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循环系统
内容包括内科护理学循环系统常见疾病概述、诊断、治疗及护理措施。
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- 心律失常
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循环系统
概述
定义和功能
循环系统是细胞外液(血浆 淋巴 组织液)及其借以循环流动的管道组成的封闭系统
功能
将营养物质和氧送到各组织器官
代谢产物通过血液经肺 肾排出
输送激素
结构功能与疾病关系
循环系统由 心脏 血管 神经体液 系统组成
心脏
心脏壁
内向外：心内膜 肌层 心外膜
心包腔：心脏表面脏层心包膜(心外膜)和壁层心包膜形成的腔
传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束 左右束支和浦肯野纤维等部分
心脏血液供应
心脏本身的血主要来自于冠状动脉，最后形成冠状动脉窦进入右心房
血管
动脉“阻力血管”
静脉“容量血管”
毛细血管“功能血管”
调节血液循环的神经-体液系统
交感神经
兴奋肾上腺素能β受体，使心率加快，心脏收缩 兴奋肾上腺素能α受体，使血管收缩，血管阻力增加，血压身高
副交感神经
兴奋乙酰胆碱(兴奋肌肉)，使心率减慢，心脏收缩力减弱，周围血管扩张，血管阻力下降，血压下降
调节循环系统的体液
肾素-血管紧张素系统RAS.调节钠钾平衡，血容量和血压的重要环节
儿茶酚胺，钠，钙：正性肌力 收缩心肌
乙酰胆碱 钾 镁：负性心率，降低心肌收缩力
常见症状体征的护理
心源性呼吸困难
原因
左心功能不全
表现
劳力性呼吸困难(最早出现)，心回血量增多，左房压力升高，加重肺淤血
夜间阵发性呼吸困难(典型表现)，迷走神经张力增加，夜间突然憋气胸闷惊醒，被迫运气，重者有哮鸣音，称之为心源性哮喘
端坐呼吸：端坐时呼吸困难好转
急性肺水肿：左心衰最严重的表现
肺水肿护理
对症护理
吸氧：6－8L/min高流量吸氧
肺水肿加入20%～30%乙醇
用药护理
强心 利尿 扩血管(硝普钠) 解痉平喘药物 镇静剂(吗啡：减少烦躁不安带来的心脏负荷过重，注意呼吸抑制，运动过缓)不用地高辛(吸收慢，达到血氧饱和度时间长)
静脉输液控制20～30滴/分，24小时内控制在1500ml内，防止急性肺水肿发生
安全与舒适管理
发生急性肺水肿时，给予坐位，双腿下垂，减少回心血量
饮食护理
高热量 高蛋白 高维生素
限钠 水，钠＜3g 水＜1500ml
心悸
自觉心慌不安，心跳剧烈，一般无危险性，少数严重心律失常所致者可发生猝死
心源性水肿
定义
指充血性心力衰竭时体循环静脉瘀血所致体液在组织间隙的过量积聚
病因
右心衰竭
表现
尿量减少，体重增加
水肿：低垂性 对称性 凹陷性
护理
诊断
体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血有关
有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位血液循环减慢有关
措施
对症护理
休息有助于增加肾血流量
水肿皮肤护理
用药护理
用利尿剂时，观察尿量，体重，水肿变化
饮食营养
限钠盐
晕厥
定义
心源性晕厥是由于心排血量骤减，中断或严重低血压，引起脑供血不足，出现短暂意识丧失
发作较突然
阿斯综合征
病情严重危险的征兆
心脏供血暂停 ＞3秒近乎晕厥 ＞5秒晕厥 ＞10s-抽搐
胸痛
心绞痛：阵发压榨样痛
急性心肌梗死：硝酸甘油不能缓解
急性主动脉夹层：撕裂样剧痛或灼烧痛
急性心包炎：刺痛
心力衰竭
定义
心里衰力是各种心脏器质性或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环瘀血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征
慢性心力衰竭
病因
原发性心肌损害
冠心病最常见
心室负荷过重
前负荷(容量负荷)：心脏瓣膜关闭不全 贫血 甲亢
后负荷(压力负荷)：高血压 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 主动脉狭窄
诱因
感染：呼吸道感染常见，其次为感染性心内膜炎
心律失常
水，电解质紊乱
体力过劳 情绪激动
其他：妊娠 分娩 出血 贫血 肺栓塞
临床表现
左心衰竭 (肺瘀血及心排血量降低)
症状
呼吸困难(特征性症状)：劳力性呼吸困难(最早)，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿
咳嗽，咳痰，咯血：白色浆液性泡沫状痰
乏力 疲倦 头晕 心慌，是心排血量不足，器官.组织灌注不足及代偿性心率加快所致。
少尿及肾功损害
体征
心脏扩大，心尖部舒张早期奔马律(交替脉)，第二心音亢进(心率增快)，肺部啰音(主要)
右心衰竭 (体静脉瘀血)
症状
消化道症状(最常见)：恶心呕吐，消化道淤血
呼吸困难：劳力性呼吸困难
体征
水肿：低垂性，对称性，凹陷性
颈静脉征：肝颈静脉反流征阳性(特征性)
肝脏肿大伴压痛
右心室扩大
全心衰竭
右心衰竭多继发左心衰而形成全心衰竭，呼吸困难等肺淤血症状减轻
心功能分级
心力衰竭分级NYHA
一级：活动不受限 二级：活动轻度受限 三级：活动明显受限 四级：不能从事任何体力活动(休息时都心衰)
根据临床客观检查
A级：无任何心脏，血管疾病 B级：轻度 C级：中 D级：重
B级等于一级
急性心力衰竭
定义
以急性肺水肿和心源性休克为主
病因
心肌梗死
检查
影像学检查
X线检查
超身心动图
心脏扩大
左室射血分数LVEF≤40为收缩期心力衰竭的诊断标准
血液动力学测定
诊断要点
心源性哮喘： 年龄较大，肺水肿粉红色泡沫痰，湿罗音，左心大，肺淤血
支气管哮喘： 儿童 青少年，白/黄痰，双肺弥漫性哮鸣音，支气管扩张剂 激素
难以鉴别时静脉注射氨茶碱，缓解为支气管哮喘，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险
治疗
药物治疗
利尿剂(治疗心力衰竭最常用的药)：氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯(保k类)
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
血管紧张素转化酶抑制剂ACEI：：卡托普利 贝那普利 培哚普利
血管紧张素受体拮抗剂ARBs：氯沙坦 (当心力衰竭患者不能耐受因ACEI所致干咳时可改用ARBs)
醛固酮(保钠水排钾)受体拮抗剂：螺内酯(保钾)
β受体拮抗剂：美托洛尔 卡维地洛
正性肌力药：洋地黄(急性心肌梗死禁用)，地高辛
护理
护理诊断：潜在并发症 洋地黄中毒
吸氧：降低肺泡表面张力
心律失常
概述
当心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动的次序任一环节发生异常时，都称为心律失常。
判断心律失常最有效的方法：心电图
肢导联：右上→右下：红黄绿黑
频率：300/QRS尖相隔数
分类
冲动形成异常
窦性心律失常
过速，过缓，心律不齐，停搏动
异位心律
主动性
期前收缩，阵发性心动过速，扑动和颤动
被动性
逸搏，逸搏心律
冲动传导异常
冲动形成异常因素
自律性异常：窦房结的自律性改变；异位起搏点自律性增强
触发活动：与洋地黄中毒，低血钾，高钙，儿茶酚胺浓度增高
快速性心律失常的发生机制是：折返
条件
折返通路
传导阻滞AVB
异位通道(捷径)预激综合征
一.窦性心律失常
窦性心动过速＞100次/分
病因
生理性:饮茶 饮酒 咖啡 吸烟 情绪激动 运动
病理性:低血压 贫血 发热 甲亢 缺氧 心力衰竭
其他：肾上腺素 阿托品
用药
β受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安)
窦性心动过缓＜60次/分
病因
生理性：健康年轻人，运动员，睡眠状态
病理性：甲减，急性下壁心肌梗死，窦房结病变，颅内疾患，严重缺氧，低温，阻塞性黄疸
多作用，拟胆碱药，β受体拮抗剂，普罗帕酮，洋地黄，钙通道阻滞剂CCB等
临床表现
一般无不适，心动过缓时出现头晕，胸闷，晕厥
用药
阿托品，麻黄碱，异丙肾上腺素
窦性停搏
病因
偶见余迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者
临床表现
头晕 晕厥 抽搐，黑蒙，甚至阿斯综合症
病态窦房结综合征
定义
缓慢的窦性节律或此基础上快速室上性节律的发作 过速—过缓综合征
治疗
起搏器治疗(先治慢)
期前收缩
房性期前收缩(房性早博)
病因
生理性：情绪激动，焦虑，过度疲劳，感染，饮酒饮浓茶 咖啡 吸烟
病理性：心脏病，电解质紊乱
心电图
p'波：提前出现，形态与窦性p波不同
不完全代偿间歇：房性早搏前后两个正常p波的间距小于正常pp间距的两倍
治疗
无症状可以不用处理，戒烟酒
症状明显：β受体拮抗剂，普罗帕酮(降低心脏兴奋性，延长动作电位)
室性期前收缩(室性早搏)(最常见)
心电图
P波消失，提前出现宽大畸形的qrs波，时长＞0.12s
完全性代偿间歇
二联律：窦性搏动与室性早搏交替出现 三联律：两个正常心搏后跟随一个室性早搏
R-on-T现象(室颤先兆之一)：R波落在前一个心搏的T波上
心动过速
房性心动过速
自律性房性心动过速
病因
慢性阻塞性肺疾病COPD，急性心肌梗死，心肌病洋地黄中毒等
心电图
150-200次/分
“温醒”现象：节律不规则后规则
治疗
样黄中毒造成者
停用洋地黄
补充钾盐(流失的)和镁盐(拮抗钙离子扩张血管)
必要时采用苯妥英钠，β受体拮抗剂，洋地黄抗体
非洋地黄中毒造成者
用地黄减慢心率
β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂
射频消融治疗
折返性房性心动过速(不常见)
紊乱性房性心动过速
心电图
100-130次/分
P波形态各异，至少有三种以上形态，PR间期长短不等
长有P波下传导阻滞，大部分p波可传至心室，过早而受阻，心事绿不规则，最终可发展为心房颤动
治疗
应针对基础疾病。 维拉帕米(CCB类) 胺碘酮(k离子内流速度减慢，减慢传单速度)
肺部疾病患者：供氧，控制感染，停用氨茶碱，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄碱
室性心动过速(室速)
病因
心肌梗死
临床表现
有冠心病者可发生心绞痛
心电图
100～250次/分
3个或3个以上的室性早搏
QRS波宽大畸形，ST-T波方向与QRS波主波方向相反
失去特征性现象：心室夺获 ：心室夺获一个p波
室性融合波：介于正常和室早之间的波
治疗
引起低血压，心绞痛，充血性心力衰竭，脑供血等减少血液流动血紊乱的表现，应尽快电复律，同步除颤仪
利多卡因
阵发性室上性心动过速(室上速)
概念
由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成
折返机制引起
无器质性心脏病，心率快而规整
突发突止
心电图
QRS波群形态正常
逆行P波在QRS波前中后
治疗
三磷腺苷急性发作首选
首选：刺激迷走神经(按压劲动脉窦)，药物—维拉帕米 无效——同步电除颤
根治—射频消融术
扑动和颤动
心房扑动
心电图
250～300次/分
F波：规律的锯齿状扑动波
房室传导比例固定，心室率应规则；不固定，不规则
治疗
同步直流电复律
心房颤动
病因
心血管类：风湿性心脏病，冠心病，高血压，心脏病，心肌病，心力衰竭，甲亢，慢性肺部疾病
孤立性心房颤动(无基础心脏病的房颤)
风湿病二尖瓣狭窄
临床表现
短绌脉(脉率＜心率)
心室率快慢不一，心律绝对不齐
心电图
350～600次/分
f波：p波消失代之以大小，振幅，形态均变化不定的f波
RR间距(心室率)绝对不规则
治疗
持续性房颤：复律治疗
慢性房颤：首选药物地高辛，洋地黄
预防栓塞：口服华法林，房颤时间超过48小时，复律前应抗凝治疗：肝素
心室扑动和心室颤动
室扑
150～300次/分
正弦波图形
颤动
200～500次/分
不规则颤动波
表现
意识丧失 抽搐 晕厥，随之呼吸停止，瞳孔散大，甚至死亡
治疗
肾上腺素 阿托品 电除颤
室颤：非同步直流电复律
房室交界区性心律失常(多有逆行p波)
房室交界性期前收缩(交界性早搏)
定义
是房室交界区提前发放一次冲动，冲动可下传至心室和逆传至心房分别产生提前的室上性qrs波群和逆行p波。
特点
逆行P波，可出现在qrs波群之前，之中，或之后
QRS波群形态正常
房室交界区性逸搏和逸搏心律
阵发性室上性心动过速
预激综合症
定义
预激是指心房冲动旁道 提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动经旁道提前激动心房的一部分或整个心房
心电图
QRS波起始部粗钝，称δ波，或称预激波
PR间期＜0.12秒
QRS波增宽＞0.12秒
继发性ST-T波改变与QRS波群方向相反
治疗
心房扑动或颤动时伴有晕厥或低血压：立即电复律
治疗药物：普罗帕酮，禁用维拉帕米 洋地黄
根治：经导管消融旁路
五.房室传导阻滞
临床表现
1度：可无症状
2度：心悸 乏力 头晕 胸闷，甚至阿斯综合症
3度：抽搐，黑蒙阿斯综合症发作
心电图
一度：PR间期＞0.20秒，合PR间期相等，无qrs波脱落
二度一型(最常见)：PR间期逐渐延长，至QRS波脱落
二度二型：PR间期恒定，p波数目多余QRS波
三度：P波与QRS波无关，各有其固定规律
房率＞室率
大炮音(房室碰撞)
治疗
1度不用治疗 2度2型、3度：阿托品，起搏器治疗
护理
诊断
活动无耐力 与心输出量减少，严重心律失常有关 焦虑 与严重心律失常治患者心跳不规则有关 潜在并发症 猝死等
措施
安全与舒适：高枕位，半卧位，尽量避免左侧卧位
疾病监测：监测生命指征，必要时24小时心电监护
心电监护：避开病人胸骨右缘和心前区，以免影响做除颤
对症护理：猝死时立即抢救：电复律，心脏按压等
用药护理
1.抗心律失常药物滴速要慢 2.用胺碘酮选大血管 3.严格按医嘱 4.注意心率 心律
普萘洛尔不良反应：
糖尿病病人可引起低血糖 乏力
低血压，心动过缓，心力衰竭等，可加重哮喘和慢性阻塞性肺疾病。
饮食护理：低盐
心理护理：稳定情绪，必要时镇静
β肾上腺素受体拮抗药：普萘洛尔 美托洛尔 比索洛尔 延长动作电位时程药：胺碘酮 钙通道阻滞剂：维拉帕米——室上性心律失常 钠通道阻滞剂：b类：利多卡因 苯妥英钠，c类普罗帕酮
高血压
定义
原发性高血压是以血压增高为主要临床表现的综合症 收缩压≥140舒张压≥90
病因及发病机制
病因
病因遗传40%
子主题
环境60%
饮食
低钙，低钾，高蛋白，高脂比值高
精神应激
超重或肥胖
体重指数18.5～24.9 ≥25超重，25～29.9肥胖前期，≥30肥胖
发病机制
交感神经系统活性亢进
肾性水钠潴留
肾素-血管紧张-素醛固酮系统激活
细胞膜离子转运异常
胰岛素抵抗
临床表现
症状
头晕头痛，颈项板紧，心悸血压升高，重时疲劳视力模糊鼻出血 受累器官心 脑 肾(最容易并发)
体征
病程较长，心脏扩大
第二心音亢进
周围血管搏动
血管杂音，心脏杂音
高血压急症 超过180/120mmHg
包括
高血压急症包括高血压脑病，脑血管病(颅内出血，脑梗死)急性左心衰竭，心绞痛急性主动脉夹层
表现
重头痛，呕吐，神志改变重者意识 恶性高血压：舒张压持续＞130，视力模糊 眼底出血
并发症
脑血管病(最常见)
脑缺血，脑血栓，脑梗死，脑出血(最主要的死亡原因)
心力衰竭
心功能代偿，后期出现左心衰竭，并发冠心病
慢性肾衰竭
肾小动脉硬化，后期尿量减少，肾功能衰竭
主动脉夹层
内膜局部撕裂
诊断要点
诊断
测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压
非同日测量三次血压均高
缩缩压与舒张压分别属于不同级别时以较高的级别为准
严重程度分级
其他心血管危险因素：男＞55，女＞65，吸烟高血脂症，糖尿病，早发心血管疾病，家族史，靶器官受损害
治疗
降压药物治疗
主张控制：＜140/90mmHg， 糖尿病或慢性肾病：＜130/80mmHg 老年人：150/90
非药物治疗
减轻体重
补充钙，钾盐
减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量
药物治疗
利尿剂
适用
轻，中度高血压 老人肥胖者
作用
排钠，减少细胞外容量
不良反应
低血钾，低脂，低血糖，血尿酸代谢
禁用
肾功能不全者
β受体拮抗剂
适用
心率较快的中，青年患者
作用
抑制中枢和周围的肾素-血管紧张素-醛固酮系统降低心排血量
不良反应
禁用
精力衰竭，支气管哮喘，病态窦房结综合征，2度及2度以上房室传导阻滞患者
药物
普萘洛尔10～20mg，一次/天 阿替诺尔50～100mg，一次/天
钙通道阻滞剂CCB(广用药)
禁忌症
心力衰竭
药物
硝苯地平，络活喜
血管紧张素转化酶抑制剂ACEI
作用
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用
适用
心力衰竭，心肌梗死后，糖耐量减退，糖尿病肾病的高血压患者
禁忌
高血钾，妊娠期
药物
卡托普利，依那普利
血管紧张素二受体拮抗剂ARB
适应症和禁忌症和ACEI相同，并且都是扩血管药物，但不引起刺激性咳嗽
药物
氯沙坦
治疗方案
小剂量开始
长期制剂
个体化治疗
联合治疗
长期用药
高血压急症的治疗
静脉滴注硝普钠(现配现用，避光)(同时扩张小动脉和小静脉)
护理
护理诊断
头痛 与血压增高有关
有受伤的危险 与血压增高致头晕有关
知识缺乏 缺乏高血压病的疾病知识
活动无耐力 与长期高血压致心功能减退有关
现在并发症 高血压急症，脑血管意外，心功能衰竭，肾衰竭
护理措施
安全与舒适管理
避免受伤头晕时卧床休息
用物方便取用
活动场所光线充足
避免情绪激动
环境安静
病床加床档
病情监测
常规监测：定时实测降血压(因为用血管扩张剂)，做好记录 并发症监测：观察患者有无头晕眼花恶心呕吐，高血压并发症的表现
用药护理
利尿剂：低血钾症乏力，尿量增多，痛风患者禁用
受体拮抗剂：心动过缓，乏力，四肢发冷
钙通道阻滞剂：心率增快，面部潮红头痛
ACEI：刺激性干咳，血管性水肿，停药后消失
饮食护理
限钠，不超过6g为宜
补充钙和钾优质蛋白，排钾利尿时补钾(口服)
吃粗纤维饮食
减少脂肪摄入
戒烟，限制饮酒
高血压急症的护理
给降压药，坚持服药，避免不规律服药或长期停药 绝对卧床，抬高床头，避免脑水肿。 脑水肿：甘露醇静脉滴注(快滴) 吸氧，建立静脉通道，心电监护； 心理护理
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病CAHD：简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死引起一组心脏疾病。
概况
动脉粥样硬化中最常见的是：冠状动脉粥样硬化心脏病
多发生在40岁以后
男性多于女性，脑力劳动者居多
病因
年龄、性别
血脂异常：高血脂(最危险因素) (高血脂=胆固醇+甘油三酯+类脂升高)：低密度脂蛋白升高(坏胆固醇)以及高密度脂蛋白减低被认为是危险因素。
高血压：正常血压的3～4倍 (高脂血症：在真皮内—黄色瘤；血管内—冠心病 缺血性卒中；高甘油三酯—急性胰腺炎)
吸烟：2～6倍 (1.氧化碳浓度升高-内皮细胞破坏；2.LDL氧化-泡沫细胞形成；3.致癌物质)
糖尿病和糖耐量异常： (1.内皮细胞通透性增加-损伤，2扩血管物质降低；3.脂质沉积于受损的内皮处)
病理变化
脂纹期——最早起病变
纤维斑块期(泡沫细胞)——由脂质其发展
粥样斑块期——纤维斑块深层细胞坏死
继发病变——纤维粥样斑块的继发改变(斑块破裂 出血 血栓 钙化 动脉瘤)
导致疾病
心绞痛(最常见) 急性心肌梗死(最严重) 外周动脉粥样硬化疾病 缺血性脑卒中 (症状：口眼歪斜 ；语言障碍；胳膊抬举困难，拿不稳东西 动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因)
护理
饮食：蛋白质：15～20%，脂质25～30%，碳水化合物：60%，维生素 微量元素
合理膳食：少脂 少盐 少食：少食多餐 控制总热量 适量运动，戒烟戒酒 定期检测血脂：＜40岁 2-5年一次，＞40岁 一年一次，心血管病高危人群：6个月一次
西药：抗粥样硬化药物：降脂类(贝特类)，扩血管，抗血小板(阿司匹林)，抗血凝 调脂药物：他汀类降脂药(治疗缺血性脑卒中 心绞痛 心肌梗死 外周动脉粥样硬化)(活动性肝病，孕妇儿童禁用) 硫酸软骨A
中药疗法(活血化瘀)：三七 丹参 西红花 桃仁 水蛭 (祛痰降脂)：昆布 (正补虚法)：当归 党参
一、稳定心绞痛
定义
稳定型心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加出现冠状动脉供血不足，引起心肌急剧，暂时缺血缺氧的临床综合症。
临床表现
症状
诱因：劳累，情绪激动，饱餐，受寒，急性循环衰竭
部位：胸骨体上段或中段 心前区，放射左肩、左臂内侧达无名指和小指
性质：发作性胸痛，常为压迫、发闷、不锐痛，被迫停止正在进行的活动
持续时间：3-5分钟
缓解方式：舌下含服硝酸甘油
病机
血液供求之间矛盾
心肌负荷增加，缺氧量增加
医学检查
心电图检查(首选)：发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法
放射性核素检查
冠状动脉造影：直接确诊价值
胸部x线检查
治疗
发作时治疗
休息：发作时立即休息，是首要护理措施
药物治疗：硝酸酯类服——硝酸甘油(舌下含服)，硝酸异山梨酯，1—2分钟起效，持续作用30分钟左右
吸氧
镇静：烦躁不安，疼痛剧烈者可用吗啡
缓解期治疗
药物治疗
1.β受体拮抗剂——降低需求 2.硝酸酯制剂:增加供血的同时降低需求 3.钙通道阻滞剂:增加供血的后降低需求 4.中医中药治疗
血小板(补充)药物治疗： 抗血小板——物阿司匹林；调整血脂药物——洛伐他丁
非药物治疗
运动锻炼 血管重建:PTCA(经皮冠状动脉内成形术)、冠状动脉内支架植入术、搭桥( CABG )
护理
护理诊断
疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 潜在并发症:焦虑与心绞痛反复频繁发作有关 知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识
措施
饮食：低热量 低盐 低脂 低胆固醇，高纤维
疼痛:胸痛 与心肌缺血、缺氧有关
休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 减少或避免诱因 (排便通畅、禁烟酒、情绪稳定)
用药护理：静脉滴注硝酸甘油(直接扩张冠状动脉) (注意事项：1.控制滴速 慢滴；2.不可擅自调节低速； 3.副作用:扩血管药物注意低血压发生，面部潮红 头部肿胀 心悸 头晕 心跳过速，用药后：平卧)
活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关
评估活动受限程度； 制定活动计划； 不良反应观察(舌下含服硝酸甘油，吸氧，休息)
健康指导
改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力
管理
外出时随身携带硝酸甘油· 硝酸甘油避光放置· 药瓶开封后6个月失效
二、心肌梗死
定义
心肌梗死是心肌的缺血性坏死发生冠状动脉血供急剧减少或中断的急性缺血导致心肌坏死。
发病机制
基本病因是冠状动脉硬化
20——30分钟可发生心肌梗死
促使粥样斑块破裂出血及血栓形成，血栓掉落完全堵塞血管
急性缺血达一小时以上
临床表现
先兆
发病前数日有乏力,胸部不适心悸、气急等前驱症状·心绞痛发作加重,硝酸甘油疗效差
症状
疼痛
心肌梗死最早，最突出的症状，安静时发生，(硝酸·心律失常甘油不缓解)
全身症状
坏死物质引起 发热、心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。疼痛发生或24-48h。
胃肠道
频繁恶心、呕吐和上腹疼痛 迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低至组织灌注不足有关。
心律失常
室性心律失常(室性期前收缩)最多见，室颤是主要死因
发生在梗死后24h内
下壁心肌梗死容易发生房室传导阻滞
低血压和休克
左心衰竭
主要为急性左心衰竭·表现为呼吸困难,重者可发生肺水肿,随后可发生右心衰表现
体征
心脏体征
心脏轻中度增大,心率增快 心尖区第一心音减弱、第四心音奔马律
血压
血压降低
其他
休克 心衰
并发症
乳头肌功能失调或断裂(最常见)
心肌梗死后综合征：心肌梗死后数周至数月内发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热，胸痛等症状,可能是机体对坏死物质的过敏反应
心室壁瘤(见于左心室)
栓塞
医学检查
心电图
心电图特征性改变;ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的 Q 波(病理性 Q 波)，T波倒置(最能提示梗死的心电图)
广泛前壁心梗：V1—5
急性下壁心肌梗死：Ⅱ Ⅲ aVF导联
放射性核素检查
1.肺灌注扫描 2.肺通气扫描 3.亲肿瘤放射性核素检查
实验室检查
血液检查
白细胞中性粒细胞增多，血沉增加，C蛋白CRP增高
血清心肌坏死标记物增高
肌红蛋白(出现最早) 肌钙蛋白(特异性和感性高,持续时间长)·cTnI cTnT最特异最敏感，“金标准” 肌酸激酶同工酶CK.－MB：起病后4时内增高，对早起诊断有重要价值
超声心电图(首先)
放射性核素检查
治疗要点
1.一般治疗
加强入院前就地处理：休息 吸氧 监测 阿司匹林
2.解除疼痛
保持安静 含服硝酸甘油 嚼服阿司匹林 给氧 就近请社区医生:止痛 输液
3.再灌注心肌
冠脉介入治疗
溶栓治疗
适应症
两个或两个以上相邻导联ST段抬高
ST段显著抬高的心肌梗死
ST段抬高的心肌梗死时间12小时内，最好在起病3—6h用
禁忌症
既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; 颅内肿瘤; 近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外) 可疑主动脉夹层; 高血压史 妊娠 大手术
溶栓药物
非特异性：尿激酶 链激酶
特异性：重组组织型纤溶酶原激活剂
动脉旁路移植术
4.消除心律失常
室搏：利多卡因
室颤：非同步电流电除颤
缓慢行心律失常：阿托品
5.控制休克
6.治疗心力衰竭
治疗急性左心衰，24内的心肌梗死避免用洋地黄(1.加强心肌收缩可能使心脏破裂2.洋地黄容易引发心律失常)
右室心梗慎用利尿剂(右室心梗容易发生低血压)
7.其他治疗
抗凝疗法，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素2受体拮抗剂ARB， 抗凝疗法，极化液疗法
护理
诊断
自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关; 活动无耐力 与心肌氧的供需失调卧床时间长,虚弱 潜在并发症 心力衰竭 猝死 有便秘的危险 与进食少有关
措施
安全与舒适
休息 给氧 维持静脉通道，12小时内应绝对卧床休息
饮食护理
起病后4-12小时流质饮食,· 过渡为低脂、低脂清淡，流质饮食 少量多餐，少吃高热量饮食(容易引起肥胖，高血脂，高血糖)
病情检测：
预防室颤
溶栓即刻到溶栓后2小时,专人床旁心由紧护; 连续5个室早、多源性、RonT现象为室颤的先兆,用利多卡因
心衰
有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、低血压、肺部有无湿罗音
疼痛护理
给予哌替啶或吗啡止痛 再尝试硝酸甘油或硝酸异山梨酯静滴· 烦躁不安者可肌注地西泮 评估患者疼痛的变化情况· 监测药物副作用:有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快·2~5L/min给氧
康复训练
制定合理活动计划
康复训练指征：安静时p＜100次/分
运动以不增加任何不适为宜：增加10—20次/分的心率为正常，增加10次可进入下一阶训练
溶栓的护理
根据冠状动脉造影看是否融通
便秘的护理
顺时针方向按摩
七、循环系统疾病
心脏瓣膜病
概述
最常见的瓣膜病:风湿性心脏瓣膜病 其次:动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、霸液样变性(日渐增加)
受累次序:二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣 风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害
确诊：超声心动图检查
一、二尖瓣狭窄
巧计：侠“舒”(舒张期)侠女(女性多)，生了侠哥(G)，侠哥喜欢吃梨
正常二尖瓣面积：4—6c㎡，重度狭窄＜1c㎡
病因
最常见病因
风湿热
2/3为女性风湿热2年及以上发生 或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史
其他病因
先天,钙化 退行性变, SLE, RA3,基本病理:瓣膜粘连及挛缩
临床表现
症状
代偿期
无症状或轻微症状
失代偿期
呼吸困难：主要由肺淤血最常见最早症状
咳嗽
胸痛
咯血：肺静脉和支气管静脉间侧支循环破裂破裂
心脏衰竭期
左心衰累积到右心衰
体征
望：二尖瓣面容，心前区隆起。颈动脉搏动明显，提示严重肺动脉高压
触：心尖区舒张期震颤
扣：正常
听：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，Granham—Steell杂音。瓣膜尚有一定弹性的标志：二尖瓣开放拍击音
心房颤动，右心衰竭体征
并发症
右心衰竭(最常见)，急性肺水肿(最易引起死亡)，栓塞(脑血栓)肺部感染，亚急性感染性心内膜炎，肺部感染，心房颤动
检查
X线胸片
左心房大(梨形心)，肺淤血征象
ECG
二尖瓣型P波(双峰)
心房颤动最常见(短绌脉)
心脏超声：确诊手段
M型超声示：“城墙样”改变
治疗要点
预防风湿热复发和(感染性心内膜炎)对症治疗
芐星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗
介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术
二尖瓣分离术，人工瓣膜置换术
护理：急性肺水肿避免使用扩张小动脉，减轻心脏后负荷的血管扩张剂
二、二尖瓣关闭不全
概况
病因
多由急慢性风温性心内膜炎引起,瓣环退行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起
病变
二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张负荷增加
结局
主要左心房，左心室受累，最终累及右心
常与二尖瓣狭窄同时存在
症状
早期无症状(无症状期很长)
失代偿
心排血量减少，疲乏最突出
肺淤血，呼吸困难出现较晚
并发症：同二尖瓣狭窄
体征
望：心尖搏动像左下移位，搏动强
触：收缩期震颤
扣：心浊音界向左下扩大
听：心尖部第一心音减弱 全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下，左肩甲下传单
诊断要点
心尖部典型收缩期杂音
左房左室增大，肺淤血征(胸片或心电图显示)
超声心动图
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎：芐星青霉素
并发症治疗
外科治疗：瓣膜修补术，人工瓣膜置换术
三、主动脉狭窄
概况
病因
风湿热，退行性改变，先天畸形等
病变
主动脉瓣狭窄异常(瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化，钙化等引起)和开放受限，左室到主动脉内的血流受阻
结局
左心室受累，冠脉灌注减去，脑供血不足
风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变
症状(三联症)
呼吸困难 头晕、晕厥 心绞痛
体征
望：心尖搏动有力
触：抬举样心尖搏动，收缩期震颤
扣：心浊音界正常或稍向左下增大
听：主动脉瓣第一听诊区喷射状全收缩期杂音，向颈部传导
诊断要点
主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音伴震颤
超声心电图
内科治疗
预防风湿热复发，并发症治疗
介入和外科治疗
经皮球囊主动脉瓣成形术，人工瓣膜置换术
四、主动脉瓣关闭不全
概况
病因：风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎、主动脉实层、人工瓣膜破裂等
病变：主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限或主动脉根部扩张→瓣环扩大→瓣叶不能对合,舒张期血液反流入左室
结局：左心室受累,急性者左房压升高,肺淤血; 慢性代偿,心博量增加,左心衰竭
风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭容和二尖瓣损害
症状
心悸 头部动脉搏动感(脉压差增大)
劳力性呼吸困难等左心衰竭表现
头晕
体征
望：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动
触：抬举性心间搏动
扣：心浊音界向左增大
听：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音、Austin-Flint杂音
脉压差增大(主动脉血因为关闭不全流入心室，血量↓舒张压↓，心室血量↑，摄入主动脉血↑，收缩压↑)可引起：周围血管征，水冲脉
诊断要点
主动脉第二听诊区典型舒张期杂音
周围血管征
超声心动图
治疗要点
内科治疗：参照“主动脉瓣狭窄”
外科治疗：人工瓣膜置换术
护理
诊断
1.体温过高 与风湿活动或合并感染有关 2.家庭应对无效 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关 3.潜在并发症 感染性心内膜炎 4.活动无耐力 与风湿感染有关
措施
安全与舒适
左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，防止栓塞物脱落坠入其他部位
病情观察
体温、风湿活动性 心力衰竭的观察:监测生命体征,有无呼吸困难、乏力、食减退、少尿等,检查有无肺部湿哕音、肝大、下肢水肿等体
饮食护理
饮食护理:高热量、高蛋白、高维生素易化
对症护理
高热的护理
用药护理
苄星青霉素
健康指导
疾病和治疗知识宣教
预防感染
避免诱因
预后
病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率
心包疾病
渗出性心包炎
症状
呼吸困难是心包积液时最突出的症状
奇脉
浮动主题
抗粥样硬化的药物阿司匹材 (1)特异质、有过敏史或哮喘病者禁用。 (2)妊娠期妇女尽量禁止使用。 (3) 10岁以下儿童患流感或水痘者忌用本品,因偶可诱发瑞氏综合征(症状为肝损害、肝性脑昏迷等) ,严重者可致死亡。 (4)有出血性溃疡病或其他活动性出血者禁用。 (5)血友病或血小板减少症者禁用。
靶器官损害： 左心室肥厚 尿蛋白尿血肌酐轻度升高 动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄
正常高值 120～139，80～89 一级高血压 140～159，90～99 二级高血压 160~179，100~109 三级高血压 ≥180，≤90
中心主题