致命的推攘

致命的推攘的思维导图，有阿托品、胆碱酯酶老化、有机磷中毒反跳、有机磷农药中毒，希望这份脑图会对你有所帮助。

致命的推攘

• 阿托品
  • 腺体
    • 唾液腺、汗腺分泌↓
      • 口干舌燥，体表发汗(农药中毒解除看此表现)
    • 呼吸机腺体分泌↓
  • 眼
    • 阻断瞳孔括约肌，使瞳孔开大肌占优势
      • 扩瞳
    • 使睫状肌松弛，悬韧带拉紧
      • 调节麻痹(看远物清楚)
    • 由于瞳孔开大，虹膜退向四周边缘，使前房角间隙变窄，阻碍房水流入静脉窦
      • 眼压升高
  • 平滑肌
    • 抑制胃痉挛，减缓胃疼痛
    • 降低尿道和膀胱逼尿肌的张力
  • 心血管系统
    • 心脏
      • 小剂量，减缓心率
      • 大剂量，心率增加
    • 血管
      • 治疗量，对于血管血压无作用
      • 与血管床缺乏胆碱能神经支配有关
      • 拮抗由胆碱酯酶类药物所引起的外周血管扩张和血压下降
  • 中枢神经系统
    • 较大剂量(1-2mg)
      • 兴奋大脑和延髓，迷走神经轻度兴奋
    • 5mg时，中枢神经系统兴奋加强
      • 焦虑不安，神经亢奋
    • 中毒剂量(10mg)
      • 由兴奋转抑制，昏迷，呼吸麻痹
• 胆碱酯酶老化
  • 概念及危害
    • 胆碱酯酶老化是磷酰化的乙酰胆碱酯酶脱去一个烷基(脱烷基反应)，中毒酶老化后不能再发生脱磷酰基反应或重活化反应，其水解乙酰胆碱的活性不能再恢复。
    • 老化后的胆碱酯酶除失活外，还因其属于大分子物质，短时间内不能代谢及排出体外，导致胆碱酯酶体内蓄积并作用于人体，影响新胆碱酯酶生成。该情况一旦发生，救治成功率明显降低。
  • 急救
    • ache再烷基化：对抗衰老的一个直接策略是通过重新烷基化磷酸酯基团上的氧化物阴离子。通过重新烷基化，磷酸酯基团上的负电荷将在重新烷基化后被中和，而抑制的酶可以通过胆碱酯酶复活药再次激活。
    • ache表达上调：新合成并活跃的 AChE 可以取代受损的AChE，从而恢复受害者的总 AChE 活性。与此同时，衰老的 AChE 将不会复活。
    • 外源性ache：全血是人类乙酰胆碱酯酶研究的常见来源。除AChE外，血液中还含有丁酰胆碱酯酶，它可以作为OP的生物清除剂。这种治疗方法的局限性包括①全血储存的困难；②血型不兼容（尤其是 Rh 阴性血型）；③血液传播疾病的风险。
• 有机磷中毒反跳
  • 发生机制
    • 残毒继续吸收 ①重症有机磷中毒多为口服中毒。毒物极易残留于胃粘膜皱襞，且在洗胃过程中，部分毒物可被洗胃液驱人肠道。②有机磷农药吸收后，可再由胃粘膜细胞分泌进入胃腔而成为残毒继续吸收。在体内大部分胆碱酯酶处于磷酰化状态下．即使较少量有机磷的再吸收，亦可导致胆碱急剧积聚．出现明显的中毒症状。
    • 毒物经肝脏氧化增毒 有研究认为有机磷在肝内氧化成毒性增高300～600倍的产物，随胆汁排出，储存在胆囊。当进食或神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物随胆汁排入小肠，吸收入血，引起反跳的症状比原来更强、更猛。
    • 迟发性神经毒性作用 体内有一类不同于轻酸酯酶(包括真性胆碱酯酶)的酯酶，这种酶所催化的代谢产物是神经细胞必需的营养物质。当这种酶被某些有机磷农药亲和而酶活性受抑制时，神经细胞所需要的营养物质缺乏，远离神经原细胞的部位首先缺乏营养，逐渐出现轴突由终板到神经元的死亡，表现为急性中毒后(8—2l天)出现昏迷、麻痹、四肢无力、感觉异常等。
  • 临床表现
    • 面色由潮红转向发绀
    • 全身皮肤多汗、流涎
    • 肌束震颤，四肢抽搐、口唇震颤
    • 瞳孔改变：散大突然缩小，对光反射变为迟钝，消失
    • 两肺湿罗音，反跳性呼吸加快，呼吸困难或不规则，呼吸衰竭猝死
    • 清醒后昏迷，心悸气促
  • 治疗原则
    • 按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量。
    • 排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等。注重通便以利排除肠道毒物。
    • 做好胆汁引流工作
    • 合理控制患者食物和水的摄入：根据反跳发生的时间和诱因等因素的不同，在患者清醒之后的24h之内，必须对患者的摄入进行控制
    • 对症治疗：呼吸障碍时，可给纳洛酮。脑水肿可给予适当脱水剂。为预防农药中甲苯中毒可用肝太乐
  • 治疗方法
    • 血液灌流HP联合血液透析HD治疗有机磷农药中毒反跳
      • HP借助体外循环,清除血液中分子质量大,脂溶性和血浆蛋白结合率较高的毒物疗效明显,可迅速清除血液中的有机磷 。
      • 而HD血液透析 ①可有效清除AOPP患者体内多余液体 ②能有效的清除循环中的炎性介质 ③可维持患者循环稳定
• 有机磷农药中毒
  • 1.发病机制
    • 有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官,其中以肝内浓度最高，最后在肝内进行生物转化和代谢。
    • 有机磷进入人体后，迅速与胆碱酯酶结合形成稳定的磷酰化胆碱酯酶,不易水解,失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量蓄积于胆碱能神经
    • 出现一系列毒蕈碱样(M样)、烟碱样( N样)和中枢神经系统症状。
  • 2.临床表现
    • 急性中毒
      • (1)M样(毒蕈碱样)症状
        • 主要是副交感神经过度兴奋的症状，与阿托品的药理作用相反，见下表。
      • (2)N样(烟碱样)症状
        • 交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。
      • 中枢神经系统症状如头痛、头晕、烦躁不安、谵妄抽搐、昏迷。
    • 中间型综合征
      • 中间型综合征( intermediate syndrome)多发生在重度0PI(甲胺磷.敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24 ~96小时及ChE复能药用量不足病人 1-4天
      • 经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力及第III动眼神经、VII面神经、IX舌咽神经、X迷走神经对脑神经支配的肌肉无力,出现上脸下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹,引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。
      • 全血或红细胞ChE活性在30%以下。高频重复刺激周围神经的肌电图检查,肌诱发电位波幅进行性递减。
      • 其发生与ChE长期受抑制,影响神经肌肉接头处突触后功能有关。
    • 迟发性多发神经病
      • 急性重度和中度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒病人症状消失后2~3周出现迟发性多发神经病( delayed polyneuropathy)
      • 表现为感觉、运动型多发性神经病变,主要累及肢体末端,发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起,可能是由于OPI抑制神经靶酯酶( neuropathy target esterase , NTE) ,使其老化所致。
      • 全血或红细胞ChE活性正常,神经-肌电图检查提示神经源性损害。
  • 3.检查
    • 实验室检查
      • (1)血胆碱酯酶活力测定正常人 100%，轻度中毒70%--50% ,中度中毒50% ~ 30% ,重度中毒<30%。
      • (2)尿中有机磷杀虫药代谢物测定在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中检测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。
    • （1）诊断
      • 根据有机磷杀虫药接触史、临床症状(呼出气多有大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动、意识障碍等),一般即可作出诊断。如监测全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。
    • (2)鉴别诊断
      • 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等相鉴别。
    • (3)急性中毒诊断分级
      • 1.轻度中毒仅有M样症状,ChE活力70%~50%。
      • 2.中度中毒M样症状加重,出现N样症状,ChE活力50%~30%。
      • 3.重度中毒具有M、N样症状,并伴有肺水肿、抽搐、昏迷,呼吸肌麻痹和脑水肿,ChE活力30%以下。
  • 4.治疗
    • (1)迅速清除毒物立即将病人撤离中毒现场，彻底清除未被机体吸收入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者,用清水、2%碳酸氢钠溶液洗胃(敌百虫禁用),或用1/5000高锰酸钾溶液洗胃(对硫磷禁用)。
    • (2)紧急复苏有机磷中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，要紧急采取复苏措施。
    • (3)解毒药的使用原则早期、足量、联合、重复应用。
    • (4)解毒药的种类包括胆碱酯酶复能药和胆碱受体阻断药。
    • (5)对症治疗重度有机磷中毒常有多种并发症,如酸中毒低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。
    • (6)中间综合征的治疗立即给予人工机械通气，同时肌注氯解磷定，连用2~3天。积极对症治疗。