中心静脉置管

中心静脉置管并发症，介绍了气胸、出血或血肿、管道堵塞、管道脱出或移位、局部红肿/滲液/感染、空气栓塞、血栓、深静脉血栓的原因、临床表现、预防措施等知识。

中心静脉导管

• 气胸
  • 原因：中心静脉穿刺进针过深，可扎入肺脏造成外界气体进 入胸腔内压缩肺脏，而引起呼吸困难的表现。
    • 临床表现：（一）患者出现呼吸困难、胸闷等不适。 （二）胸腔穿刺抽出气体。
      • 预防措施：（一）操作时摆好体位，肩部最好垫薄枕，操作者解剖位置要清楚，严格按体表标志选点。 （二）由有经验者或主治以上医师进行操作，在操作过程中一旦发生病人感觉胸闷、憋气， 应立即退针密切观察病情变化，拍床边胸片。 （三）操作后在一、二天内都应警惕，做动态观察有问题及时做必要的检查和处理。
      • 处理措施：胸片证实气胸，应及时处理，可以穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。
• 出血或血肿
  • 原因：操作者技术不熟练，定位或穿刺方法不正 确，短时间内在一个穿刺点重复多次穿刺 造成血管壁破裂，周围的动脉和神经的损 伤，因而出现皮下出血、渗血 血肿，以 及假性动脉瘤和动静脉瘘的形成。
    • 临床表现：（一）穿刺点周围皮肤苍白、皮下肿胀、边界清楚。 （二）严重者、穿刺点走位皮肤青紫，肿块边界不清，肿胀加剧。 （三）患者局部疼痛、灼热、活动受限。
      • 预防措施：（一）由有经验者或主治以上医师进行操作，避免一个部位反复穿刺。 （二）中心静脉穿刺置管的病人应注意观察穿刺点有无出血、渗血、血肿。 （三）输液过程中加强巡视，防止因病人活动后脱管引起出血。 （四）穿刺前实验室检查患者凝血功能,并选择合适的穿刺部位。
      • 处理措施：（一）对发生血肿的患者，尤其误穿动脉时，应持续加压，直到血肿不再加大，注意压力 适当，对颈内静脉压力过大会压迫颈动脉导致心脏骤停，锁骨下静脉加压效果不佳。 禁止热敷。 （二）穿刺点发现渗血，局部加压按压，及时更换敷贴，密切观察出血情况。
• 管道堵塞
  • 原因：（1）输注脂肪乳等大分子溶液后未用生理盐水冲管，药液 沉积于管壁造成管腔堵塞。 （2）输液结束后未按规定用肝素封管或封管方法错误，导 致回血在管腔内形成血凝块而堵塞管腔。
    • 临床表现：（一）完全堵塞：接输液后液体不能输入，回抽无静脉回血，轻推之 有较大阻力感，导管未见脱出。 （二）部分堵塞：液体输入速度减慢，抽回血不畅，推之稍有阻力。
      • 预防措施：（一）加强置管评估和维护质量控制，规范和统一维护手法。 （二）正确应用“A～C～L”导管维护程序。(A：导管功能评估；C：冲管；L：封管) （三）随时观察导管通畅情况。 （四）防止导管折叠、打折。 （五）合理选择封管液及液体量。 （六）尽量不要在中心静脉导管抽血，间断输液及每次输液（血）前及治疗结束后，输注黏稠、高 渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后，应冲洗导管；降低堵管风险。连续输注 的药物不相容时，应在两种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管。 （七）非导管因素的堵管预防：精密输液器的应用、输液接头的选择、高浓度药物及药物配伍禁忌 时导管的维护等。
      • 处理措施：确认导管堵塞先回抽血液，如能抽出血凝块，再缓慢推注，有阻力时禁止继续推注立即拔管，如推注较通 畅可继续使用。
• 管道脱出或移位
  • 原因：脱管多因贴膜粘度降低、无意拽拉、体位改变等原 因导致。
    • 临床表现：（一）管道脱出移位。 （二）患者穿刺部位、管路连接处有液体漏出。 （三）管道移位时，外漏长度与置管时不符。
      • 预防措施：（一）加强宣教，适当镇静、制动预防。 （二）选择合适的置管部位。 （三）妥善固定中心静脉置管。 （四）更换敷料时应向心性揭开敷料。
      • 处理措施：确认管道脱出移位应立即拔管。
• 局部红肿、滲液、感染
  • 原因：（1）置管过程中未严格执行无菌技术操作， 或所用物品未能保持严格无菌。 （2）穿刺部位被汗液、尿液、粪便污染换 药不及时；所连接的输液器具更 换不及时。 （3）年老体弱、婴幼儿、放化疗患者、器 官移植、应用免疫抑制剂等身体抵抗 力低下的患者，置管后易发生感染。 （4）长期置管。
    • 临床表现：（一）穿刺部位皮肤有红、肿、硬结，严重者有脓肿形 成，面积2cm以内，个别患者会出现全身症状， 如高热。 （二）血液培养有细菌生长。
      • 预防措施：（一）严格无菌操作。 （二）保持穿刺点敷料清洁、干燥，使用3M透明贴膜每周更换，普通敷料每日更换，若敷料潮湿、污染，应及时换药。 （三）随时观察穿刺点有无渗血渗液。 （四）碘伏消毒直径均要在15cm以上(大于所选择敷料的范围)，络合碘消毒后要充分待干，盐水或者酒精充分脱碘。 （五）每隔24h更换全套输液装置。 （六）导管留置时间不宜过长，根据病情，留置时间越短越好，一般为7天至14天。 （七）导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成感染。
      • 处理措施：出现感染征象时及时拔管，并做导管尖端培养。
• 空气栓塞
  • 原因：（1）所连接的输液器内未排尽气体或输液器密闭不全；输液 过程中输液管脱落或加压输液时无人看守导致气体进入； 输液结束封管时未用肝素帽塞住针头，致使气体进入体内。 （2）当患者处于低血容量状态时，穿刺前又未取头低位，穿刺 进入静脉后一旦注射器脱落与大气相通时，随着心脏的舒 张而将空气吸入心脏。
    • 临床表现：（一）患者突感异常胸闷不适，胸骨后疼痛，眩晕，血 压下降，随即呼吸困难，严重发绀伴濒死感。 （二）听诊心前区有持续、响亮的“水泡声”样杂音， 重者因严重缺氧而立即死亡。
      • 预防措施：（一）输液前排尽输液管内空气：输液中，严密观察输液情况，发现输液管腔内有气泡，及时排出；输注完毕后及时更 换液体或封管。 （二）连接输液装置(螺旋接口)时，注意检查空气必须排尽，各接头衔接紧密，并妥善固定。
      • 处理措施：一旦发生空气栓塞，立即使患者采取左侧卧位，同时夹紧开放导管，抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出， 并给予患者吸入高浓度氧气。
• 血栓
  • 原因：（1） 药物因素：长期输液治疗，特别是对抗肿瘤的化疗药物，会对血 管形成较强烈刺激，诱发导管相关性血栓。 （2）患者因素：长期卧床、大型外科手术、癌症、肾功能衰竭等患者 中，血液中的促聚集和促凝因子数量明显增加，易诱发导管相关 性血栓。 （3）导管因素：置入患者血管内的导管材质也有影响，聚乙烯、聚氯 乙烯材质导管可能对血管造成损伤，并激发感染。 （4）医源性因素：穿刺、导管头位置不正确、未能应用肝素封管等情 况，还可能与空气进入导管腔、管路扭曲有关。
    • 临床表现：血栓会造成静脉回流受阻，因而导致同侧肢体 的肿胀和疼痛，严重的血栓脱落还会发生肺栓 塞，可以出现胸闷、胸痛、呼吸困难等。
      • 预防措施：（一）对锁骨下和颈静脉没有禁忌症或困难(如皮肤感染，气管切 开，躁动不合作者，明显的畸形，穿刺困难，穿刺失败等) 时，首选穿刺部位。 （二）当输液完毕时，进行封腔处理。 （三）输液前，回抽中心静脉置管，需先抽回血并将血液弃去， 确认置管通畅，不可强行推注。 （四）股静脉穿刺置管者适当活动肢体，防止下肢深静脉血栓形 成。 （五）尽早拔除中心静脉置管。
      • 处理措施：（一）拔除导管。 （二）抗凝治疗。
• 深静脉血栓
  • 原因：中心静脉置管后，所埋置的静脉鞘管可 以对静脉内皮细胞造成损害，因而在鞘 管的周围以及血管腔内形成深静脉血栓。
    • 临床表现：血栓会造成静脉回流受阻，因而导致同侧肢体 的肿胀和疼痛，严重的血栓脱落还会发生肺栓 塞，可以出现胸闷、胸痛、呼吸困难等。
      • 预防措施：（一）中心静脉导管封管后再次输液时，需先抽回血并将血液弃去，以免形成血栓。 （二）股静脉穿刺置管者适当活动肢体，防止下肢深静脉血栓形成。 （三）拔管时用20ML注射器抽吸10ML生理盐水连接导管后一边回抽一边拔管，尽 可能抽出附在血管内壁的栓子，防止血栓脱落。
      • 处理措施：（一）拔除导管。 （二）抗凝治疗。
• CVC(颈静脉、锁骨下静 脉置管)拔管窘迫综合征
  • 原因（1）空气栓塞和血栓。空气栓塞是中心静脉拔管 窘迫综合征最常见的原因。 （2）神经刺激。颈内静脉拔管后按压用力过度。 刺激颈动脉窦压力感受器。可引起心率下降、 肌收缩力减弱\心输出量减少以及外周血管阻 力减弱。导致血压下降、 发生CVC拔管窘迫 综合征。 （3）其他。心搏骤停多发生于心脏结构异常者，如 果患者自身有严重的心脏疾病或者自身存在电 解质紊乱等，也会成为CVC拔管窘迫综合征的 危险因素。
    • 临床表现：（一）患者可出现胸闷、气促、意识丧失、血压血糖均正常。 （二）患者拔管后突发面色苍白、出冷汗伴随意识丧失，心跳增快。 （三）拔管后出现头昏眼花，面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、 气促等症状。
      • 预防措施：（一）拔管时，患者采取仰卧位或头低脚高位。 （二）指导患者屏气，拔除导管时应患者屏住呼吸，目的是提高胸腔压力，减少空气吸入的危险。 （三）拔管时，动作轻柔、匀速。 （四）拔管方法正确，拔管完毕应轻柔按压穿刺点，预防出血及空气栓塞。 （五）采用无菌密闭式敷料覆盖24小时。 （六）拔管后患者应卧床休息30分钟，以保持稳定的中心静脉压和胸腔压力。 （七）对患者进行相关的知识宣教，告知患者无菌密闭料应在24小时后去除。拔管后，不要立即 做剧烈的运动、剧烈咳嗽、大笑、深呼吸、不要按摩穿刺点等。
      • 处理措施：平卧，吸氧、监测生命体征，然后开放气道，保证呼吸道通畅。