8.1、脑梗死

神经病学——脑血管病变之脑梗死知识框架详解。又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

脑梗死

• 又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
• 分为三种主要病理生理学类型：
  • 脑血栓形成：
    • 由于局部血管本身存在病变而继发血栓形成导致急性闭塞或严重狭窄
  • 脑栓塞：
    • 局部血管的闭塞严重狭窄是由于栓子阻塞动脉所致
  • 血流动力学机制：
    • 由于近端大血管严重狭窄+血压下降导致脑组织低灌注
• 病因
  • 血管壁病变；心脏病和血流动力学改变；血液成分和血液流变学改变；其他病因P190
• TOAST分型
  • 大动脉粥样硬化型
  • 心源性栓塞型
  • 小动脉闭塞型
  • 其他病因型
  • 不明原因型
• 病理及病理生理
  • 颈内动脉系统脑梗死>椎基底动脉系统脑梗死。
  • 脑梗死病理变化：凝固性坏死——液化——囊腔
  • 局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成
  • 有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗
• 临床表现
  • （一）一般特点
    • ➢ 多见于中老年
      • 年龄
    • ➢ 在安静或睡眠中发病
      • 发病状态
    • ➢ 突然发病
      • 起病快慢
    • ➢ 部分病例有TIA前驱症状
    • ➢ 出现局灶性神经功能缺损症状
      • 临床症状
    • ➢ 临床表现取决于梗死灶的大小和部位
  • （二）不同脑血管闭塞的临床特点
    • 1. 颈内动脉（ICA）闭塞的临床表现
      • 症状性闭塞——急性闭塞，侧支代偿不充分
        • 可出现单眼一过性黑矇
        • 表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状
        • 对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍
        • 当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血
        • 颈动脉严重狭窄时可闻及血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失
      • 无症状性闭塞——慢性闭塞，侧支代偿充分
        • 临床可无任何症状和体征
      • 一侧颈内动脉闭塞不出现临床症状，是因为
        • 正常的脑底动脉环可迅速建立侧支循环
    • 2. 大脑中动脉（MCA）闭塞的表现
      • 主干闭塞
        • 导致三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语，非优势半球受累出现体象障碍，可以出现意识障碍
      • 皮质支闭塞
        • 上部分支闭塞
          • 病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上肢轻向病灶侧凝视，伴Broca失语（优势半球）体象障碍（非优势半球）
        • 下部分支闭塞
          • 对侧同向性上四分之一视野缺损伴Wernicke失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）
      • 深穿支闭塞
        • 病灶对侧均等性偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语
    • 3. 大脑前动脉（ACA）闭塞的表现
      • 分出前交通动脉前主干闭塞
        • 侧支循环代偿可不出现症状。当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变
      • 分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞
        • 对侧下肢感觉运动障碍，上肢瘫痪轻，面部和手不受累。辨别觉丧失。可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等
      • 皮质支闭塞
        • 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状
      • 深穿支闭塞
        • 导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫
    • 4. 大脑后动脉（PCA）闭塞的表现
      • ➢ 主干闭塞
        • 对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫
      • ➢ 单侧皮质支闭塞
        • 对侧同向性偏盲。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等
      • ➢ 双侧皮质支闭塞
        • 完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损、面容失认等
      • ➢ 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞
        • 中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即Weber综合征；Claude综合征；Benedikt综合征
      • ➢ 大脑后动脉深穿支闭塞
        • 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征
    • 5. 椎—基底动脉闭塞的表现
      • ➢ 闭锁综合征
        • 基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，表现意识清醒，语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪
      • ➢ 脑桥腹外侧综合征
        • 基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫
      • ➢ 脑桥腹内侧综合征
        • 基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能
      • ➢ 基底动脉尖综合征
        • 基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲
      • ➢ 延髓背外侧综合征
        • 由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致，出现眩晕、吞咽困难、构音障碍、病灶侧共济失调、Horner综合征、交叉性感觉障碍
  • （三）常见脑梗死临床类型
    • 1. 大动脉粥样硬化型脑梗死（P195）
      • 动脉粥样硬化是本病的根本病因，脑动脉粥样硬化以动脉分叉处多见
      • 危险因素：年龄增加，高龄，高血压，高脂血症，DM，吸烟等
      • 发病机制：
        • 1）原位血栓形成
        • 2）动脉-动脉栓塞
        • 3）斑块内破裂出血
        • 4）低灌注
        • 5）载体动脉病变堵塞穿支动脉
      • 一般特点：部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者1~2日达到高峰
    • 2. 心源性脑栓塞（P204）
      • （1）病因
        • ➢非瓣膜性心房颤动（最常见，约占心源性脑栓塞的50%）
        • ➢风湿性心脏瓣膜病 （约占10-20%）、急性心肌梗死（约占10%）、反常栓子、感染性心内膜炎（约占20%）、非细菌性血栓性心内膜炎等
      • （2）病理
        • ➢80%以上心脏来源的栓子导致脑栓塞——停止于颅内脑血管的分叉处或官腔的狭窄部位
        • ➢80%以上心源性脑栓塞见于颈内动脉系统，尤以大脑中动脉多见，特备是上部的分支最易受累
      • （3）临床表现特点
        • ➢多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰（为什么起病快？高峰出现快？）
        • ➢任何年龄都可发病，风湿性心脏病引起的脑栓塞以青年女性多见
        • ➢神经缺失症状与大动脉粥样硬化性脑梗死基本相同，可能同时出现多个血管供血区的脑损害
        • ➢容易复发和出血，病情波动大
    • 3. 小动脉闭塞型脑梗死（P207）
      • 腔隙性缺血性脑卒中
      • 指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径<1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征
      • （1）病因
        • ➢ 小动脉硬化为主要病因；
        • ➢ 高龄、高血压、DM、吸烟和家族史是本病的主要危险因素
      • （2）临床表现特点
        • ➢ 多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多
        • ➢ 男性多于女性
        • ➢ 中国人发病率较白种人高
        • ➢ 患病者半数以上患有高血压
        • ➢ 通常症状较轻、体征单一、预后较好，一般无头痛、颅内压增高和意识障碍等表现
      • 腔隙综合征
        • 纯运动性轻偏瘫 PMH
          • 最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥
        • 纯感觉性卒中 PSS
          • 较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核
        • 共济失调性轻偏瘫
          • 轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质
        • 构音障碍—手笨拙综合征 DCHS
          • 构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部
        • 感觉运动性卒中 SMS
          • 表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢
• 辅助检查
  • （一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查
    • 平扫脑CT（最重要的初始辅助检查）
    • 血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标
  • （二）常规检查——目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素
    • 平扫脑CT或MRI （P199）
    • 血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA）
    • 血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查
  • （三）其他检查
    • 动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗体等
  • DSA金标准
• 诊断及鉴别诊断
  • 1. 大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准（P200）
    • （1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞的间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径＞1.5cm，临床表现皮质损害体征，或脑干、小脑损害体征
    • （2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。
    • （3）排除心源性栓塞所致脑梗死，没有心源性卒中高度或中度危险因素。
  • 2. 心源性脑栓塞的诊断依据（P207）
    • 初步诊断：
      • 骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变
    • 支持诊断：
      • 发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善
    • 明确诊断：
      • 同时出现多个血管供血区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞。已排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及其他原因明确的脑梗死
  • 3. 小动脉闭塞型脑梗死的诊断依据（P210）
    • 初步诊断：
      • 中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征
    • 明确诊断：
      • CT或MRI证实与神经功能缺失一致的梗死灶直径<1.5~2.0cm，梗死灶主要累及深部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变
  • 鉴别诊断
    • 1. 脑出血
      • 脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病 当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断
    • 2. 颅内占位病变
      • 颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅 内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆
    • 脑梗死与脑出血的鉴别要点
• 治疗
  • 目标：挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤——“时间就是大脑”
  • 最佳途径：卒中单元（stroke unit）
  • （一） 一般处理
    • 1. 吸氧和通气支持
      • 必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。
      • 对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气
    • 2. 心脏监测和心脏病变处理
      • 后24h内常规心电图检查
    • 3. 体温控制
    • 4. 血压控制
      • 急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则
      • （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg
      • （2）发病72h内，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有急性冠脉综合症、急性心衰、主动脉夹层、先兆子痫/子痫等其他需要治疗的合并症，可缓慢降压，24h内降压幅度不应超过15%
      • （3）卒中后病情稳定，持续血压≥140mmHg/90mmHg，起病数天后恢复发病前降压药物或开始启动降压治疗
      • （4）对卒中后低血压和低血容量，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施
    • 5. 血糖
      • 避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L
    • 6. 营养支持