中医诊断学：卫气营血、三焦辨证、中医思维方法

中医诊断学：卫气营血、三焦辨证、中医思维方法，适用于执业医师考试，医考，日常考试

卫气营血、三焦辨证

• 卫气营血辨证
  • 卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。
  • 卫分证
    • 卫分证是指温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所表现的证候。
    • 临床表现
      • 发热，微恶风寒，头痛，口干微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数；或伴有咳嗽，咽喉肿痛。
    • 辨证要点
      • 本证以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为辨证要点。
  • 气分证
    • 气分证是指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的证候。
    • 临床表现
      • 发热，不恶寒，反恶热，汗出，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数有力；或见咳喘，胸痛，咳痰黄稠；或见心烦懊憹，坐卧不安；或见日晡潮热，便秘腹胀，痛而拒按，甚或谵语、狂乱，苔黄干燥甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦咽干，胸胁满痛，心烦，干呕，脉弦数。
    • 辨证要点
      • 本证以发热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。
  • 营分证
    • 营分证是指温病邪热内陷，营阴受损，心神被扰所表现的证候。
    • 临床表现
      • 身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。
    • 辨证要点
      • 本证以身热夜甚、心烦、舌红绛、脉细数为辨证要点。
  • 血分证
    • 血分证是指温病邪热深入阴血，导致动血、动风、耗阴所表现的证候。
    • 临床表现
      • 身热夜甚，躁扰不宁，甚或神昏谵语，斑疹显露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数；或见四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，脉弦数；或见手足蠕动、瘛疭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，或见口干咽燥，形体干瘦，神疲耳聋，舌干少苔，脉虚细。
    • 辨证要点
      • 发热、神昏谵语、斑疹紫暗、出血动风、舌质深绛。
  • 传变形式
    • 温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血病证的传变过程。其传变有顺传和逆传两种形式。
    • 顺传是指病变多从卫分开始，依次传入气分营分血分，反映了温病由浅入深的演变规律。
    • 逆传是指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是顺传规律中的一种特殊类型，病情更加急剧、重笃。
• 三焦辨证
  • 三焦辨证是清代吴鞠通在其《温病条辨》中所创立的一种温热病辨证方法。三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志着温热病发展过程中的不同病理阶段。
  • 分类
    • 上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段，病较轻浅。
    • 中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变。
      • 脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；
      • 邪入太阴从湿化，多为湿温病证。多见于温热病的中期或极期阶段，病情较重。
    • 下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变
      • 多为肝肾阴虚之候，属温热病的末期阶段，病情深重。三焦辨证治疗原则是治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权。
  • 上焦病证
    • 上焦病证指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证候。
    • 临床表现
      • 发热，微恶风寒，微汗出，头痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌边尖红，脉浮数；或但热不寒，多汗，烦躁口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数；甚则高热，神昏，谵语，舌謇，肢厥，舌质红绛。
    • 辨证要点
      • 本证以发热、咳嗽气喘、甚则神昏谵语等为辨证要点。
  • 中焦病证
    • 中焦病证指温热之邪侵犯中焦脾胃，从燥化或从湿化所表现的证候。
    • 临床表现
      • 身热气粗，面红目赤，腹满便秘，渴欲饮冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便干结，苔黄燥或焦黑，甚则神昏谵语，脉沉实有力；或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。
    • 辨证要点
      • 本证以发热口渴、腹满便秘、苔黄燥、脉沉实，或身热不扬，脘痞呕恶、便溏、苔黄腻、脉濡数为辨证要点。
  • 下焦病证
    • 下焦病证指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴所表现的证候。
    • 临床表现
      • 身热，手足心热甚于手足背，颧红，口舌干燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚大；或见手足蠕动，或瘛疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。
    • 辨证要点
      • 本证以身热颧红、手足蠕动或瘛疭、舌绛苔少为辨证要点。
  • 传变
    • 顺传
      • 三焦病证多由上焦手太阴肺经开始，传入中焦，进而传入下焦，为顺传，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理进程。
    • 逆传
      • 病邪从肺卫而传入心包者，称为逆传，说明邪热炽盛，病情重笃。
• 中医诊断思维与应用
  • 中医诊断的过程包括病情资料的采集和作出病、证等结论的判断两个基本环节，中医思维贯穿始终。在病情资料的采集过程中，除了将各种诊法综合运用以全面收集病情资料外，还必须在四诊的同时，对所获得的资料进行分析思考，分析这些信息可能的病因、病机、病性、病位。同时，还要充分考虑地理环境、季节气候以及个体差异，做到天人互参，病证结合，互相补充。
• 中医诊断思维方法
  • 中医诊断是医生的主观思维对客观存在的病证本质的认识。中医诊断不仅是抽象（逻辑）思维，同时还存在着形象（直觉）思维、灵感（顿悟）思维等。
  • 中医诊断的基本思维方法包括：比较、类比、分类、归纳、演绎、反证、模糊判断法等。
• 中医诊断基本思维方法
  • 比较法：是区分患者的某些临床症状之间或某些证之间的相同点或不同点的方法。
  • 类比法：是将患者的临床表现和某一常见的证进行比较，如两者主要特征相吻合，诊断便可成立。
  • 分类法：是根据临床症状或病证之间的共同点和差异点，将其区分为不同种类的方法。
  • 归纳法：是将患者表现的各种症状、体征，按照辨证的基本内容进行归类，归纳出各症状、体征所反映的共性特征，从而抓住病证本质的思维方法。
  • 演绎法：是运用从一般到个别、从抽象到具体的思维，对病情进行层层深入的辨证分析、推理的方法。
  • 反证法：是寻找不属于某证的依据，通过否定其他诊断而达到确定某一诊断的目的。
  • 模糊判断法：是通过对多种不够精确、非特征性的模糊信息，进行模糊的综合评判，而达到明确诊断的思维方法。
• 中医诊断的思维过程
  • 1.四诊信息的采集与分析
    • 医生运用各种诊法收集的病情资料，包括病史、症状和体征、患者生活的自然与社会环境等，是诊病、辨证的依据。医生在收集临床资料时，必须对患者进行全面而系统的诊查，并注重四诊合参。四诊资料的属性一般可划分为必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料和否定性资料。
    • （1）必要性资料：这类资料对某些疾病或证的诊断是不可或缺的，一旦缺失就不能诊断为该病或该证。
    • （2）特征性资料：这类资料仅见于某种病或证，而不见于其他的病或证，但该种病证又并非都出现这类症状。
    • （3）偶见性资料：送类资料在某一病证中的出现机率较少，只具有可能性，随个体差异、病情变化而定。
    • （4）一般性资料：指某类症状对某病证的诊断既非必备性又非特异性，只是作为诊断的参考。
    • （5）否定性资料：指某些症状或阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意义。
  • 2.辨证方法的综合应用
    • 临床辨证方法有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证以及病性（六淫、阴阳虚损、气血、津液）辨证等。
    • （1）辨证诸法的关系：八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上分别反映证的部位、性质和类别。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，是八纲中辨表里病位的具体深化，即以辨别病变现阶段的病位（含层次）为纲，以辨病性为具体内容。辨病性则是八纲中寒热、虚实辨证的具体深化，即以辨别病变现阶段的具体病理性质为主要目的，自然也不能脱离脏腑、经络等病位。
    • （2）辨证素：证素，即证的要素，指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性。证素是通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素。辨证素是指在中医学理论指导下，对证候及相关资料进行分析，辨别疾病当前的病位和病性证素，并作出证名诊断的思维过程与方法。
    • （3）辨证诊断的要求：正确的辨证诊断，要求全面、准确、精炼、规范，能准确地揭示病变当前阶段的病理本质。辨证的结果即证名诊断，内容要准确全面，证名要精炼规范，不受证型的拘泥，证候变则证名亦变。
  • 3.疾病诊断思路与方法
    • 疾病诊断就是在中医理论指导下综合分析四诊收集的临床资料，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体判断的思维过程，也称为“辨病”或“诊病”。疾病诊断应结合病因或发病特点、病史、主症或特征性症状、特发人群、流行情况等方面进行分析思考。
• 中医诊断思维的应用
  • 辨证论治是中医学的基本特点之一，中医的临床诊疗体系包括病、证、症的诊断与治疗。
  • 辨病
    • 病是疾病发展全过程的概括，辨病是中医诊断的重要内容。
    • 1.病有中西：中医、西医的病名有本质的区别，把传统的中医病名和西医病名完全等同起来，是不全面的。
    • 2.病有因果：疾病的发生有因果关系。以外感病为例，中医学认知的原理是因发知受，患者是不是感受了邪气，是否发病主要取决于邪正双方斗争的结果。
    • 3.病有善恶：对患者的病情或预后作出判断，也是诊断的任务之一，尤其对于重病患者，善恶的判断就显得尤为重要。
    • 4.病有新久：新病久病有所不同，不同阶段、不同病名的基本病理特点、病机不同，治疗立法原则也有区别。
  • 辨症
    • 症是中医诊断的依据，包括症状和体征，还包含了和疾病发生发展相关的因素，如气候条件、地理环境，以及部分客观指标。
    • 1.症的有无：四诊合参是保证四诊信息可靠性的前提，四诊信息不准确常导致误诊或漏诊的发生。
    • 2.症的轻重：对于症的轻重的判断是把握疾病主要矛盾和矛盾主要方面的重要依据，也是疗效评价的重要依据。
    • 3.症的真假：临床所表现的症状或体征存在着真假的现象，对于症的真假的判断与四诊信息采集手段和能力密切相关。
    • 4.症的偏全：四诊信息的全面与否决定了诊断的完整性和正确性，在临床诊断过程中应重视兼症的收集。
  • 辨证
    • 辨证是中医临床的核心环节，中医的辨证是以整体思维作为基础的。
    • 1.证的有无：证的确立需要通过对患者的症状、体征或相关因素的综合分析。
    • 2.证的轻重：证有轻有重，可以进行定性的描述，还可以借鉴证素辨证的方法逐步实现定量的描述。
    • 3.证的缓急：证有急有缓，必须明确孰轻孰重，孰急孰缓，采取机械的辨证分型，难以体现证的缓急。
    • 4.证的兼杂：证常常是相兼错杂的，主次关系也不同，简单地把它分成若干个证型，不符合中医临床实际。
    • 5.证的演变：中医的证是动态变化的，同样的证，其形成及转归可能不同。
    • 6.证的真假：证的真假须详辨，疾病发展到了后期严重阶段有时会出现与疾病本质相反的假象，但也有一些“假象”症状不一定都是病重阶段出现的。