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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018siweidaotu思维导图分享，该指南结合近年来的临床研究证据和医学进展，对急性缺血性脑卒中的诊断与治疗规范进行了全面的修订和增补。
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- 中风
- 急性缺血性脑卒中
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中心主题
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
概述
急性缺血性脑卒中
(急性脑梗死)
是最常见的卒中类型
占我国脑卒中的69.6%~70.8%
急性期时间
划分尚不统一
一般指发病后
2周内
轻型
1周内
重型
1个月内
病死率
我国
住院
急性缺血性脑卒中发病后病死率
1个月
2.3%~3.2%
3个月
9%~9.6%
致死/残疾率
34.5%～37.1%[
1年
14.4%~15.4%
致死/残疾率
33.4%～33.8%
处理包括
急性缺血性脑卒中的
早期诊治
早期预防再发
(二级预防)
早期康复
指南
2015年4月
中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》
(以下简称《指南》
《指南》
总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识
2018年
对《指南》进行更新
推荐
(1)建议
卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统
医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力
并逐步建立认证、考核和质量改进体系
(2)推荐
急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制
医院建立院内脑卒中诊治绿色通道
有条件的医院
逐步建立规范的远程卒中诊治系统
院前处理
关键
迅速识别疑似脑卒中
尽快送到医院
目的
尽快对合适的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
院前脑卒中识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能
(1)一侧
肢体
(伴或不伴面部)
无力或麻木；
(2)一侧
面部
麻木或口角歪斜；
(3)说话不清或理解语言困难；
(4)双眼
向一侧凝视；
(5)单眼或双眼
视力丧失或模糊；
(6)眩晕伴呕吐；
(7)既往少见的严重头痛、呕吐；
(8)意识障碍或抽搐。
小结
头
眩晕+呕吐
严重头痛、呕吐
面部
麻木或口角歪斜；
眼睛
双
向一侧凝视；
单或双
视力丧失或模糊；
口
说话不清或理解语言困难；
意识
意识障碍或抽搐。
肢体
无力或麻木；
现场处理及运送
现场急救人员
应尽快进行
简要评估
必要的急救处理
主要包括：
①处理气道、呼吸和循环问题；
②心脏监护；
③建立静脉通道；
④吸氧；
⑤评估有无低血糖。
注
应避免：
①非低血糖患者
输含糖液体；
②过度降低血压；
③大量静脉输液。
迅速获取简要病史
包括
①症状开始时间
若于睡眠中起病
应以最后表现正常时间作为起病时间
②近期患病史
③既往病史
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院
注
有条件医院
应包括
能全天进行急诊CT检查、
具备溶栓和(或)血管内取栓条件
推荐
对突然出现疑似脑卒中症状的患者
应进行简要评估和急救处理
并尽快送往就近有条件的医院
卒中单元
卒中单元
(stroke unit)
是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。
包括
药物治疗、
肢体康复、
语言训练、
心理康复、
健康教育等。
推荐
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元
所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗
急诊室处理
∵
急性缺血性脑卒中
治疗时间窗窄
及时评估病情和快速诊断
至关重要
∴
医院
应建立脑卒中诊治快速通道
尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
目前多国指南倡导
从急诊就诊到开始溶栓
应争取在60 min内完成
有条件
应尽量缩短进院至溶栓治疗时间
(door-to-needle time)
DNT
美国心脏协会/美国卒中协会
(American Heart Association/AmericanStroke Association)
AHA/ASA
则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内
推荐
按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断
尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗
有条件应尽量缩短DNT
急性期诊断与治疗
一、评估和诊断
包括
病史和体格检查、
影像学检查、
实验室检查、
疾病诊断、
病因分型等。
史和征
1.病史
时间
询问症状出现的时间最为重要
若于睡眠中起病
应以最后表现正常的时间作为起病时间
其他
血管及心脏病危险因素；
神经症状发生及进展特征；
用药史、药物滥用、
偏头痛、痫性发作、
感染、创伤及妊娠史等。
2.查体
一般查体与神经系统检查
评估气道、呼吸和循环功能后
立即进行
3.量表
用卒中量表评估病情严重程度。
常用
NIHSS
美国国立卫生研究院卒中量表
(the NationalInstitutes of Health Stroke Scale)
目前国际上最常用量表。
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)
SSS
斯堪的纳维亚卒中量表
(Scandinavian Stroke Scale,SSS)
脑病变与血管病变检查
1.脑病变
包括
平扫CT
疑似脑卒中患者首选
常规MRI
急性小梗死灶及后循环缺血性
注
费用、时间、禁忌证
平扫CT
急诊平扫CT
可准确识别绝大多数颅内出血
并帮助鉴别非血管性病变
(如脑肿瘤),
是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法
多模式CT
灌注CT
可区别可逆性与不可逆性缺血改变
∴
可识别缺血半暗带。
指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗
有一定参考价值
常规MRI
常规MRI
(T₁加权、T₂加权及质子相)
在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面
明显优于平扫CT
优
可识别亚临床缺血灶
无电离辐射
不需碘造影剂。
But
费用较高、
检查时间稍长
禁忌证
心脏起搏器
金属植入物
幽闭恐怖症等
多模式
MRI
包括
弥散加权成像(DWI)、
灌注加权成像(PWI)、
水抑制成像和梯度回波、
磁敏感加权成像(SWI)等。
DWI
症状出现数分钟内
可发现缺血灶
+早期确定
大小、部位与时间
∴
早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感
梯度回波序列/SWI
可发现CT不能显示
的无症状性微出血
but
溶栓或抗栓治疗意义
研究结果不一致
尚待更多证据
AHA/ASA不推荐
在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查
来排查颅内微出血
PWI
可显示脑血流动力学状态。
CT灌注及MR灌注和弥散成像
可为选择适合再灌注治疗的患者提供更多信息
(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)
弥散-灌注不匹配
PWI显示低灌注区
而无与之相应大小的弥散异常)
提示可能存在缺血半暗带。
but
目前常规用于选择静脉溶栓患者的
证据尚不充分,正在进行更多研究。
AHA/ASA
不推荐
对发病6 h内的缺血性脑卒中患者
运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者
推荐
对于距最后正常时间
6~24 h的前循环大动脉闭塞患者
进行包括
CT灌注、
MRI-DWI
或MRI灌注成像在内的
多模影像辅助患者的评估、
筛选是否进行血管内机械取栓治疗
2.血管
颅内、外血管病变检查
有助于了解卒中的发病机制及病因
指导选择治疗方法
But
在起病早期
应注意避免
因此类检查而
延误溶栓或血管内取栓治疗时机。
常用包括
颈动脉超声、
颅外颈部血管
经颅多普勒(TCD)、
磁共振脑血管造影(MRA)
CT血管造影(CTA)
颅内大血管，远端局限
高分辨磁共振成像(HRMRI)、
动脉管壁特征
数字减影血管造影(DSA)
金标准
but有创+风险
等
颈动脉超声
颅外颈部血管病变
特别是狭窄和斑块很有帮助；
TCD
颅内血流、
微栓子
监测治疗效果
But
局限性
受操作技术水平
骨窗
MRA和CTA
可提供有关血管闭塞或狭窄信息。
以DSA为参考标准
MRA
发现椎动脉及颅外动脉狭窄的
敏感度和特异度约为
70%~100%。
可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄
但对远端或分支显示有一定局限。
HRMRI
血管壁成像一定程度上可显示
大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征
可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
DSA
准确性最高
仍是当前血管病变检查的金标准
But
缺点
有创性
有一定风险。
实验室检查及选择
常规实验室
以便排除类卒中或其他病因
所有必做
①血糖、肝肾功能和电解质；
②心电图和心肌缺血标志物；
③全血计数，包括血小板计数；
④凝血
凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)
活化部分凝血活酶时间(APTT);
⑤氧饱和度
∵
人群中出现血小板异常和凝血功能异常的几率低
一项研究
结合患者临床特点及病史
判断没有显著出血倾向时
在征得患者知情同意后
在血液化验结果回报之前
开始静脉溶栓治疗
可以显著缩短DNT
且未降低安全性
AHA/ASA也有相关推荐
but
我国临床
一定在
充分评估获益与风险后决定。
部分必要
①毒理学筛查；
②血液酒精水平检测；
③妊娠试验；
④动脉血气分析
(若怀疑缺氧);
⑤腰椎穿刺
怀疑蛛网膜下腔出血
而CT未显示
或怀疑卒中继发于感染性疾病)
⑥脑电图
(怀疑痫性发作);
⑦胸部X线检查。
诊断标准
概
根据
国际疾病分类(第十一版)(ICD-11)对缺血性脑卒中的定义
有神经影像学显示责任缺血病灶时
无论症状/体征持续时间长短
都可诊断
But
在无法得到影像学责任病灶证据时
仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限
诊断
注意
多数TIA患者症状不超过0.5~1h
诊断标准
(1)急性起病；
(2)
局灶神经功能缺损
(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)
少数为全面神经功能缺损；
(3)影像学
出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；
(4)排除非血管性病因；
(5)脑CT/MRI排除脑出血。
病因分型
有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用
急性卒中Org10172治疗试验病因/发病机制分型
(TOAST)
将缺血性脑卒中分为
大动脉粥样硬化型、
心源性栓塞型、
小动脉闭塞型、
其他明确病因型
不明原因型5型
诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步
是否为脑卒中?
排除非血管性疾病。
第二步
是否为缺血性脑卒中?
进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步
卒中严重程度?
采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步
能否进行溶栓治疗?
是否进行血管内机械取栓治疗?
核对适应证和禁忌证。
第五步
结合
病史、
实验室、
脑病变和血管病变等资料
进行病因分型
(多采用TOAST分型)。
推荐
(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者
(2)脑病变检查
对疑似脑卒中患者应行
头颅平扫CT或MRI(T₁/T₂/DWI)
(3)实验室
应进行必要实验室检查
血液学、凝血和生化
尽量缩短检查所需时间
(4)心电图
应行心电图检查
有条件时应持续心电监测
(5)评估病情程度
运用神经功能缺损量表评估病情程度
(6)血管病变
在不影响溶栓或取栓的情况下
应行血管病变检查
必要时
根据起病时间及临床特征
行多模影像评估
以决定是否进行血管内取栓
急性期诊断与治疗
二、一般处理
1呼吸与吸氧
推荐
(1)必要时吸氧
应维持氧饱和度>94%
气道功能严重障碍
予气道支持
(气管插管或切开)
及辅助呼吸
(2)无低氧血症
不需常规吸氧。
2心脏监测与心脏病变处理
推荐
(1)脑梗死后24h内
应常规进行心电图检查
根据病情
有条件时进行持续心电监护24 h或以上
以便早期发现
阵发性心房纤颤
或严重心律失常等心脏病变；
(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。
3体温
推荐
(1)对体温升高
应寻找和处理发热原因
如存在感染应给予抗感染治疗。
(2)对体温>38℃
退热措施。
4血压
高血压
约70%缺血性卒中患者急性期血压升高
原因包括
病前存在
高血压、
疼痛、
恶心呕吐、
焦虑、
躁动等。
多数患者在卒中后24h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者
24h后血压水平基本可反映其病前水平
国内研究
入院后
约1.4%
SBP≥220mm Hg
(1 mmHg=0.133kPa)
5.6%
DBP≥120mm Hg]
发病后48或72h内
启动降压治疗的获益
尚不明确
AHA/ASA推荐
对SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg、
未接受静脉溶栓及血管内治疗、
无需要紧急降压处理的严重合并症的患者
可在发病后24h内将血压降低
对接受静脉溶栓
血压控制目标较为一致
但对于接受血管内治疗患者血压管理
尚无高水平临床研究
AHA/ASA推荐
未接受静脉溶栓
计划进行动脉内治疗
术前应控制
血压水平≤180/110 mmHg
血管开通后
对于高血压患者控制血压
低于基础血压20~30mmHg
但不应低于90/60 mmHg
我国推荐
接受血管内取栓治疗患者
术前血压控制在180/105mmHg
卒中后低血压
少见
原因
主动脉夹层、
血容量减少
心输出量减少等
应
积极查明原因，给予相应处理。
推荐
(1)
谨慎处理血压
缺血性脑卒中后24 h内
血压升高的患者应谨慎处理
先处理紧急
紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐
及颅内压增高等情况
降压
适用
SBP≥200 mmHg
或DBP≥110 mmHg
或伴有
严重心功能不全、
主动脉夹层、
高血压脑病的患者
降压
拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物
建议
微量输液泵
避免血压急剧下降
(2)血压水平
准备溶栓及桥接血管内取栓者
SBP<180 mmHg
DBP<100 mmHg。
未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗
可参照
术后血压
根据血管开通情况
避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。
(3)降压药启动
卒中后病情稳定
若血压持续≥140/90 mmHg
无禁忌证
可于起病数天后
恢复降压药或开始启动降压
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因
必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量
5血糖
1.高
约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利
目前公认应对卒中后高血糖进行控制
但对采用何种降血糖措施及目标血糖值目前还无最后结论。
2.低
卒中后低血糖发生率较低
因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利
故应尽快纠正。
推荐
(1)超过10 mmol/L
胰岛素治疗
加强监测
高血糖者血糖控制
7.8~10 mmol/L
(2低于3.3mmol/L
予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗
目标是达到正常血糖。
急性期诊断与治疗
三、特异性治疗
包括
改善脑血循环
静脉溶栓、
血管内治疗、
抗血小板、
抗凝、
降纤、
扩容等方法
他汀及神经保护等。
（一）改善循环
静脉溶栓
目前最主要恢复血流措施
药物包括
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、
尿激酶
替奈普酶
rt-PA和尿激酶
是我国目前使用的主要溶栓药
现认为有效挽救半暗带组织时间窗
为4.5h内或6 h内
静脉溶栓
rt-PA
治疗时间窗包括发病后3h内、3~4.5h及6h内
NINDS试验
3h内
3个月完全或接近完全神经功能恢复者
rt-PA静脉溶栓组
显著高于安慰剂对照组
两组病死率相似
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组
ECASS Ⅲ试验
3~4.5h
静脉使用rt-PA仍然有效
年龄>80岁
有效性与安全性
与<80岁患者一致
卒中史及糖尿病
阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效
华法林
如果INR≤1.7,PT≤15s
rt-PA静脉溶栓相对安全有效
直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂
rt-PA静脉或动脉溶栓可能不利
一般不予推荐
除非
实验室检查
如APTT、INR、
血小板计数
蛇静脉酶凝结时间(ECT)、
凝血酶时间(TT)
或直接Xa因子活性测定
正常
或超过48 h未服用这些药物
(肾功能正常)
考虑用
临床
rt-PA静脉溶栓适应证尚不能包括所有的情况
轻型非致残性卒中、
症状迅速改善、
发病3~4.5h内NIHSS评分>25分、
痴呆、
孕产妇、
既往疾病遗留较重神经功能残疾、
使用抗血小板药物、
惊厥发作(与此次卒中发生相关)、
颅外段颈部动脉夹层、
未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤(<10 mm)、
少量脑内微出血(1~10个)、
近2周有未伤及头颅的严重外伤、
使用违禁药物的患者
充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗
类卒中
严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。
but
短时间内难以明确诊断的患者
是否进行根据患者情况个体化决定。
类卒中
接受rt-PA静脉溶栓治疗
发生症状性脑出血的风险较低
排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的
尽早启动
避免检查延误
沟通
交代治疗或不治疗的利弊
如发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断
立即停止溶
风险
出血风险
呼吸道梗阻
血管源性水肿引起
及时发现和紧急处理
尿激酶
适应证禁忌证
3h
3h内n-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应
1.有缺血性脑卒中导政的神经功能缺损症状
2.症状出现＜3h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌
1.颅内出血
脑实质出血、
脑室内出血、
蛛网膜下腔出血、
硬膜下/外血肿等)
2.既往颅内出血史
3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术
6.近2周内有大型外科于术
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血
8.活动性内脏出血
9.主动脉弓夹层
10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11.血压升高
收缩压≥180mm Hg
或舒张压≥100mmHg
12.急性出血倾向
PLT低于100×10*9/L
或其他情况
13.24h内接受过低分子肝素治疗
14.口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15.
15.48h内使用
凝血酶抑制剂或Xa因子扣制剂
或各种实验室检套异常
如
APTT,INR,
血小板计数，
ET,TT
或X因子活性测定等
16.血糖<2.8mmL或>22.22mmd/L
17.头CT或MRI
提示大面积梗死
(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区
相对
考虑和权商溶栓的风险与获益
1.轻型非政残性卒中
2.症状迅速改善的卒中
3惊厥发作后出现的神经功能损害
(与此次卒中发生相关)
4.颅外段颈部动脉夹层
5.近2周内严重外伤
(未伤及头颅)
6.近3个月内有心肌梗死史
7.孕产妇
8.痴呆
9.既往疾病遗留较重神经功能残疾
10.未破裂且未经治疗的
动静脉畸形、
颅内小动脉瘤
(＜10mm)
11.少量脑内微出血(1~10个)
12.使用违禁药物
13.类卒中
注
Rt-PA
重组组织型纤溶酶原激活剂
INR
国际标准化比率
APTT
活化部分凝血丽时间
ECT
蛇静脉酶凝结时间；
TT
凝血南时间；
3~4.5h
3~4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
适应
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续3~4.5h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同3h
相对
3h+补充
1.使用抗凝药物
INR≤1.7,PT≤15s
2.严重卒中
(NIHSS评分>25分)
6h
6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
适应
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<6h
3.年龄18~80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
同3h
监护
静脉溶栓的监护及处理
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2.血压及神经查体
定期进行血压和神经功能检查
静脉溶栓治疗中及结束后2h内
每15min
然后
每30 min 1次
持续6 h;
以后
每小时1次
至治疗后24 h
3.停用
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐
或神经症状体征恶化
应立即停用溶栓药物
并行脑CT检查
4.
如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg,
应增加血压监测次数
并给予降压药物
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置
6.溶栓24h后
应复查颅脑CT/MRI
+予抗凝药或抗血小板药物
推荐
(1)3h内和3~4.5h
应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证
严格筛选患者
尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
方法
rt-PA
0.9 mg/kg
(最大剂量为90mg)静脉滴注
10%
最初1 min内
静推
其余
持续滴注1h
用药期间及用药24 h内应严密监护患者
(2)6 h
可根据适应证和禁忌证标准
严格选择患者
给予尿激酶静脉溶栓
方法
尿激酶100万~150万IU
溶于生理盐水100~200ml
持续静脉滴注30 min
用药期间
应严密监护患者
(3)小剂量阿替普酶
静脉溶栓(0.6 mg/kg)出血风险低于标准剂量
可以减少病死率
但并不降低残疾率
个体化确定决策
(4)
对发病时间未明
或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者
如果符合血管内取栓治疗适应证
应尽快启动
如果不能
评估是否进行静脉溶栓治疗
(5)静脉团注替奈普酶
(0.4 mg/kg)
治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似
但不优于阿替普酶
对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者
可以考虑
(6)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
(7)静脉溶栓
应尽快进行
尽可能减少时间延误，
在DNT 60 min的时间内
尽可能缩短时间。
(8)溶栓过程中
医师应充分准备应对紧急的不良反应
包括
出血并发症
可能引起气道梗阻的血管源性水肿
(9)患者在接受静脉溶栓治疗后
尚需抗血小板或抗凝治疗
应推迟到溶栓24h后开始
如果患者接受了血管内取栓治疗
应评估获益与风险后决定是否使用
血管内介入
包括
血管内机械取栓、
动脉溶栓、
血管成形术。
机械取栓
显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后
动脉溶栓
缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益
目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗
血管成形术
急诊颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术(CAS)
CEA或CAS
症状性颈动脉狭窄
有助于改善脑血流灌注
临床安全性与有效性尚不明确。
神经功能状态不稳定的患者
急诊CEA的疗效尚不明确
AHA/ASA不推荐
常规CEA
治疗有重度颈动脉狭窄
或闭塞的急性缺血性脑卒中患者
推荐
(1)
静脉阿替普酶溶栓优先原则
如果
符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征
先接受阿替普酶静脉溶栓
(2)
对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的
(3)
缩短发病到接受血管内治疗的时间
有利于显著改善预后
在治疗时间窗内应尽早实现血管再通
(4)
推荐结合
发病时间、
病变血管部位、
病情严重程度
综合评估后决定
是否血管内机械取栓治疗
(5)
对发病后不同时间窗内的患者
6h内
可以完成股动脉穿刺者、
距最后正常时间6~16 h
距最后正常时间16~24 h者
经严格临床及影像学评估后
可进行血管内机械取栓治疗
(6)
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中
且不适合静脉溶栓
或未能接受血管内机械取栓的患者
经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓
(7)
由后循环大动脉闭塞
导致的严重卒中且
不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者
经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓
虽目前有在发病24 h内使用的经验
但也应尽早进行避免时间延误
(8)
对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者
进行补救性动脉溶栓(发病6 h内)可能是合理的
(9)
紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实
应限于临床试验的环境下使用
抗血小板
研究
阿司匹林
能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发
仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
早期
(发病后24h内)
氯吡格雷+阿司匹林21 d
可减少轻型卒中
(NIHSS评分≤3分)[
90d内缺血性卒中复发率
早期
(发病后12 h内)
氯吡格雷+阿司匹林并维持90 d
也可降低缺血性卒中复发风险
但增加出血的风险
推荐
(1)
对于不符合静脉溶栓
或血管内取栓适应证
+无禁忌证的缺血性脑卒中
发病后尽早给予
口服阿司匹林150~300 mg/d
急性期后
可改为预防剂量(50~300 mg/d)
(2)溶栓者
阿司匹林等抗血板药物
应在溶栓24 h后开始使用
若存在其他特殊情况
(如合并疾病),
在评估获益大于风险后
可以考虑在rt-PA溶栓24 h内使用抗血小板药物
(3)不能耐受阿司匹林
氯吡格雷等
(4)
对于未接受静脉溶栓轻型卒中
(NIHSS评分≤3分)
在发病24 h内
应尽早启动双重抗血小板治疗
(阿司匹林和氯吡格雷)
并维持21d
有益于降低发病90d内的卒中复发风险
但应密切观察出血风险
(5)
血管内机械取栓后24 h内
使用抗板药替罗非班的疗效与安全性有待研究
(6)
临床未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林
可考虑作为替代药物
抗凝
推荐
(1)
对大多数急性缺血性脑卒中患者
不推荐
无选择地早期进行抗凝治疗
(2)
对少数特殊急性缺血性脑卒中患者
(如放置心脏机械瓣膜)
是否进行抗凝治疗
需综合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)
出血风险较小
致残性脑栓塞风险高
充分沟通后谨慎选择使用
(3)
特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者
应在24 h后使用抗凝剂
(4)
对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者
使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实
(5)
凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的
有效性尚待更多研究证
降纤
研究
缺血性脑卒中急性期
血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高
降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原
并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。
推荐
对不适合溶栓
并经过严格筛选的
特别是
高纤维蛋白原血症者
可选用降纤治疗
扩容
推荐
(1)
对大多数缺血性脑卒中患者
不推荐扩容治疗
(2)
对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死
如分水岭梗死可考虑扩容治疗
但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症
对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者
不推荐使用扩容治疗
扩张血管
目前缺乏证据
推荐
对大多数缺血性脑卒中患者
不推荐扩血管治疗
其他
目前国内药物
丁基苯酞
推荐
为改善脑缺血区微循环
促进缺血区血管新生
增加缺血区脑血流
个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。
(二)他汀
推荐
(1)
急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者
可继续使用他汀治疗
(2)
在急性期根据患者
年龄、性别、
卒中亚型、
伴随疾病及耐受性等
确定他汀治疗的种类及强度
(三)神经保护
理论上
神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，
但临床上研究结论尚不一致
依达拉奉
是一种抗氧化剂和自由基清除剂
胞二磷胆碱
是一种细胞膜稳定剂，
吡拉西坦
临床试验结果不一致
推荐
(1)
神经保护剂的疗效与安全性
尚需开展更多高质量临床试验进一步证实
(2)上述药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用
(四)其他
推荐
高压氧和亚低温的疗效和安全性还需研究。
(五)传统医药
1.中成药
2.针刺
急性期诊断与治疗
四、急性期并发症及其他情况的预防与处理
(一)脑水肿与颅内压增高
常见并发症
死亡的主要原因之一。
推荐
(1)
避免和处理引起颅内压增高的因素
如
头颈部过度扭曲、激动、
用力、发热、
癫痫、呼吸道不通畅、
咳嗽、便秘等
(2)
建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者
采用抬高头位的方式
通常抬高床头大于30°
(3)甘露醇和高张盐水
可明显减轻脑水肿、降低颅内压
减少脑疝的发生风险
根据具体情况选择
必要时
甘油果糖或呋塞米
(4)
对于发病48 h内、
60岁以下的
恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者
经积极药物治疗病情仍加重
尤其是意识水平降低的患者
可请脑外科会诊考虑是否行减压术
(5)
对压迫脑干的大面积小脑梗死患者
可请脑外科会诊协助处理
(6)
因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险
不推荐使用糖皮质激素
(常规或大剂量)
治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高
(7)
不推荐
在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物
(二)梗死后出血性转化
脑梗死出血转化发生率
约为8.5%~30%
其中有症状的
约为1.5%~5%
心源性脑栓塞、
大面积脑梗死、
影像学显示占位效应、
早期低密度征、
年龄大于70岁、
用抗栓药物或溶栓药物等
(尤其是抗凝药物)
增加出血转化的风险
推荐
(1)症状性出血转化
停用抗栓
(抗血小板、抗凝)
治疗等致出血药物
(2)
恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机
对需要抗栓治疗的患者
可于症状性出血转化病情
稳定后10 d~数周后开始抗栓治疗
应权衡利弊；
对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者
可用抗血小板药物代替华法林。
(三)癫痫
缺血性脑卒中后癫痫
早期发生率为2%~33%
晚期发生率为3%～67%
目前缺乏卒中后预防性使用抗癫痫药物的研究证据。
推荐
(1)
不推荐
预防性应用抗癫痫药物
(2)
孤立发作一次或急性期痫性发作控制后
不建议长期使用抗癫痫药物
(3)
卒中后2~3个月再发的癫痫
建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗
(4)
卒中后癫痫持续状态
建议按癫痫持续状态治疗原则处理
(四)肺炎
约5.6%卒中患者合并肺炎
误吸是主要原因
意识障碍、吞咽困难是导致误吸主要危险因素
其他
死亡的主要原因之一，
包括呕吐、不活动等。
推荐
(1)
早期评估和处理吞咽困难和误吸问题
对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
(2)
疑有肺炎的发热患者应根据病因给予抗感染治疗
但不推荐预防性使用
(五)排尿障碍与尿路感染
早期很常见
包括
尿失禁
尿潴留。
推荐
(1)有排尿障碍者
应早期评估和康复治疗
(2)
尿失禁者应尽量避免留置尿管
可定时使用便盆或便壶
(3)
尿潴留者应测定膀胱残余尿
可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能
必要时可间歇性导尿或留置导尿
(4)
有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗
但不推荐预防性使用
(六)深静脉血栓形成和肺栓塞
深静脉血栓形成
(deep vein thrombosis,DVT)
危险因素
静脉血流淤滞、
静脉系统内皮损伤
血液高凝状态。
瘫痪重、
高龄
心房颤动者
发生DVT的比例更高
症状性DVT发生率为2%。
DVT最重要的并发症为肺栓塞。
推荐
(1)
鼓励患者尽早活动、抬高下肢；
尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(
(2)
抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，
且增加出血风险，
不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗
(皮下注射低分子肝素或普通肝素)
(3)
对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者
可给予低分子肝素或普通肝素
抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗
(4)
可联合加压治疗(交替式压迫装置)和药物预防DVT
不推荐
常规单独使用加压治疗；
但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者
推荐
单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞
(5)
对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者
首先建议肝素抗凝治疗
症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者
可给予溶栓治疗
(七)压疮
推荐
(1)
对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；
保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。
(2)
易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅
直到恢复行动能力
(八)营养支持
卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良
卒中患者营养状况与预后密切相关。
推荐
(1)
患者开始进食前
采用饮水试验进行吞咽功能评估(
(2)
发病后注意营养支持
急性期伴吞咽困难者
应在发病7d内接受肠内营养支持
(3)
吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食
吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食
(九)卒中后情感障碍
推荐
(1)
应评估患者心理状态
注意卒中后焦虑与抑郁症状
必要时请心理专科医师协助诊治。
(2)
对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗
五、早期康复
推荐
(1)推荐
经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗
(2)推荐
康复专业人员与临床医师合作
对患者病情及神经功能缺损综合评估
确定康复治疗开始时间
制定康复治疗方案及疗程
(3)
在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗
对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在发病后24 h后进行
床边康复、
早期离床期的康复训练
包括坐、站、走等活动
卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。
六、医患沟通
推荐
由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响
包括治疗风险、费用、预期疗效等
应注意与患者及家属充分沟通
交代治疗的获益与风险
综合评估后选择临床诊疗方案。
七、二级预防
∵
急性期卒中复发的风险很高
卒中后应尽早开始二级预防。
推荐
为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防