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中国高尿酸血症与痛风诊疗及基层指南学习2019、2020

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编辑于2024-12-06 13:38:17

西医
痛风

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中国高尿酸血症与痛风诊疗及基层指南学习2019、2020

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芝芝

中心主题

中国高尿酸血症与痛风诊疗及基层指南学习2019/2020

一、概

高尿酸血症

(hyperuricemia，HUA)

嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。

指在正常嘌呤饮食状态下

非同日

两次空腹血尿酸水平

男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L

中国HUA的总体患病率为13.3%。

痛风

血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度

可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积

诱发局部炎症反应和组织破坏

尿酸性肾病

可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石

称之为尿酸性肾病。

※

高尿酸血症和痛风是

慢性肾病

高血压

心脑血管疾病

及糖尿病

等疾病的独立危险因素。

二、病因与分类

原发性

1.特发性尿酸增多症

绝大多数

原因不明

10%~20%

阳性家族史

1%

先天性酶缺陷

家族性幼年高尿酸性肾病

次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷

HPRT

磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高

I型糖原累积症

遗传性果糖不耐受症等。

2.尿酸产生过多

高嘌呤饮食、酒精、高糖饮食、核酸代谢增强相关

继发性

1.血液系统

如急慢性白血病、红细胞增多症

多发性骨髓瘤、溶血性贫血

淋巴瘤、肿瘤化疗。

2.肾脏

肾功能不全、肾小管疾病。

3.药物

利尿剂(如氢氯噻嗪、呋塞米等)

复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药

抗帕金森病

小剂量阿司匹林(75~300 mg/d)

维生素B12、烟草酸

细胞毒性化疗药物

免疫抑制剂(他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤)等。

4.有机酸产生过多

抑制尿酸排泄

乳酸酸中毒,糖尿病酮症酸中毒

过度运动、饥饿、酒精等。

特殊类型

如青少年起病

缺乏运动

不合理饮食

摄入大量饮料

绝经前女性

雌激素促进尿酸排泄+抑制关节炎发生

三、诊断标准

高尿酸血症

Ps：《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》建议

非同日

2次空腹血尿酸

>420μmol/L

(成年人，不分男性、女性)

分型

根据UUE和FEu综合判定。

传统的HUA分型

多采用低嘌呤饮食5天后

肾脏尿酸排泄分数(FEUA)

或24 h尿尿酸排泄量(UUE)

痛风

①关节穿刺液镜检

金标准

②or

基层和非风湿科医生

根据分类标准进行临床诊断

临床表现评分累计≥8分

③or

有或曾有急性关节炎+心血管疾病和高尿酸血症的男性成人

若具有经典“痛风足(podagra)”组征

应考虑痛风的临床诊断。

美国风湿病学会(ACR)1977年痛风分类标准

2015年 ACR和EULAR

2018年EULAR

2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准

临床特点

受累关节分布

曾有急性症状发作的关节/滑囊部位(单或寡关节炎)

踝关节或足部(非第一跖趾关节)关节

1分

第一跖趾关节

2分

受累关节急性发作症状

①皮肤发红

(患者主诉或医生查体);

②触痛或压痛；

③活动障碍

·符合上述1个特点

1分

·符合上述2个特点

2分

·符合上述3个特点

3分

典型的急性发作

①疼痛达峰<24 h;

②症状缓解≤14 d;

③发作间期完全缓解；

符合上述≥2项(无论是否抗炎治疗)

·首次发作

1分

·反复发作

2分

痛风石证据

皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；

典型部位

关节、耳廓、鹰嘴滑囊

手指、肌腱(如跟腱)

·没有痛风石

0分

·存在痛风石

4分

实验室

血尿酸

非降尿酸治疗中、距离发作>4周时检测

可重复检测；

以最高值为准

·240 μmol/L(<4mg/dl)

-4分

·240~<360μmol/L(4~<6mg/d)

0分

·360~<480μmol/L(6~<8mg/dl)

2分

·480~<600μmol/L(8~<10mg/d)

3分

·≥600 μmol/L(≥10mg/d)

4分

关节液

有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜检查

·未做检查

0分

·尿酸钠晶体阴性

-2分

影像学

有或曾有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据

关节超声“双轨征"%,或双能CT的尿酸钠晶体沉

·无(两种证据)或未做检查

·存在(任一证据)

0分

痛风相关关节破坏的影像学证据

4分

手/足X线存在至少一处骨侵蚀

(皮质破坏，边缘硬化或边缘突出)

·无或未做检查

0分

·存在

4分

传统的“痛风足”典型临床征象:

足或踝关节的单关节炎(尤其是第一跖趾关节);

既往曾有类似急性关节炎发作;

关节肿痛症状出现急剧;

关节局部红斑。

注

高尿酸血症是痛风发作的重要基础

痛风必在某一阶段有高尿酸血症表现

but部分急性发作时不高。

由于痛风患病率逐渐升高,已成为炎性关节病中的最常见病因

难以确诊确诊

关节滑液穿刺、晶体镜检

四、治疗

非药物

1.健康宣传

(1)生活规律、平稳

如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、

劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。

(2)避免使用升高尿酸的药物。

(3)定期督促监测血尿酸水平。

(4)坚持服药监督(用药依从性)/药物不良反应监测。

(5)监控血压、血糖、血脂等,并按照慢性病管理规范严格管理。

(6)戒酒

(7)低嘌呤食物为主

(8)增加饮水,避免含糖饮料。

(9)减重,减腹围。

(10)运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。

(11)心理支持、树立疾病治疗信心。

(12)其他健康咨询。

(13)定期随访

2.改善饮食习惯与控制饮酒

高尿酸血症及痛风饮食建议

避免

动物内脏

甲壳类

浓肉汤和肉汁

酒(急性发作期和慢性痛风石者)

限制

红肉

鱼

含果糖和蔗糖的食品

酒

(尤其是啤酒和烈性酒)

酒精总量男<28 g/d,女<14 g/d

(14g纯酒精约合1个酒精单位)

鼓励

脱脂或低脂奶制品(300 ml/d)

鸡蛋1个/d

新鲜蔬菜500 g/d

低生糖指数谷物(粗粮、豆类)

饮水>2000ml/d(包括茶和咖啡)

3.体重管理

4.规律的锻炼

药物

综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型

痛风缓解2~4周起降尿酸治疗，过程中痛风发作，不建议停用降尿酸药

※避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素、规范使用降尿酸药

HUA和痛风

①ULT

（降尿酸治疗）

黄嘌呤氧化酶抑制剂

尿酸合成酶抑制剂

适应

尿酸生成过多

或不适合用尿酸排泄剂患者

别嘌醇

高尿酸血症与痛风一线用药

使用前应行HLA-B*5801基因检测

特别是CKD3~4期者:

阳性患者，严重过敏反应。

CKD 1~2期

起始100mg/d

每2~4周增加100mg/d

最大800 mg/d:

CKD 3~4期

起始50 mg/d

每4周增加50mg/d

最大200mg/d:

CKD5期禁用

非布司他

痛风患者一线用药

起始20mg/d

2~4周可增加20mg/d

最大为80mg/d

CKD4-5期

优先考虑非布司他

最大40 mg/d

合并心脑血管疾病的老年人慎用

促尿酸排泄

抑制肾小管对尿酸重吸收

适应

肾功正常，尿酸排泄减少患者

but，对肾结石及肾功损害患者慎用。

∵

促进尿酸排泄

可导致尿液中尿酸浓度明显升高

在饮水量不足的情况下

容易析出尿酸盐结晶

沉积在已有的结石上

增加结石风险。

苯溴马隆

高尿酸血症与痛风患者一线用药

注

大量饮水及碱化尿液

起始25mg/d

2-4周可增加25 mg/d

最大100mg/d

禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者

重组尿酸酶制剂

-分解尿酸为更容易溶于水的尿素囊

√聚乙二醇重组尿酸酶

难治性痛风的降尿酸

联合

√单药足量、足疗程

血尿酸仍未达标者可考虑联合

两种不同作用机制

√不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用

②碱化尿液

√建议HUA与痛风患者晨尿pH值<6.0

尤其是正在服用促尿酸排泄药物时

定期监测晨尿pH值，可用简易尿pH.

√pH值<6.0时

建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液

使晨尿pH值维持在6.2~6.9

降低尿酸性结石的风险和利于尿酸结石溶解

③手术

痛风石+局部并发症(感染、破溃、压神经等)

或严重影响生活时

④合并症

·HUA与痛风患者+HBP

首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂

不推荐噻嗪类和袢利尿剂等

单独用于降压治疗

+高三酰甘油血症

首选非诺贝特:

+高胆固醇血症时

首选阿托伐他汀钙

+合并DM时

优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物

次选不升高血尿酸的药物

痛风发作、慢性关节炎

抗炎镇痛

尽早使用

小剂量秋水仙碱

或NSAID(足量、短疗程)

不耐受、效不佳或存在禁忌

→全身应用糖皮质激素.

累及多关节、大关节或合并全身症

→首选全身糖皮质激素

累及1-2个大关节

→有条件者抽吸关节液+关节腔糖皮质激素

疼痛VAS≥7分

or≥2个大关节

or多关节炎

or一种药物疗效差

→

联合两种抗炎镇痛药

小剂量秋水仙碱

+NSAID

小剂量秋水仙碱

+与全身糖皮质激素

消化道出血风险or

需长期使用小剂量阿司匹林患者

→优先选择性COX-2抑制剂

疼痛反复发作、常规药无法控制的难治性痛风

→考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂

痛风/亚临床痛风

预防

初期

首选小剂量(0.5-1mg/d)秋水仙碱

至少维持3-6个月;

肾功不全

根据eGFR调整用量

不耐受

小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)

或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作

至少维持3~6个月

建议

小剂量起始降尿酸药物治疗

缓慢加量，避免或减少痛风发作

来源：中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

常用药

①秋水仙碱

剂量

起始负荷剂量

1.0mg口服

1h后

追加0.5 mg

12 h后

按照0.5mg、1~2次/d。

不良

随剂量增加而增加

常见

胃肠道反应,症状出现时立即停药;

少数

WBC减少、肝功异常、肾损害。

骨髓抑制

注意监测外周血常规。

肾功不全酌情减量

eGFR35~49 ml/min

每日最大剂量0.5mg

eGFR10~34ml/min

最大剂量0.5 mg、隔日1次

eGFR<10ml/min或透析者

禁用。

②NSAIDs

若无禁忌，早期足量使用

速效

如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。

禁忌

活动性消化道溃疡出血

或既往有复发性消化道溃疡/出血病史绝对禁忌。

合并心梗、心功不全者避免用。

使用需监测肾功,慢性肾脏病不建议用。

③糖皮质激素

适用

严重急性痛风发作伴有明显全身症状

肾功能不全

秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者

剂量

PO：泼尼松0.5 mg/kg/d

连续用5~10d停药;

0.5 mg/kg/d开始

2~5d症状好转减量

7~10d内停药

尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。

慎用

DM、HBP控制不佳者

合并感染

活动性消化道溃疡/出血

或既往有复发性溃疡/出血病史

不良

排钾、水钠潴留、脱钙

抑制免疫（感染）、升糖、消化....

基层降尿酸药物

(1)降尿酸

①

符合以下情况者开始药物降尿酸

a.痛风性关节炎发作≥2次/年。

b.发作1次且+以下任何一项

痛风石

泌尿结石

CKD3期以上。

②

以下建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗

痛风性关节炎发作1次+以下任何一项:

a.年龄<40岁。

b.血尿酸>480 μmol/L。

c.合并

HBP、糖耐量异常或DM

血脂紊乱、肥胖、冠心病

脑卒中、心功能不全患者。

③

对于无症状高尿酸血症患者

(无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因)

建议进行非药物治疗观察随诊

6~12个月效果不佳,可考虑转诊。

※不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。

(2)原则

①滴定

所有降尿酸药物应从小剂量起始

每4周左右检测血尿酸

并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。

②达标

目标<360 μmol/L。

痛风石、慢性关节病等痛风<300μmol/L

长期治疗的过程中

不建议血清尿酸<180μmol/L。

③长程

长期服药,规律随访。

定期(3~6个月)检查血尿酸水平

血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。

④急性发作

不调整已用降尿酸药物剂量。

肾损害

(1)高尿酸血症+肾结石

转诊

+增加液体摄人,要求24h尿量达到2L以上;

+碱化尿液

+饮食上减少嘌呤摄人

+酌情使用黄嘌呤氧化酶抑制剂,减少尿酸生成。

(2)慢性尿酸盐肾病

早期发现及治疗

心血管危险因素管理

目前美国心脏病协会把高尿酸血症列为

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素及动脉硬化的促进因子。

ASCVD危险因素筛查

年龄和性别(男性年龄>45岁,绝经后女性)

家族史

吸烟

超重或肥胖

高血压,血脂异常

糖尿病或糖耐量异常

干预

(1)戒烟。

(2)高血压

管理目标<140/90 mmHg

糖尿病、慢性肾病者<130/80 mmHg

(3)血脂

极高危(ASCVD患者)

LDL-C<1.8 mmoVL;

高危

LDLC<2.6mmol/L.;

中危、低危

LDLC<3.4 mmol/L。

(4)糖尿病

空腹血糖<7mmol/L

(5)阿司匹林

对心血管病高危人群(≥2个危险因素)

可考虑服用小剂量(100mg/d)

but除外禁忌

风险：出血、过敏

(6)饮食

低盐、低脂、糖尿病饮食

(7)体重管理

目标BMI<24kg/m;

男性腰围<90cm

女性腰围<80cm。

(8)规律运动

五.转诊

(一)及时

急性肾功衰

(如尿量急剧减少等)

或慢性肾脏病4或5期,需紧急转诊。

2.疑诊泌尿系结石

所致尿路梗阻或肾绞痛

(腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量减少等),需紧急转诊。

3.首次发作关节症状且尚无法明确诊断痛风。

4.怀疑感染性关节炎。

5.痛风反复发作、控制不佳。

6.合并肿瘤或妊娠或哺乳。

7.肝功能明显异常(转氨酶高于3倍正常值上

限或胆红素升高)。

8.合并其他复杂全身疾病。

9.其他无法处理的急症。

(二)常规建议

明确诊断痛风性关节炎或正在发作急性关节症状的患者:

(1)急性发作累及大关节、多关节

或伴有发热等明显全身症状者,需转诊。

(2)经24 h关节症状改善<50%者,为疗效不佳”，转诊。

(3)明确诊断痛风性关节炎且非急性期的患者→上级医院专科选择降尿酸药物

待方案确定后再由基层医生进行长期监测、随访。

2.合并

其他慢性病、系统性疾病

或因此服用影响尿酸代谢的药物的痛风或高尿酸血症患者

(1)

伴发HBP,DM(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等急症)等

代谢性疾病和缺血性心脏病等其他慢性病的患者

如危险因素控制不佳,需转诊上级医院。

(2)

各类肾脏疾病所致的肾功能不全

或部分肾小管疾病与存在血液系统疾病

或恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者

基层

可在进行增加饮水量,适当碱化尿液的处理后

转诊

(3)

正在服用影响尿酸代谢药物的患者

基层

在条件允许时,可尝试调整药物

尽量避免上述药物应用

密切监测尿酸水平

如尿酸水平、痛风关节症状控制不佳

转诊

3.特殊类型痛风或高尿酸血症患者

(1)青少年甚至儿童起病

(2)绝经前女性痛风或高尿酸血症

(3)明确家族遗传史高度怀疑遗传性疾病