中国高尿酸血症与痛风诊疗及基层指南学习2019、2020

该系列学习笔记来源于近期指南，知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。适用于各科临床应用，不定时更新中。

中心主题

• 中国高尿酸血症与痛风诊疗及基层指南学习2019/2020
• 一、概
• 高尿酸血症
  • (hyperuricemia，HUA)
    • 嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
  • 指在正常嘌呤饮食状态下
    • 非同日
      • 两次空腹血尿酸水平
  • 男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L
  • 中国HUA的总体患病率为13.3%。
• 痛风
  • 血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度
  • 可在关节局部 形成尿酸钠晶体并沉积
  • 诱发局部炎症反应和组织破坏
• 尿酸性肾病
  • 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石
  • 称之为尿酸性肾病。
• ※
  • 高尿酸血症和痛风是
  • 慢性肾病
    • 高血压
      • 心脑血管疾病
        • 及糖尿病
  • 等疾病的独立危险因素。
• 二、病因与分类
• 原发性
  • 1.特发性尿酸增多症
    • 绝大多数
      • 原因不明
    • 10%~20%
      • 阳性家族史
    • 1%
      • 先天性酶缺陷
      • eg
        • 家族性幼年高尿酸性肾病
        • 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷
          • HPRT
        • 磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高
        • I型糖原累积症
        • 遗传性果糖不耐受症等。
  • 2.尿酸产生过多
    • 高嘌呤饮食、酒精、高糖饮食、核酸代谢增强相关
• 继发性
  • 1.血液系统
    • 如急慢性白血病、红细胞增多症
    • 多发性骨髓瘤、溶血性贫血
    • 淋巴瘤、肿瘤化疗。
  • 2.肾脏
    • 肾功能不全、肾小管疾病。
  • 3.药物
    • 利尿剂(如氢氯噻嗪、呋塞米等)
    • 复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药
    • 抗帕金森病
    • 小剂量阿司匹林(75~300 mg/d)
    • 维生素B12、烟草酸
    • 细胞毒性化疗药物
    • 免疫抑制剂(他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤)等。
  • 4.有机酸产生过多
    • 抑制尿酸排泄
    • eg
      • 乳酸酸中毒,糖尿病酮症酸中毒
      • 过度运动、饥饿、酒精等。
• 特殊类型
  • 如青少年起病
    • 缺乏运动
    • 不合理饮食
    • 摄入大量饮料
  • 绝经前女性
    • 雌激素促进尿酸排泄+抑制关节炎发生
• 三、诊断标准
• 高尿酸血症
  • Ps：《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》建议
  • 非同日
    • 2次空腹血尿酸
  • >420μmol/L
    • (成年人，不分男性、女性)
  • 分型
    • 根据UUE和FEu综合判定。
  • PS
    • 传统的HUA分型
      • 多采用低嘌呤饮食5天后
    • 肾脏尿酸排泄分数(FEUA)
    • 或24 h尿尿酸排泄量(UUE)
• 痛风
  • ①关节穿刺液镜检
    • 金标准
  • ②or
    • 基层和非风湿科医生
      • 根据分类标准进行临床诊断
    • 临床表现评分累计≥8分
  • ③or
    • 有或曾有急性关节炎+心血管疾病和高尿酸血症的男性成人
    • 若具有经典“痛风足(podagra)”组征
    • 应考虑痛风的临床诊断。
  • Ps
    • 美国风湿病学会(ACR)1977年痛风分类标准
    • 2015年 ACR和EULAR
      • 2018年EULAR
• Ps
  • 2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准
  • 临床特点
    • 受累关节分布
      • 曾有急性症状发作的关节/滑囊部位(单或寡关节炎)
      • 踝关节或足部(非第一跖趾关节)关节
        • 1分
      • 第一跖趾关节
        • 2分
    • 受累关节急性发作症状
      • ①皮肤发红
        • (患者主诉或医生查体);
      • ②触痛或压痛；
      • ③活动障碍
      • ·符合上述1个特点
        • 1分
      • ·符合上述2个特点
        • 2分
      • ·符合上述3个特点
        • 3分
    • 典型的急性发作
      • ①疼痛达峰<24 h;
      • ②症状缓解≤14 d;
      • ③发作间期完全缓解；
      • 符合上述≥2项(无论是否抗炎治疗)
      • ·首次发作
        • 1分
      • ·反复发作
        • 2分
    • 痛风石证据
      • 皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；
      • 典型部位
        • 关节、耳廓、鹰嘴滑囊
        • 手指、肌腱(如跟腱)
      • ·没有痛风石
        • 0分
      • ·存在痛风石
        • 4分
  • 实验室
    • 血尿酸
      • 非降尿酸治疗中、距离发作>4周时检测
      • 可重复检测；
        • 以最高值为准
      • ·240 μmol/L(<4mg/dl)
        • -4分
      • ·240~<360μmol/L(4~<6mg/d)
        • 0分
      • ·360~<480μmol/L(6~<8mg/dl)
        • 2分
      • ·480~<600μmol/L(8~<10mg/d)
        • 3分
      • ·≥600 μmol/L(≥10mg/d)
        • 4分
    • 关节液
      • 有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜检查
      • ·未做检查
        • 0分
      • ·尿酸钠晶体阴性
        • -2分
  • 影像学
    • 有或曾有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据
    • 关节超声“双轨征"%,或双能CT的尿酸钠晶体沉
    • ·无(两种证据)或未做检查
    • ·存在(任一证据)
      • 0分
    • 痛风相关关节破坏的影像学证据
      • 4分
    • 手/足X线存在至少一处骨侵蚀
      • (皮质破坏，边缘硬化或边缘突出)
    • ·无或未做检查
      • 0分
    • ·存在
      • 4分
• Ps
  • 传统的“痛风足”典型临床征象:
  • 足或踝关节的单关节炎(尤其是第一跖趾关节);
  • 既往曾有类似急性关节炎发作;
  • 关节肿痛症状出现急剧;
  • 关节局部红斑。
• 注
  • 高尿酸血症是痛风发作的重要基础
  • 痛风必在某一阶段有高尿酸血症表现
    • but部分急性发作时不高。
  • 由于痛风患病率逐渐升高,已成为炎性关节病中的最常见病因
  • 难以确诊确诊
    • 关节滑液穿刺、晶体镜检
• 四、治疗
• 非药物
  • 1.健康宣传
    • (1)生活规律、平稳
      • 如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、
      • 劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。
    • (2)避免使用升高尿酸的药物。
    • (3)定期督促监测血尿酸水平。
    • (4)坚持服药监督(用药依从性)/药物不良反应监测。
    • (5)监控血压、血糖、血脂等,并按照慢性病管理规范严格管理。
    • (6)戒酒
    • (7)低嘌呤食物为主
    • (8)增加饮水,避免含糖饮料。
    • (9)减重,减腹围。
    • (10)运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。
    • (11)心理支持、树立疾病治疗信心。
    • (12)其他健康咨询。
    • (13)定期随访
  • 2.改善饮食习惯与控制饮酒
    • 高尿酸血症及痛风饮食建议
    • 避免
      • 动物内脏
      • 甲壳类
      • 浓肉汤和肉汁
      • 酒(急性发作期和慢性痛风石者)
    • 限制
      • 红肉
      • 鱼
      • 含果糖和蔗糖的食品
      • 酒
        • (尤其是啤酒和烈性酒)
        • 酒精总量男<28 g/d,女<14 g/d
        • (14g纯酒精约合1个酒精单位)
    • 鼓励
      • 脱脂或低脂奶制品(300 ml/d)
      • 鸡蛋1个/d
      • 新鲜蔬菜500 g/d
      • 低生糖指数谷物(粗粮、豆类)
      • 饮水>2000ml/d(包括茶和咖啡)
  • 3.体重管理
  • 4.规律的锻炼
• 药物
  • 综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型
  • 痛风缓解2~4周起降尿酸治疗，过程中痛风发作，不建议停用降尿酸药
  • ※避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素、规范使用降尿酸药
  • HUA和痛风
    • ①ULT
      • （降尿酸治疗）
      • 黄嘌呤氧化酶抑制剂
        • 尿酸合成酶抑制剂
        • 适应
          • 尿酸生成过多
          • 或不适合用尿酸排泄剂患者
        • 别嘌醇
          • 高尿酸血症与痛风一线用药
          • 使用前应行HLA-B*5801基因检测
          • 特别是CKD3~4期者:
          • PS
            • 阳性患者，严重过敏反应。
          • CKD 1~2期
            • 起始100mg/d
            • 每2~4周增加100mg/d
            • 最大800 mg/d:
          • CKD 3~4期
            • 起始50 mg/d
            • 每4周增加50mg/d
            • 最大200mg/d:
          • CKD5期禁用
        • 非布司他
          • 痛风患者一线用药
          • 起始20mg/d
          • 2~4周可增加20mg/d
          • 最大为80mg/d
          • CKD4-5期
            • 优先考虑非布司他
            • 最大40 mg/d
          • 合并心脑血管疾病的老年人慎用
      • 促尿酸排泄
        • 抑制肾小管对尿酸重吸收
        • 适应
          • 肾功正常，尿酸排泄减少患者
          • but，对肾结石及肾功损害患者慎用。
          • ∵
            • 促进尿酸排泄
            • 可导致尿液中尿酸浓度明显升高
            • 在饮水量不足的情况下
            • 容易析出尿酸盐结晶
            • 沉积在已有的结石上
            • 增加结石风险。
        • 苯溴马隆
          • 高尿酸血症与痛风患者一线用药
          • 注
            • 大量饮水及碱化尿液
          • 起始25mg/d
          • 2-4周可增加25 mg/d
          • 最大100mg/d
          • 禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者
      • 重组尿酸酶制剂
        • -分解尿酸为更容易溶于水的尿素囊
        • √聚乙二醇重组尿酸酶
        • 难治性痛风的降尿酸
      • 联合
        • √单药足量、足疗程
          • 血尿酸仍未达标者可考虑联合
          • 两种不同作用机制
        • √不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用
    • ②碱化尿液
      • √建议HUA与痛风患者晨尿pH值<6.0
      • 尤其是正在服用促尿酸排泄药物时
      • 定期监测晨尿pH值，可用简易尿pH.
      • √pH值<6.0时
        • 建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液
      • 使晨尿pH值维持在6.2~6.9
      • 降低尿酸性结石的风险和利于尿酸结石溶解
    • ③手术
      • 痛风石+局部并发症(感染、破溃、压神经等)
      • 或严重影响生活时
    • ④合并症
      • ·HUA与痛风患者+HBP
        • 首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂
        • 不推荐噻嗪类和袢利尿剂等
        • 单独用于降压治疗
      • +高三酰甘油血症
        • 首选非诺贝特:
      • +高胆固醇血症时
        • 首选阿托伐他汀钙
      • +合并DM时
        • 优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物
        • 次选不升高血尿酸的药物
  • 痛风发作、慢性关节炎
    • 抗炎镇痛
      • 尽早使用
        • 小剂量秋水仙碱
        • 或NSAID(足量、短疗程)
      • 不耐受、效不佳或存在禁忌
        • →全身应用糖皮质激素.
      • 累及多关节、大关节或合并全身症
        • →首选全身糖皮质激素
      • 累及1-2个大关节
        • →有条件者抽吸关节液+关节腔糖皮质激素
      • 疼痛VAS≥7分
      • or≥2个大关节
      • or多关节炎
      • or一种药物疗效差
      • →
        • 联合两种抗炎镇痛药
        • eg
          • 小剂量秋水仙碱
          • +NSAID
          • or
            • 小剂量秋水仙碱
            • +与全身糖皮质激素
      • 消化道出血风险or
      • 需长期使用小剂量阿司匹林患者
      • →优先选择性COX-2抑制剂
      • 疼痛反复发作、常规药无法控制的难治性痛风
        • →考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂
  • 痛风/亚临床痛风
    • 预防
      • 初期
        • 首选小剂量(0.5-1mg/d)秋水仙碱
        • 至少维持3-6个月;
      • 肾功不全
        • 根据eGFR调整用量
      • 不耐受
        • 小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)
        • 或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作
        • 至少维持3~6个月
      • 建议
        • 小剂量起始降尿酸药物治疗
        • 缓慢加量，避免或减少痛风发作
    • 来源：中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
• 常用药
  • ①秋水仙碱
    • 剂量
      • 起始负荷剂量
        • 1.0mg口服
      • 1h后
        • 追加0.5 mg
      • 12 h后
        • 按照0.5mg、1~2次/d。
    • 不良
      • 随剂量增加而增加
      • 常见
        • 胃肠道反应,症状出现时立即停药;
      • 少数
        • WBC减少、肝功异常、肾损害。
        • 骨髓抑制
          • 注意监测外周血常规。
    • 肾功不全酌情减量
      • eGFR35~49 ml/min
        • 每日最大剂量0.5mg
      • eGFR10~34ml/min
        • 最大剂量0.5 mg、隔日1次
      • eGFR<10ml/min或透析者
        • 禁用。
  • ②NSAIDs
    • 若无禁忌，早期足量使用
    • 速效
      • 如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。
    • 禁忌
      • 活动性消化道溃疡出血
      • 或既往有复发性消化道溃疡/出血病史绝对禁忌。
      • 合并心梗、心功不全者避免用。
      • 使用需监测肾功,慢性肾脏病不建议用。
  • ③糖皮质激素
    • 适用
      • 严重急性痛风发作伴有明显全身症状
      • 肾功能不全
      • 秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者
    • 剂量
      • PO：泼尼松0.5 mg/kg/d
        • 连续用5~10d停药;
      • Or
        • 0.5 mg/kg/d开始
        • 2~5d症状好转减量
        • 7~10d内停药
    • 尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。
    • 慎用
      • DM、HBP控制不佳者
      • 合并感染
      • 活动性消化道溃疡/出血
      • 或既往有复发性溃疡/出血病史
    • 不良
      • 排钾、水钠潴留、脱钙
      • 抑制免疫（感染）、升糖、消化....
• 基层降尿酸药物
  • (1)降尿酸
    • ①
      • 符合以下情况者开始药物降尿酸
      • a.痛风性关节炎发作≥2次/年。
      • b.发作1次且+以下任何一项
        • 痛风石
        • 泌尿结石
        • CKD3期以上。
    • ②
      • 以下建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗
      • 痛风性关节炎发作1次+以下任何一项:
      • a.年龄<40岁。
      • b.血尿酸>480 μmol/L。
      • c.合并
        • HBP、糖耐量异常或DM
        • 血脂紊乱、肥胖、冠心病
        • 脑卒中、心功能不全患者。
    • ③
      • 对于无症状高尿酸血症患者
      • (无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因)
      • 建议进行非药物治疗观察随诊
      • 6~12个月效果不佳,可考虑转诊。
    • ※不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
  • (2)原则
    • ①滴定
      • 所有降尿酸药物应从小剂量起始
      • 每4周左右检测血尿酸
      • 并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。
    • ②达标
      • 目标<360 μmol/L。
      • 痛风石、慢性关节病等痛风<300μmol/L
      • 长期治疗的过程中
      • 不建议血清尿酸<180μmol/L。
    • ③长程
      • 长期服药,规律随访。
      • 定期(3~6个月)检查血尿酸水平
      • 血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。
    • ④急性发作
      • 不调整已用降尿酸药物剂量。
• 肾损害
  • (1)高尿酸血症+肾结石
    • 转诊
      • +增加液体摄人,要求24h尿量达到2L以上;
      • +碱化尿液
      • +饮食上减少嘌呤摄人
      • +酌情使用黄嘌呤氧化酶抑制剂,减少尿酸生成。
  • (2)慢性尿酸盐肾病
    • 早期发现及治疗
• 心血管危险因素管理
  • 目前美国心脏病协会把高尿酸血症列为
  • 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素及动脉硬化的促进因子。
  • ASCVD危险因素筛查
    • 年龄和性别(男性年龄>45岁,绝经后女性)
    • 家族史
    • 吸烟
    • 超重或肥胖
    • 高血压,血脂异常
    • 糖尿病或糖耐量异常
  • 干预
    • (1)戒烟。
    • (2)高血压
      • 管理目标<140/90 mmHg
      • 糖尿病、慢性肾病者<130/80 mmHg
    • (3)血脂
      • 极高危(ASCVD患者)
        • LDL-C<1.8 mmoVL;
      • 高危
        • LDLC<2.6mmol/L.;
      • 中危、低危
        • LDLC<3.4 mmol/L。
    • (4)糖尿病
      • 空腹血糖<7mmol/L
    • (5)阿司匹林
      • 对心血管病高危人群(≥2个危险因素)
      • 可考虑服用小剂量(100mg/d)
      • but除外禁忌
        • 风险：出血、过敏
    • (6)饮食
      • 低盐、低脂、糖尿病饮食
    • (7)体重管理
      • 目标BMI<24kg/m;
      • 男性腰围<90cm
      • 女性腰围<80cm。
    • (8)规律运动
• 五.转诊
• (一)及时
  • 1.
    • 急性肾功衰
      • (如尿量急剧减少等)
    • 或慢性肾脏病4或5期,需紧急转诊。
  • 2.疑诊泌尿系结石
    • 所致尿路梗阻或肾绞痛
    • (腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量减少等),需紧急转诊。
  • 3.首次发作关节症状且尚无法明确诊断痛风。
  • 4.怀疑感染性关节炎。
  • 5.痛风反复发作、控制不佳。
  • 6.合并肿瘤或妊娠或哺乳。
  • 7.肝功能明显异常(转氨酶高于3倍正常值上
  • 限或胆红素升高)。
  • 8.合并其他复杂全身疾病。
  • 9.其他无法处理的急症。
• (二)常规建议
  • 1.
    • 明确诊断痛风性关节炎或正在发作急性关节症状的患者:
    • (1)急性发作累及大关节、多关节
    • 或伴有发热等明显全身症状者,需转诊。
    • (2)经24 h关节症状改善<50%者,为疗效不佳”，转诊。
    • (3)明确诊断痛风性关节炎且非急性期的患者→上级医院专科选择降尿酸药物
    • 待方案确定后再由基层医生进行长期监测、随访。
  • 2.合并
    • 其他慢性病、系统性疾病
    • 或因此服用影响尿酸代谢的药物的痛风或高尿酸血症患者
    • (1)
      • 伴发HBP,DM(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等急症)等
      • 代谢性疾病和缺血性心脏病等其他慢性病的患者
      • 如危险因素控制不佳,需转诊上级医院。
    • (2)
      • 各类肾脏疾病所致的肾功能不全
      • 或部分肾小管疾病与存在血液系统疾病
      • 或恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者
      • 基层
        • 可在进行增加饮水量,适当碱化尿液的处理后
        • 转诊
    • (3)
      • 正在服用影响尿酸代谢药物的患者
      • 基层
        • 在条件允许时,可尝试调整药物
        • 尽量避免上述药物应用
          • 密切监测尿酸水平
        • 如尿酸水平、痛风关节症状控制不佳
        • 转诊
  • 3.特殊类型痛风或高尿酸血症患者
    • (1)青少年甚至儿童起病
    • (2)绝经前女性痛风或高尿酸血症
    • (3)明确家族遗传史高度怀疑遗传性疾病