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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）
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- 心肌梗死
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中心主题
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）
一、概 述
急性ST段抬高型心肌梗死
（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）
发达国家
STEMI的发生率明显下降
我国
快速增长态势
定义
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准
心肌梗死
指急性心肌损伤
［血清心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）增高和/或回落
且至少1次高于正常值上限
（参考值上限值的99百分位值）］
+
急性心肌缺血的临床证据，包括
（1）急性心肌缺血症状；
（2）新的缺血性心电图改变；
（3）新发病理性Q波；
（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；
（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
分型
1型
由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀
血小板激活
继发冠状动脉血栓性阻塞
引起心肌缺血、损伤或坏死
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型
与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关
为心肌供氧和需氧之间失平衡所致
3型
指心脏性死亡伴心肌缺血症状
and
新发生缺血性心电图改变
或心室颤动
（ventricular fibrillation，VF）
但死亡发生于
获得生物标志物的血样本
或在明确心脏生物标志物增高之前
尸检证实为心肌梗死
4型
经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死
（percutaneouscoronaryintervention，PCI）
（4a型）
冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死
（4b型）
再狭窄相关心肌梗死
（4c型）
5型
冠状动脉旁路移植术
（coronaryartery bypassgrafting，CABG）
相关的心肌梗死
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死
再梗死
（re‑infarction）
28d后
复发性心肌梗死
（recurrentmyocardialinfarction）。
二、诊 断
本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。
STEMI的初始诊断通常是
基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1、初始诊断
症状
STEMI典型的
缺血性胸痛
胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛
（通常超过10~20min）
可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；
常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等
部分患者可发生晕厥
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
病史
冠心病病史
（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）
高血压病、糖尿病、
外周动脉疾病
脑血管疾病
（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）
高脂血症及吸烟等
此外
早发冠心病家族史、
消化道疾病
（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）
出血性疾病
外科手术或拔牙史
药物治疗史
他汀类药物及降压药物、
抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等
2、查体
查体
生命体征
一般状态
有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；
听诊
有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；
评估神经系统体征
Killip分级
评估心功能
Ⅰ
无明显的心力衰竭
Ⅱ
有左心衰竭，肺部啰音<50% 肺野，
奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，
静脉压升高，
X 线胸片有肺淤血的表现
Ⅲ
肺部啰音>50% 肺野，
可出现急性肺水肿
Ⅳ
心原性休克
有不同阶段和程度的血液动力学障碍
3.ECG
疑似STEMI胸痛者
FMC后10min内
记录12导联心电图
推荐
18导联心电图
尤其是下壁心梗需
加做V3R~V5R和V7~V9导联
特征
ST段弓背向上型抬高
（呈单相曲线）
伴或不伴病理性Q波
R波减低
（正后壁心梗时，ST段变化可以不明显）
常伴对应导联镜像性ST段压低。
but
STEMI早期多不出现这种特征性改变
表现
超急性T波
（异常高大且两支不对称）改变
和/或
ST段斜直型升高
并发展为ST‑T融合
伴对应导联的镜像性ST段压低
持续胸痛but首份心电图不能明确
需在15~30min内复查心电图
症状变化者
随时复查心电图
vs既往心电图比较有助于诊断
Ps
FMC to B
指患者首次医疗接触
（First Medical Contact，FMC）
到PCI介入手术球囊扩张的时间
要求时间＜120分钟
FMC to N
指患者首次医疗接触
（First Medical Contact，FMC）
到开始溶栓的时间
要求时间＜30分钟。
建议
尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常
特殊
心电图诊断困难→结合临床情况判断
（1）左束支传导阻滞
（left bundlebranchblock，LBBB）
（2）右束支传导阻滞
（rightbundlebranchblock，RBBB）
可能影响早期缺血、损伤性ST‑T改变
（3）心室起搏
（4）轻微ST段抬高型心梗
ST段抬高幅度<0.1mV
常伴对应导联镜像性轻度ST段压低
（5）正常
一些急性冠状动脉闭塞者
注意发现心电图超急性期T波改变。
一些静脉桥和部分左主干的急性闭塞
典型胸痛
+以上表现应高度疑诊STEMI
4.血清学和影像学
症+心电图明确者
不需心肌损伤标志物和/或影像学
尽早给予再灌注及其他相关治疗
推荐急性期
常规检测心肌损伤标志物水平
优选cTn
但不应因此延迟再灌注治疗
动态观察心肌损伤标志物的演变
超声心动图等
有助于急性胸痛的鉴别和危险分层
5.鉴别
主动脉夹层
（aortic dissection, AD）
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，
是由于各种原因所导致的
主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离
血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂
发病急骤
特征
运动后突然出现心前区或胸骨后撕裂痛或剧烈的烧灼痛
放射至头、颈、上肢、背、腰、 中下腹部，甚至下肢
常伴有呼吸困难等其他症状
常有高血压病史
诊断依据
①中年以上有高血压和动脉粥样硬化的病史。
②突然发生心前区、背部、腹部或腰部剧烈疼痛。
③
疼痛发作时有休克征象，但血压仍较高，即使一度下降
但在24～48小时内又复上升，并且很高。
④一侧桡动脉搏动减弱或消失。
⑤1/5患者主动脉瓣区可听到舒张期杂音。
⑥部分患者可出现心包摩擦音或心包、胸腔积液的征象。
⑦胸部X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失。
⑧心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变
⑨CT、MRI或主动脉造影可见夹层动脉瘤征。
电图是否为典型的STEMI表现
均应警惕主动脉夹层
必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可
启动抗栓治疗。
急性心包炎
表现为发热、胸膜刺激性疼痛
向肩部放射，前倾坐位时减轻
部分患者可闻及心包摩擦音
心电图表现 PR 段压低、ST 段呈弓背向下型抬高
无对应导联镜像性改变。
肺栓塞
常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症
气胸
可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
消化性溃疡
可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射
可伴晕厥、呕血或黑便。
急性胆囊炎
可有类似STEMI症状
但有右上腹触痛。
胸壁病变
胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种
如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的
局部皮肤、肌肉、骨骼及神经的病变。
共同
①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛；
②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧
肺及胸膜炎症
肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎、肺结核等
由于病变累及壁层而发生胸痛。
共同特点
①多伴咳嗽或咳痰；
②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；
③胸壁局部无压痛；
④常伴有原发疾病之病征，X线或CT检查可发现病变
三、危 险 分 层
有以下临床情况应判断为高危STEMI
包括
（1）高龄
尤其是老年女性
（2）有严重的基础疾病
如糖尿病、心肾功能不全
脑血管病
既往心肌梗死或房颤等；
（3）重要脏器出血病史
脑出血或消化道出血等；
（4）大面积心肌梗死
广泛前壁心肌梗死、
下壁合并
右心室和/或正后壁心肌梗死
反复再发心肌梗死
（5）合并严重并发症
恶性心律失常
［室速（ventricular tachycardia，VT）或VF］
急性心力衰竭
心原性休克和机械并发症等；
（6）院外心脏骤停。
建议进行缺血风险和出血风险评估。
四、院前及院内急救
1.减少患者自身延误
缩短自发病至FMC的时间
健康教育和媒体宣传
2.减少院前系统和院内救治延误
缩短自FMC至导丝通过IRA的时间
建立区域协同救治网络
规范化胸痛中心
PS
梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）
3.生命体征监测及复苏
监测心电
兼备除颤的心电监测仪
血压和血氧饱和度
生命体征
及时发现恶性心律失常
4.缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
疼痛
∵
会引起交感神经系统激活
+导致血管收缩和心脏负荷增加
∴
静脉予阿片类药物缓解疼痛
eg
静脉注射吗啡3mg
必要时5min重复1次
总量不超过15mg
but吗啡
起效慢
+引起低血压和呼吸抑制
+降低P2Y12受体抑制剂的抗血小板作用
（如氯吡格雷和替格瑞洛）
焦虑
严重者可予中效镇静剂（如苯二氮卓类）
5. 吸氧
∵
高氧状态
导致或加重未合并低氧血症的 STEMI 患者的心肌损伤
动脉血氧饱和度
（arterial oxygen saturation，SaO2）
∴
SaO2>90%
不推荐常规吸氧
低氧血症+SaO2<90%
or PaO2<60 mmHg
（1 mmHg=0.133 kPa）
吸氧
五、再灌注治疗
一、选择
救护车收治
+入院前已确诊为STEMI
+120min内能转运至PCI中心
不能
院前在救护车上溶栓
→有条件
转运PCI医院
据结果处理
+可完成直接PCI治疗
（FMC至导丝通过IRA时间＜120min）
首选
直接PCI治疗
就诊于无直接PCI医院
能FMC后120min内转运至PCI中心
+完成再灌注
+就诊后30min内转出
+转运至PCI
实施直接PCI
若FMC至导丝通过IRA时间>120min
FMC后30min内开始溶栓
自行就诊于PCI医院
FMC后90min内
完成直接PCI
再灌注治疗时间窗内
<3h
直接PCI与溶栓同效
3~12h
直接PCI优于溶栓治疗
优选直接PCI
接受溶栓
溶栓后60~90min内
评估溶栓有效性
失败
立即行紧急补救PCI
成功
溶栓后2~24h内
直接PCI
（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）
我国
可请有资质的医生到PCI医院行直接PCI
（时间<120min）
二、PCI
适应证
1.直接PCI
发病12h内的STEMI者
院外心脏骤停复苏成功STEMI者
存在心梗的进行性心肌缺血症
but无ST段抬高，出现以下一种情况
血液动力学不稳定或心原性休克；
反复或进行性胸痛，保守治疗无效；
致命性心律失常或心脏骤停；
机械并发症；
急性心力衰竭；
ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高
超过12h
+有临床和/或心电图进行性缺血证据
伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常
2.急诊或早期冠脉造影
院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功
but未确诊为STEMI者
高度怀疑有进行性心肌缺血
急诊冠脉造影
胸痛自发性
or含服硝酸甘油后完全缓解
抬高的ST段恢复正常
无症状
或ST段再度抬高
建议早期行冠脉造影
（<24h）
3.溶栓后PCI
见再灌注
禁忌
发病超过48h
无
心肌缺血表现、
血液动力学
心电稳定者
不推荐对IRA行直接PCI
主要技术要点
推荐
新一代药物洗脱支架
入路
优先选择经桡动脉
重症
也可考虑经股动脉入路
合并多支血管者
行急诊IRA血运重建
可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建
也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建
血管内影像检查
（血管内超声或光学相干断层成像技术）
合并多支血管病变
+造影结果无法确定IRA时
or造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时
应考虑用血管内影像学进行评估，以明确IRA
冠状动脉内血栓负荷大
血栓抽吸
STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流
应避免支架置入后过度扩张；
冠脉内注射药物
有助于预防或减轻慢血流或无复流
eg替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等
在严重无复流患者
主动脉内球囊反搏
（intra‑aorticballoonpump，IABP）
有助于稳定血液动力学。
抗栓
抗栓治疗
抗血小板
抗凝
双联抗血小板治疗
阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂
（dualantiplatelet therapy，DAPT）
抗栓治疗的基础
1.围术期抗板
阿司匹林
抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少
无禁忌证
均应立即嚼服
肠溶阿司匹林150~300mg负荷剂量
继以75~100mg/d长期维持
P2Y12受体抑制剂
干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化
氯吡格雷
为前体药物
需
肝脏细胞色素P450酶代谢
形成活性代谢物
与P2Y12受体不可逆结合
替格瑞洛
直接作用、可逆结合的P2Y12受体抑制剂
抑制血小板效用更强、起效更快
且疗效不受基因多态性的影响。
研究显示
vs氯吡格雷
替格瑞洛
显著降低低出血风险患者的缺血事件
除非存在禁忌
如高出血风险
在直接PCI前
（或最迟在PCI时）
推荐替格瑞洛
（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）
无法获得或有禁忌证
氯吡格雷
600mg负荷剂量
（年龄＞75岁负荷量300mg）
75mg，1次/d
围术期再发急性缺血者
将氯吡格雷替换为替格瑞洛
（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
替罗非班、依替巴肽等
静脉及冠状动脉用药
药效相对稳定
血小板聚集的终末环节
是强效抗血小板药物之一。
在有效的DAPT及抗凝治疗情况下
不推荐造影前常规用
高危或冠脉造影提示血栓负荷重、
未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂
可静脉用
2.围术期抗凝
接受PCI治疗的STEMI患者
术中均应给予肠外抗凝药物
权衡有效性、缺血和出血风险
选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定
优先
普通肝素
肝素
静推普通肝素
（70~100U/kg）
维持ACT 250~300s
活化凝血时间(ACT)
如+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时
（50~70U/kg）
维持ACT200~250s
or
静推比伐芦定
0.75mg/kg
继而
1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注
监测ACT300~350s
期间应监测血小板计数
若术中ACT高于350s
时应停止或减量
并于5~10min后
再次测定ACT
待ACT恢复至安全范围
继续使用
如ACT<225s
追加0.3mg/kg静脉推注
并静滴维持至PCI后3~4h
以避免急性支架内血栓事件发生
女性和经桡动脉入路行PCI
比伐芦定较普通肝素降低30d净不良临床事件风险
出血高风险的STEMI患者
单独使用比伐芦定
优于联合普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
对于肝素诱导的血小板减少症患者
推荐比伐芦定
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者
若最后一次皮下注射在8h内
PCI前不追加剂量
若最后一次皮下注射在8~12h之间
依诺肝素0.3mg/kg静脉推注
3.接受口服抗凝药者的围术期抗栓
建议行直接PCI
术中
推荐肠外抗凝治疗
应避免用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
高危者
术后抗栓
取决于
血栓栓塞风险
CHA2DS2‑VASc评分
出血风险
HAS‑BLED或ABC评分
缺血风险＞出血风险
围术期
推荐三联抗栓治疗
（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）。
三、溶栓
概
对有适应证的STEMI患者
静脉内溶栓仍是较好的选择
是否溶栓治疗时应综合分析
预期风险/效益比、
发病至就诊时间、
就诊时临床及血液动力学特征、
合并症、出血风险、
禁忌证和预期PCI延误时间。
指征
1.适应证
急性胸痛≤12h
预期FMC至导丝通过IRA时间＞120min
无溶栓禁忌证
发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛
+ECG至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高>0.1mV
or
血液动力学不稳定者
若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证
应考虑溶栓治疗
就诊越晚
（尤其是发病3h后）
越应考虑转运行直接PCI
（not溶栓）
2.禁忌证
绝对
既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；
近6个月发生过缺血性卒中；
CNS损伤、肿瘤或动静脉畸形；
近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；
已知原因的出血性疾病
（不包括月经）；
明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；
24h内接受非可压迫性穿刺术
（如肝活检、腰穿）。
相对
6个月内有短暂性脑缺血发作；
口服抗凝药治疗中；
妊娠或产后1周；
严重未控制的HBP
SBP>180mmHg
和/或DBP>110mmHg
晚期肝脏疾病；
感染性心内膜炎；
活动性消化性溃疡；
长时间或有创性复苏。
院前溶栓
院前溶栓的效果＞院后溶栓。
STEMI发病3h内
溶栓即刻疗效≈直接PCI；
有条件时
救护车上开始溶栓
But
院前溶栓须具备以下全部4个条件：
（1）急性胸痛持续30min以上，但≤12h；
（2）
ECG相邻2个或2个以上导联ST段抬高，
在肢体导联≥0.1mⅤ、
胸导联≥0.2mV
或新出现的LBBB或RBBB；
（3）年龄≤75周岁；
（4）不能在120min内完成急诊PCI
药物
特异性纤溶酶原激活剂
优先
重组组织型纤溶酶原激活剂
阿替普酶
优
选择性激活纤溶酶原
对全身纤溶活性影响较小
无抗原性。
劣
半衰期短
∴为防止IRA再阻塞
+肝素（24~48h）。
用
50 mg/支
0.9NS稀释后iv 15 mg 负荷剂量
→30 min 内
0.75 mg/kg ivgtt
最多50 mg ）
→60 min 内
以 0.5 mg/kg ivgtt
最多 35 mg
其他
尿激酶原
瑞替普酶
重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（TNKtPA）等。
非特异性纤溶酶原激活剂
尿激酶
可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶
优
无抗原性和过敏反应
劣
∵再通率低、使用不方便
∴不推荐院前溶栓用
疗效评估
溶栓开始--60~90min内
监测临床症状、
ECGST段变化
心律失常
溶栓成功的指标
包括60~90min内：
（1）ECGST段回落≥50%；
（2）胸痛症状缓解或消失；
（3）
出现再灌注性心律失常
Eg
加速性室性自主心律、
室速
室颤、
房室传导阻滞、
束支阻滞突然改善或消失
or
下壁心肌梗死患者
出现一过性窦性心动过缓、
窦房传导阻滞
伴或不伴低血压；
（4）
心肌坏死标志物峰值提前
eg
cTn峰值提前至发病后12h内
肌酸激酶同工酶峰值提前至14h内。
典型的溶栓治疗成功标准
ECGST回落≥50%
+伴有胸痛症状明显缓解
and/or
出现再灌注性心律失常。
冠脉造影判断标准
IRA心肌梗死溶栓
（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）
2或3级血流
表示血管再通
TIMI3级
为完全性再通
溶栓失败
则梗死相关血管持续闭塞
（TIMI0~1级）。
溶栓后PCI
溶栓后应尽早将患者转运到有PCI医院
ef
心衰或休克
急诊冠脉造影和有指证的PCI；
溶栓成功
在溶栓后2~24h内常规行冠脉造影
+IRA血运重建
※
溶栓失败
or在任何时候出现血液动力学、心电不稳定
or缺血症状加重
补救性PCI
※
初始溶栓成功后缺血症状再发
or有证据证实再闭塞
急诊冠脉造影和PCI。
※
对于发病<6h、
预计PCI延迟≥60min
或FMC至导丝通过时间≥90min
予半量阿替普酶→
常规冠状动脉造影
+对IRA行PCI治疗
溶栓者的抗栓
∵
纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂
是将纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，
并不降解循环中的纤维蛋白原。
又∵
STEMI早期体内凝血系统活性很高，
凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，
在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。
∴
溶栓期间及之后
必须联合抗凝+抗血小板
抑制新血栓形成
1.抗板
STEMI静脉溶栓者
Eg
年龄≤75岁
阿司匹林+
氯吡格雷300mg负荷量
维持量75mg
Qd
年龄>75岁
氯吡格雷75mg
维持量75mg
qd
溶栓后PCI
溶栓48h后的DAPT方案与直接PCI相同。
2.抗凝
静脉溶栓者
至少接受48h抗凝
or至接受血运重建治疗
or
住院期间使用
普通肝素、
依诺肝素
或磺达肝癸钠。
最长不超过8d
药物
肝素
据体重调整剂量
静脉弹丸式注射
（60U/Kg，最大剂量4000U）
→12U/kg ivgtt
（最大剂量1000U/h）
持续24~48h。
维持活化的APTT
部分凝血酶原时间
正常水平的1.5~2.0倍
（约50~70s）
依诺肝素
据年龄、体重和估算的eGFR
年龄<75岁
弹丸式 iv 30mg
15min后皮下注射1mg/kg
→继以皮下注射1次/12h
（前2次每次最大剂量不超过100mg）
用药至血运重建治疗或出院前
（不超过8d）；
年龄≥75
不进行弹丸式静脉注射
首次皮下注射剂量为0.75mg/kg
（前2次每次最大剂量75mg）
→需每12h皮下注射
链激酶
静脉弹丸式推注磺达肝癸钠2.5 mg
之后2.5 mg/d，皮下注射
使用时间不超过8 d
溶栓患者行PCI时
可继续静脉应用普通肝素，
不建议院前溶栓者
常规使用磺达肝癸钠和比伐芦定进行抗凝
优选
普通肝素或依诺肝素为院前溶栓辅助药
出血并发症及其处理
主要风险
出血
颅内出血
（发生率0.9%~1.0%）。
怀疑颅内出血
立即停止溶栓和抗栓
主要危险因素
高龄、低体重、
女性
既往脑血管疾病史、
入院时血压高
处理
进行急诊CT或MRI
测定出凝血相关指标
检测血型及交叉配血
维持生命体征
启动降低颅内压等
4h内使用过普通肝素的
鱼精蛋白 中和
（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；
出血时间异常
酌情输注血小板。
四、CABG
冠状动脉搭桥术
即冠状动脉旁路移植术（CABG）
选择
急诊CABG
对于IRA明确
But解剖结构不适合行PCI
+存在大面积受损心肌、严重心衰or心原性休克风险
外科修补术+CABG
存在心梗相关机械并发症者
需要进行血运重建时
STEMI后病情稳定
行非急诊CABG
最佳手术时机
依据患者个体情况而定
血液动力学恶化
or
再发缺血事件高危
eg
有冠状动脉严重狭窄
or再发缺血可导致大面积心肌损伤
尽快手术
无需等待DAPT停用后血小板功能完全恢复
正在服用P2Y受体抑制剂
拟行择期CABG的STEMI
术前停用P2Y
受体抑制剂3~7d
减少出血并发症
but继续服用阿司匹林。
择期CABG
术前需停用替格瑞洛至少3d
氯吡格雷
至少5d
推荐CABG术后无出血性并发症者
尽快（术后6~24h）重启DAPT
阿司匹林100mg/d
替格瑞洛90mg，bid；
如替格瑞洛无法获得或禁忌
则选择氯吡格雷75mg/d
住院治疗
住院治疗
STEM无论是否接受再灌注
均收住CCU监护、治疗和护理
冠心病监护病房（coronarycareunit，CCU）
尽早启动心脏康复
一、生命体征监护
至少24h行心监
重点
关注心律失常和ST段改变。
中至高度心律失常风险
Eg
血液动力学不稳定、
左心室射血分数<40%
leftventricularejectivefraction
LVEF
再灌注心律失常、
多支血管重度狭窄or PCI术中出现并发症\
适当延长监测时间
均应早期行超声心动图
评估左心室功能。
二、低温
心脏骤停复苏成功
but未恢复意识
推荐低温
应用特殊方法
使患者在一定时间
内维持在低温环境
32~36℃
（≥24h）
（如降温导管，降温毯，冰块等）
But
低温
不能降低
合并心源性性休克者30d全因死亡
∴
不能因低温治疗而延误急诊PCI
Ps
低温
使氯吡格雷肝脏代谢转化率降低
应密切监测抗栓效果。
三、药物
Ps,
双联抗血小板治疗
Dual Antiplatelet Therapy, DAPT
抗栓
所有
均应接受抗栓
+根据再灌注策略选用抗板方案
DAPT的持续时间
取决于患者存在的
出血风险
建议采用PRECISEDAPT评分
（预测支架置入DATP患者出血并发症）
缺血风险
（采用DAPT评分）
PRECISEDAPT<25分+DAPT评分≥2分
阿司匹林+替格瑞洛or氯吡格雷DAPT
至少持续12个月
也可考虑延长至24~30个月；
PRECISEDAPT评分≥25分
阿司匹林+替格瑞洛or氯吡格雷DAPT
持续6个月
ps,
服用氯吡格雷期间
发生急性心梗者
应换替格瑞洛
负荷剂量180mg
此后90mg
bid
β阻
优
缩小心梗面积
减少
复发性心肌缺血、
再梗死、
室颤
其他恶性心律失常
对降低急性期病死率有肯定的疗效
无禁忌证者
发病后24h内
开始口服β受体阻滞剂。
建议
美托洛尔
低剂量开始
口服
逐渐加量
耐受良好
2~3d后换用相应剂量的长效缓释剂
注
以下情况需暂缓或减量使用β受体阻滞剂
（1）心力衰竭或低心排血量；
（2）心源性休克高危患者
（年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心率>110次/min）；
（3）其他相对禁忌
PR间期>0.24s、
二度or三度房室阻滞、
活动性哮喘or反应性气道疾病
STEM发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证
24h后重评并尽早使用
STEMI+持续性房颤、房扑+心绞痛
but血液动力学稳定
用β受体阻滞剂
STEMI+顽固性多形性室速
+交感电风暴者
静脉用β阻剂
ACEI/ARB
血管紧张素转化酶抑制剂
（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）
ACEI/ARB
通过影响心肌重塑、
减轻心室过度扩张
减少心衰的发生
降低死亡率。
STEMI最初24h内
+
心衰证据、
左室收缩功能不全、
糖尿病、
前壁心梗
But
无
低血压
（收缩压<90mmHg）
Or
明确禁忌证者
尽早口服ACEI
ACEI也获益
非前壁心梗、
低危
LVEF正常、
心血管危险因素控制良好、
已接受血运重建治疗
无低血压
注
发病24h后
如无禁忌证
所有STEMI者
予ACEI长期
不耐受
予ARB
ACEI/ARB禁忌证
STEMI急性期动脉SBP<90mmHg、
严重肾功能不全
血肌酐水平>265μmol/L（2.99mg/dl）
双侧肾动脉狭窄
移植肾或孤立肾伴肾功能不全
对ACEI/ARB过敏
血管神经性水肿OR导致严重咳嗽者
及妊娠期/哺乳期女性等。
醛固酮受体拮抗剂
STEMI后已接受ACEI
和/或
β阻剂
But
仍存在左室收缩功能不全
（LVEF≤40%）、
心衰或DM
+无明显肾功不全
血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl）
女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）
血钾≤5.0mmol/L
予醛固酮受体拮抗剂
硝酸酯
STEMI急性期
持续剧烈胸痛、
高血压和心衰
If
无低血压、
右室梗死
or
发病48h内使用过5型磷酸二酯酶抑制剂
静脉
硝酸酯类
If
SBP
<90mmHg
或较基础血压降低>30%
疑诊右室梗死
不应用
尚无临床随机对照试验显示在STEMI患者中应用硝酸酯类药物能改善患者长期预后。
钙阻剂
目前无证据提示在STEMI急性期使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂能改善预后。
无左室收缩功能不全or房室阻滞
为缓解心肌缺血、控制房颤或扑动的快速心室率
如果
β阻剂无效or禁忌用
可用非二氢吡啶类钙拮抗剂
STEMI后+难以控制的心绞痛
β阻剂+地尔硫
他汀类
所有无禁忌证者
入院后均应
尽早开始
高强度他汀类
且无需考虑胆固醇水平
四、住院时长
总时长
应根据治疗策略、
风险评估、
是否合并STEMI并发症、
心功能状态
伴随疾病等决定。
PAMIⅡ标准
低危
年龄<79岁、
LVEF>45%
单支或双支病变、
成功PCI
无持续性心律失常
可在PCI后2~3d内出院
出院后
（尤其是住院时程较短者）
应接受定期随访，并参与心脏康复计划。
五、特殊
未行急诊再灌注
（12h内）
立即进行临床评估
PCI
If
存在持续性心肌缺血、
心力衰竭、
血液动力学不稳定
Or
致死性心律失常等
危及生命的症状或体征
急诊PCI。
对症状出现12~48h的稳定无症状者
也应考虑PCI
上述情况以外的STEMI患者
应进行
非侵入性检查
提示中高缺血风险
评估残留心肌缺血
并决定晚期侵入性治疗
或选择性冠脉造影时机
推荐早期PCI。
发作超过48h+犯罪血管完全闭塞
or血液动力学稳定
不推荐常规PCI
药物
DAPT
以阿司匹林为基础
+抗凝
+二级预防药
阿司匹林
无禁忌证
首剂负荷量150~300mg
（仅适合于未服用过阿司匹林的患者）
并以75~100mg/d长期服用。
P2Y受体抑制剂
应权衡缺血和出血风险
首选替格瑞洛
负荷剂量180mg
维持剂量90mg，2次/d
高出血风险
如
合并出血高危因素
0r
CRUSADE评分>40分
Or
或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时
→氯吡格雷
氯吡格雷
负荷剂量300~600mg
维持剂量75mg/d
推荐
DAPT
至少12个月
尽快抗凝
发病12h内未行再灌注or发病>12h
直到冠脉血运重建或出院
磺达肝癸钠
有利于降低死亡和再梗死
而不增加出血并发症。
冠状动脉非阻塞性心梗
约1%~14%的急性心梗患者IRA无阻塞性病变（狭窄<50%）
定义为冠状动脉非阻塞性心肌梗死
（myocardialinfarctionwithnonobstructive coronaryarteries，MINOCA）
诊断
同时符合
急性心梗+非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准。
1型心梗的MINOCA病因
斑块破裂
斑块侵蚀
更为常见
冠脉血栓栓塞
冠脉夹层等。
右心室梗死
大多与下壁心梗同时发生，但也可单独出现。
右胸前导联（尤其是V4R导联）ST段抬高≥0.1mV
高度提示右室梗死
所有下壁STEMI的者均应记录
包括右胸前导联和正后壁导联在内的18导联ECG。
超声心动图检查可能有助于诊断。
右室梗死容易出现低血压
但很少伴发心原性休克。
应尽早施行再灌注治疗。
维持有效的右心室前负荷
避免使用利尿剂和血管扩张剂。
接受口服抗凝药治疗
发生STEMI且无禁忌证时建议PCI治疗
因出血风险高不宜进行溶栓治疗。
DAPT联合口服抗凝药
可使出血风险增加2~3倍
缺血风险＞出血风险者
三联
（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）
1~6个月
二联
（口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂）
持续至PCI后12个月
出血风险＞缺血风险
三联1个月
两联至PCI后12个月
口服抗凝药选用华法林时
P2Y12受体抑制剂可选
用氯吡格雷或替格瑞洛
非维生素K拮抗剂抗凝
可联合氯吡格雷
12个月后长期单用口服抗凝药
优选非维生素K拮抗剂口服抗凝药
推荐采用最低有效剂量
若使用华法林
国际标准化比值在2.0~2.5
抗板+抗凝
常规予PPI降低消化道出血风险
老年
再灌注治疗不存在年龄限制
尤其是直接PCI
尽可能使用桡动脉入路
肾功能不全
STEMI合并严重肾功能不全（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）
预后较差
院内并发症风险明显增加
应尽早评估eGFR
并根据肾功能考虑抗栓药物的类型和剂量
糖尿病
非典型胸痛发生率高，易延误
vs氯吡格雷
口服作用更强的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）
可进一步降低糖尿病患者绝对风险
均应评估血糖状况
急性期控制高血糖是合理的
（血糖浓度<11.0mmol/L）
但应避免低血糖
并发症
一、心衰
概
可发生在STEMI的急性期或亚急性期
为心肌顿抑或心功能永久受损
最常见并发症+最重要的预后不良指标之一
处理
结合症状+体征+辅查尽早诊断+并采用Killip心功能分级进行描述。
STEMI+心衰
持续监测心律、心率、血压和尿量
肺水肿且SaO2<90%
吸氧
维持SaO2≥95%
低氧血症
高碳酸血症
或者酸中毒
呼衰
+无法耐受无创通气支持
有创
呼吸窘迫
呼吸频率>25次/min+SaO2<90%
不伴低血压
无创通气
肺水肿+呼吸困难
阿片类药物
缓解呼吸困难及焦虑症状
+监测呼吸状态
严重心衰+难以纠正低血压
正性肌力药物
难治性心衰+利尿剂不佳
超滤或血液净化治疗
持续性心肌缺血
早期行冠脉血运重建治疗。
血液动力学稳定
LVEF≤40%
或心衰的STEMI
尽早用ACEI/ARB
以降低死亡率及再住院率
病情稳定
β阻
以降低死亡率、再发心梗以及因心衰的发生率
LVEF≤40%
或心力衰竭
+不伴严重肾衰及高钾者
醛固酮受体拮抗剂
以降低心血管疾病死亡及住院风险
SBP>90mmHg+心衰
硝酸酯类药物
缓解症状及减轻肺淤血
心衰+SBP升高的
硝酸酯类药物或硝普钠
控制血压及缓解症状
伴有容量负荷过重症状/体征+心衰
利尿剂
经优化药物治疗3月以上
或心梗发作≥6周后仍有心衰症状
（心功能Ⅱ~Ⅲ级）
+LVEF≤35%、预期寿命1年以上者
植入埋藏式心律转复除颤器
（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）
以降低猝死风险
二、心原性休克
发生率约为6%~10%
可为STEMI的首发表现
也可发生在急性期的任何阶段
最主要的死亡原因。
通常是由于大面积心梗或合并严重的机械并发症所致
定义
在心脏充盈状态合适的情况下、
仍有严重持续的低血压
（收缩压<90mmHg）
伴有组织低灌注
（静息心率增快、意识状态改变、少尿、四肢湿冷）。
血液动力学监测心指数≤2.2L·min-1·m-2
、肺毛细血管楔压≥18mmHg。
需使用升压/正性肌力药物
或机械循环辅助装置才能维持收缩压>90mmHg
的患者也应考虑为心原性休克。
除外其他原因
Eg
心功能不全
右心室梗死
低血容量
心律失常
心脏压塞
机械并发症
瓣膜功能失调或药物因素等。
经胸超声心动图
紧急评估患者的心室和瓣膜结构与功能
排除机械并发症
伴有心原性休克的STEMI+合并机械并发症
应尽早处理
急诊血运重建治疗
（直接PCI或紧急CABG）
可改善合并心原性休克的STEMI远期预后。
维持血液动力学稳定
正性肌力药物及血管扩张剂
血管活性药物
优先推荐去甲肾上腺素
IABP
不能改善STEMI患者的预后
不推荐常规使用
but
因机械并发症导致血液动力学不稳定+心原性休克
IABP可作为辅助治疗手段
心原性休克难以纠正
可考虑短期使用机械循环辅助装置
包括
体外膜肺、
左心室辅助装置、
心室辅助系统或体外循环
Vs IABP
心室辅助系统不能改善STEMI合并心原性休克患者30d预后
三、心律失常
院前发生的VT及VF
是心脏性猝死的主要原因。
早期再灌注
可减少室性心律失常和心血管死亡风险。
室性
最常见
STEMI急性期
预防性使用抗心律失常药物对患者
有害
再灌注治疗中及STEMI发病24h内发生的室性心律失常
是否需要进行干预治疗
取决于
持续时间和对血液动力学的影响
无症状+不影响血液动力学
不需要使用抗心律失常药物
STEMI发病48h后非缺血诱发的持续VT或VF则为明显的预后不良指标，
需评价是否有植入ICD的指征
反复发作VT和/或VF的STEMI
推荐早期完全血运重建
合并多形性VT或VF的STEMI
如无禁忌
静脉β阻剂
反复出现多形性VT者
静脉使用胺碘酮
多次电复律后血液动力学仍不稳定伴反复VT
静脉胺碘酮
如果β阻剂、胺碘酮及超速抑制治疗无效或无法获得
利多卡因
应注意纠正电解质紊乱
（尤其是低钾血症与低镁血症）
经完全血运重建及优化药物治疗后
仍反复发作VT、VF或电风暴的STEMI
考虑在植入ICD后行射频消融
室上性
房颤最常见
可诱发或加重心衰
but不需要预防性使用抗心律失常药物
STEMI急性期房颤的心室率控制比心律控制更为有效
无心衰或低血压
静脉β阻剂控制心室率
急性心衰但不伴有低血压
静脉胺碘酮控制心室率
急性心衰+低血压
静脉洋地黄类药物控制心室率
地高辛不用于房颤的心律控制
伴房颤的STEMI患者
药物不行
或存在持续的心肌缺血、
严重的血液动力学障碍或心衰时
应立即行电复律
静脉胺碘酮
有助于增加电复律的成功率
降低房颤再发风险
STEMI急性期新发房颤的患者
CHA2DS2‑VASc评分决定
是否需长期口服抗凝药物
窦缓和传导阻滞
窦缓多见于下壁心梗
通常可自行恢复且不影响预后
严密监护
一般不需要特殊处理
STEMI患者发生房室传导阻滞
风险评估
完全房室传导阻滞和二度Ⅱ型
有指征进行治疗干预。
伴有血液动力学不稳定的窦缓或无稳定逸搏心律
的高度传导阻滞
有指征使用正性传导药物
如肾上腺素、阿托品、血管加压素
药物无效
安装临时起搏器
非高度房室传导阻滞或血液动力学稳定的缓慢型心律失常患者
不需要常规预防性临时起搏治疗
四、机械
多发生在STEMI早期
及时发现和紧急处理。
如有
突发低血压、
反复发作胸痛、
新出现的提示二尖瓣反流
或室间隔穿孔的心脏杂音、
肺淤血或颈静脉充盈等情况
尽快行超声心动图评估以明确诊断。
游离壁破裂
多见于
心梗发病后24h内及1周左右
发生率在1%以下
病死率高达90%以上
早期心脏破裂好发于前壁心梗
表现
为循环“崩溃”
常在数分钟内死亡。
危险因素
老年、未及时有效的再灌注治疗
以及延迟溶栓治疗
发生时
多表现
突发的意识丧失、休克
电机械分离和急性心脏压塞。
怀疑
立即行床旁超声心动图进行确认
并紧急行心包穿刺术
引流解除心脏压塞
部分
迟发或亚急性过程，
血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压
同时存在典型的心脏压塞体征
内科治疗目标
稳定患者的血液动力学状况
尽快手术作准备
必要时可行机械循环支持。
室间隔穿孔
最早可以在STEMI发病后24h内出现
前壁与后外侧壁的心梗均可能发生
表现
临床情况突然恶化
出现心衰或心原性休克
胸骨左缘第3~4肋间新发粗糙的收缩期杂音（90%）
约50%伴收缩期震颤；
伴心原性休克的心脏杂音和震颤可不明显。
超声心动图检查可明确诊断并评估严重程度。
血管扩张剂联合IABP辅助循环
有助于改善症状。
外科手术可能为患者提供生存的机会
但最佳手术时机仍无定论。
血液动力学不稳定者
宜及早（1周内）
在室间隔修补术的同时行CABG。
but
心梗早期坏死心肌与正常心肌边界不清楚
早期手术病死率高；
血液动力学稳定
宜推迟3~4周后手术
but等待手术的过程中死亡风险高。
对某些行经皮导管室间隔缺损封堵术
可降低病死率，提高远期生存率
but总体病死率仍然较高。
乳头肌或腱索断裂
可出现在STEMI发病后的2~7d。
表现
突发的急性左心衰竭、
血液动力学不稳定、
肺水肿甚至心原性休克
可有
二尖瓣区新出现收缩期杂音
或原有杂音加重
及时行超声心动图检查寻找原因并确诊。
紧急处理
降低左心室后负荷为主
包括利尿、血管扩张剂以及IABP
必要时
可使用正性肌力药物。
宜尽早外科手术治疗
心包
多与
心梗面积大、
血运重建失败或延迟相关
包括
早期梗死相关心包炎、
晚期梗死相关心包炎
（Dressler综合征）
心包积液
心梗后心包炎
可给予抗炎治疗。
优先选用大剂量的阿司匹林
且可考虑合用秋水仙碱
不推荐使用糖皮质激素。
STEMI后心包炎极少出现大量心包积液及心脏压塞
绝大多数情况下无需行心包穿刺引流。
临床评估及预后判断
所有STEMI患者都应
尽早评估短期风险
包括
心肌损伤的程度
再灌注治疗是否成功
是否存在不良心血管事件高风险的临床特征。
长期风险进行评估
出院前
依据
冠状动脉造影、
功能学评价
（如血流储备分数）
或负荷试验评估
未完全血运重建患者非梗死相关血管
是否需要择期PCI及其治疗时机
（同次住院期间或择期）。
残余缺血或存活心肌评估
可选择负荷超声心动图
或单光子发射计算机断层成像术
心脏磁共振和正电子发射型计算机断层显像的价值仍有待确定
STEMI早期死亡的独立预测因子
年龄、
Killip分级、
再灌注时间、
心脏骤停、
心动过速、
低血压、
前壁心肌梗死、
既往有陈旧性心肌梗死、
糖尿病、
吸烟、
肾功能不全
生物标志物持续升高
推荐使用
全球急性冠状动脉事件登记（GRACE）评分进行风险评估
超声心动图
发病早期及出院前
评价LVEF
明确心肌梗死范围、
有无附壁血栓、
室壁瘤和机械并发症等。
STEMI诊断尚不确定
如果
出现心脏骤停、
心原性休克、
血液动力学不稳定
或疑似机械并发症时
推荐行紧急超声心动图检查。
心脏磁共振
超声心动图图像不理想或诊断不确定的情况下
长期治疗
二级预防
非药物
终生戒烟。
合理膳食
控制总热量
减少
饱和脂肪酸、
反式脂肪酸
胆固醇摄入（<200mg/d）
对超重和肥胖的STEMI患者
体重指数降低5%~10%
饮食与运动
在6~12个月内
并逐渐控制于25kg/m2以下
精神心理问题
出院前LVEF<40%
完成血运重建和最佳药物治疗后6~12周
再次评估
心脏功能和猝死风险
症状性心衰
对最佳药物治疗无效且预期寿命1年以上的
（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ）
LVEF≤35%的患者
建议植入ICD
STEMI后40d虽经最佳药物治疗
仍存在轻度心衰症状
且LVEF≤30%
预期寿命1年以上
有必要植入ICD。
有明确的左心室功能不全
或血液动力学不稳定的
持续性VT或非急性期内发生VF存活的患者
ICD
药物
DAPT
若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应
长期服用
阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂
阿司匹林
无禁忌证
+替格瑞洛
维持剂量90mg，bid，至少1年。
禁忌或无法获得
氯吡格雷
维持剂量75mg/d，至少1年。
对于高缺血风险
可耐受DAPT且无出血并发症
替格瑞洛至心梗后3年
60mg，2次/d
β阻剂和ACEI
可改善心梗患者生存率
予最大耐受剂量长期治疗
不能耐受ACEI
改用ARB类药物。
醛固酮受体拮抗剂
无明显肾损和高钾的STEMI
经有效剂量的ACEI与β阻剂
如LVEF仍<40%者
but
需密切观察相关不良反应
（特别是高钾）。
血压管理
出院后
目标血压为<130/80mmHg
（SBP不低于110mmHg）
年龄>80岁
<150/90mmHg
调脂
持续强化
LDL‑C
目标
<1.8mmol/L
1.4mmol/L
对既彺有心梗史、缺血性卒中史、
合并症状性外周动脉疾病
或STEMI合并多个危险因素
eg
年龄≥65岁
杂合子家族性高胆固醇血症
既往CABG或PCI手术史
糖尿病
高血压
吸烟
慢性肾脏病3~4期等
治疗
首选他汀类药物。
若强化他汀
治疗后LDL‑C仍不能达标或不耐受大剂量他汀类药物
+依折麦布
胆固醇吸收抑制剂
必要时
+前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。
血糖
STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测
必要时行口服OGTT
DM+STEMI
控制饮食和改善生活
+降糖
HbA1c
若
患者一般状况较好、
DM病史较短、
年龄较轻
7%以下
but
过于严格的血糖控制
可能增加低血糖发生率
影响患者预后
于
有严重低血糖史、
预期寿命较短、
有显著微血管或大血管并发症，
或有
严重合并症、
DM病程长、
口服降糖药
或胰岛素治疗后血糖难以控制
<8.0%
二甲双胍优先+达格列净
部分胰高血糖素样肽‑1受体激动剂
可减少冠心病+D2M
远期主要不良心血管事件
达格列净
SGLT‑2抑制剂
在降低主要不良心血管事件
降低患者的心血管死亡、
心衰住院风险
及再梗死风险
合并DM
应强化其他冠心病危险因素的控制
康复
住院
运动负荷试验
客观评估运动能力
指导日常生活
或制定运动康复计划
STEMI后早期行心肺运动试验
具有良好的安全性与临床价值
出院后
建议病情稳定的
每日进行30~60min中等强度有氧运动
（如快步行走等）
每周至少5d
并逐渐增加抗阻训练
运动锻炼应循序渐进
避免诱发心绞痛和心衰