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肺结核
传播
人群：痰涂片阳性的结核病病人
途径：咳嗽、喷嚏、大笑、谈话等空气传播，飞沫传播
结核病在人体的发生发展
原发感染
原发病灶中病菌达到淋巴结，引起淋巴结肿大
免疫和迟发性变态反应
继发性结核
有明显的临床症状，易出现空洞和排菌
病理学
基本病理变化
炎症渗出
在初期或者病变恶化复发时候；局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代
增生
发生在集体抵抗力较强、病变恢复阶段；典型的结核结节
干酪样坏死
镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪
病理变化转归
临床表现
1.症状
呼吸系统
咳嗽、咳痰两周以上、或痰中带血、有空洞形成时或者合并其他感染，痰液可呈脓性
刺激性咳嗽：合并支气管结核
咯血：1/3病人有咯血，多数为少量咯血
胸痛：累积胸膜
呼吸困难：干酪样肺炎、大量胸腔积液病人
全身症状
发热：长期午后潮热
怠倦乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻
2.体征
渗出范围较大或有干酪样坏死
肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音和细湿啰音）
较大范围纤维条索
气管向患侧移位，患侧胸腔塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及支气管呼吸音
结核性胸膜炎有胸腔积液
气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失
诊断
诊断方法
病史和症状体征
影像学
胸部X线是常用方式、CT能够提高分辨率
痰结核分枝杆菌检查
痰标本收集
至少送3份标本：清晨痰、夜间痰、即时痰
痰涂片检查
简单、快速、易行、可靠，但欠敏感
培养法
准确、可靠“金标准”，但时间长2~8周
药敏、其他
纤维支气管镜、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验
诊断程序
①可疑症状筛选②是否为肺结核③有无活动性④是否排菌⑤是否耐药⑥明确初、复治
结核病分类
①原发型肺结核
多见于少年儿童、无症状或症状轻微；典型的原发综合征
②血行播散型肺结核
多见于婴幼儿、青少年；特别是营养不良、长期应用免疫制剂导致抵抗力低下的小儿
成人急性粟粒型肺结核：起病急，持续高热，中毒症状严重；身体浅表淋巴结肿大、肝脾大
亚急性、慢性行播散型：起病缓慢，症状较轻；X线上三不均匀
③继发型肺结核
浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴性肺结核
鉴别诊断
肺炎
起病急、伴有发热、咳嗽、咳痰明显、血白细胞和中性粒细胞增高
慢阻肺
慢性咳嗽、咳痰、少有咯血；冬季多发；肺功能检查为阻塞性通气功能障碍
支气管扩张
反复咯血、CT可发现支气管腔扩大
肺癌、纵隔和肺门疾病等
化学治疗
原则
早期、规律、全程、适量、联合；分为强化和巩固两个阶段
主要作用
杀菌、防止耐药、灭菌
常用药物介绍
异烟肼
成人剂量：300mg，qd/儿童：5~10mg/kg
副作用：偶发药物性肝炎、周围性神经炎可用B6
利福平
推荐早晨空腹或早饭前半小时食用；服后大小便眼泪为橘红色
成人：8~10mg/kg；儿童：10~20mg/kg，每周2次或3次
副作用：一过性转氨酶上升、黄疸、流感样症状、皮肤综合征、血小板减少
吡嗪酰胺
成人：1.5g/d；儿童：30~40mg/kg
副作用：高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛、恶心
乙胺丁醇
成人：0.75~1.0g/d；儿童不用
副作用：视神经炎
标准化治疗方案
初治
每日用药
2HRZE/4HR
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（顿服2个月）
②巩固期：异烟肼、利福平（顿服4个月）
间歇期
2H3R3Z3E3/4H3R3
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（qod或每周三次2个月）
②巩固期：异烟肼、利福平（qod或每周三次4个月）
复治
敏感用药方案
2HRZSE/6~10HRE
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇（qd2个月）
②巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇（qd6~10个月）
间歇期
2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇（qod或每周三次2个月）
②巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇（qod或每周三次6个月）
咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰
原发综合征
原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结