内科肺血栓栓塞症

此导图包含内科学肺血栓栓塞症的内容，包含病生、临床表现、治疗等，有需要的话可以使用！

肺血栓栓塞症

• 定义
  • 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸衰竭为主要临床和病理生理特征的疾病
• 危险因素
  • 任何导致静脉血淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素
• 病理生理
  • 来源：下腔静脉路、上腔静脉路、右心腔，大部分来自下肢深静脉，特别是从腘静脉到髂静脉段的下肢近端深静脉
  • 1.血流动力学改变2.气体交换障碍3.肺梗死4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 临床表现
  • 症状
    • 症状多样，缺乏特异性
    • ①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显
    • ②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛
    • ③晕厥，可为PTE的唯一症状或首发症状
    • ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感
    • ⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见
    • ⑥咳嗽、心悸等
  • 体征
    • 呼吸系统体征
      • 以呼吸急促常见、发绀，肺部哮鸣音或湿罗音，或者胸腔积液体征
    • 循环系统体征
      • 包括心动过速、血压变化、严重时候可出现血压下降甚至休克，静静阿米充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣收缩期杂音
    • 其他
      • 可伴有发热，多为低热，少数病人有中度以上发热
• 诊断
  • 疑诊、确诊、求因三个步骤
  • 根据临床情况疑诊（疑诊）
    • 血浆D-二聚体
      • 对血栓形成有很高的敏感性，急性PTE时其升高
    • 动脉血气分析
      • 常表现为低氧血症、地碳酸血症
    • 心电图
      • 常见的改变为窦性心动过速
    • X线胸片
      • 可显示肺动脉栓塞征、肺动脉高压征及右心扩大征
    • 超声心动图、下肢深静脉检查
  • 确诊
    • CT肺动脉造影
    • 放射性核素肺通气/血流灌注
    • 核磁共振成像和磁共振肺动脉造影
    • 肺动脉造影“金标准”
  • 求因
    • 明确栓子的来源、寻找诱发因素
  • 分型
    • 急性肺血栓栓塞症
      • 高危PTE
        • 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmhg，或者较基础值下降幅度＞40mmhg，持续15min
      • 中危
        • 血流动力学稳定，但存在右心功能不全和心肌损伤
        • 右心功能不全诊断标准：临床表现+超声心动图提示右心功能障碍，或BNP升高＞90，或者N-proBNP升高＞500
      • 低危
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
      • 常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降
• 鉴别诊断
  • 冠心病
    • 冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化等
  • 肺炎
    • 相应的肺部感染表现，抗生素治疗有效
  • 主动脉夹层
    • 高血压、疼痛较为剧烈、CT造影
• 治疗
  • 原则
    • 早期诊断、早期干预、根据病人危险程度分层选择合适的治疗方案
  • 一般处理与呼吸循环支持治疗
    • 严密监护、呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；卧床休息
    • 采用经鼻导管或者面罩吸氧，纠正低氧血症。
    • 对于出现右心功能不全并合并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素
  • 抗凝治疗
    • 普通肝素
      • 予以2000~5000U或80U/kg静脉注射，继以18U（kg·h）持续静脉滴注；测定APTT，调整剂量，尽快使其达到正常值的1.5~2.5倍
      • 应用期间，注意检测血小板，防止出现啊肝素诱导的血小板减少症
    • 低分子量肝素
      • 那曲肝素钙：86U/kg皮下注射，q12
      • 依诺肝素钠：1mg/kg皮下注射，q12
      • 达肝素钠：100U/kg，q12
    • 磺达肝癸钠、华法林、口服抗凝药等
  • 溶栓治疗
    • 适用于：高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），溶栓时间窗14天以内
    • 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发颅内出血
    • 相对禁忌症：2周以内大手术、分娩、有床检查；10天以内的胃肠道出血；15天以内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制在的重度高血压；3个月以内的脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数＜100×10^9等
    • 并发症：出血，最严重是颅内出血
    • 常用药物：尿激酶、链激酶、rt-PA