第四十二章：抗真菌药

这是一篇关于第四十二章：抗真菌药的思维导图，内容包含影响真菌细胞膜的药物、影响真菌细胞壁的药物和其他抗真菌要。

抗真菌药（Antifungal drugs）

• 影响真菌细胞膜的药物
  • 多烯类
    • 两性霉素B
      • 概述
        • 由从链霉菌的培养液中分离而得到的一类多烯类抗真菌药
        • 广谱抗真菌药，对新隐球菌、白色念珠菌、芽生、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等有较强抑菌作用，高浓度时有杀菌作用
        • 选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，从而改变膜通透性，最终导致真菌生长停止或死亡
        • 细菌的细胞膜不含固醇，故对细菌无作用
      • 药动学
        • 口服及肌注均难吸收
        • 一次静脉滴注有效浓度可维持24h以上，半衰期约24h
        • 蛋白结合率大于90%
        • 不易进入血脑屏障
        • 消除缓慢，经尿排泄
      • 抗菌谱及临床引用
        • 广谱抗真菌药，首选治疗深部真菌感染，如真菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎等
        • 口服用于肠道真菌感染
        • 局部用于眼科、皮肤科和妇科
      • 不良反应
        • 静脉滴注不良反应较多，主要为发热、寒颤、呼吸困难和血压下降
        • 长期用药可出现肾功能损害
        • 偶见白细胞和血小板减少
      • 两性霉素B脂质体
        • 目前有3种供临床使用
        • 减轻两性霉素B的毒性，尤其是肾毒性明显减少
        • 输液反应发生率比传统两性霉素B低
    • 制霉菌素
      • 抗真菌作用和机制与两性霉素B相似，对念珠菌属的抗菌活性较高，且不易产生耐药性
      • 局部外用治疗皮肤、黏膜浅表真菌感染
      • 口服吸收少，仅适用于肠道白色念珠菌感染
      • 注射给药时毒性大，故不宜用做注射
      • 口服后可引起恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应
  • 唑类
    • 分类
      • 三唑类
        • 氟康唑
        • 伊曲康唑
        • 伏立康唑
        • 治疗深部真菌感染首选药
      • 咪唑类
        • 酮康唑
        • 咪康唑
        • 益康唑
        • 克霉唑
        • 联苯苄唑
        • 治疗表浅部真菌感染首选药
    • 常用药物
      • 氟康唑
        • 目前临床应用最广的广谱抗真菌药
        • 口服吸收完全，生物利用度不受食物及胃酸的影响，迅速分布于体液、痰、唾液、皮肤、甲板及脑脊液中
        • 90%由肾排出，半衰期25h
        • 临床用于治疗假丝酵母菌感染（食管、口腔、阴道）
        • 对多数真菌性脑膜炎（隐球菌、假丝酵母菌、粗球孢子菌等）可作首选药
        • 与氟胞嘧啶合用可增强疗效
        • 不良反应少
      • 伊曲康唑
        • 抗菌谱广，体内外抗真菌活性强，可有效治疗深部、皮下及浅表真菌感染
        • 治疗组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物
        • 口服吸收迅速，血浆蛋白结合率90%，半衰期36h
        • 组织中结合高，皮肤中浓度高于血浆4倍，停药后甲板中有效治疗浓度仍可持续数月
        • 不良反应少
      • 伏立康唑
        • 广谱抗真菌药，抗真菌活性为氟康唑的10-500倍
        • 对多种耐氟康唑、两性霉素B的真菌深部感染有显著治疗作用
        • 口服吸收好，生物利用度90%，半衰期6h
        • 组织分布广，可透过血脑屏障
        • 临床用于治疗侵袭性曲霉菌、足放线菌属及镰刀菌属感染
        • 不良反应少，最常见的是可逆性视觉障碍（光幻觉）
      • 酮康唑
        • 第一个口服的抗真菌药，口服治疗深部、皮下及浅表真菌感染，亦可局部用药治疗表浅部真菌感染
        • 与食品、抗酸药和抑制胃酸分泌的药物同服，可降低酮康唑的生物利用度
        • 不良反应多
          • 常见恶心、厌食和呕吐且与剂量有关
          • 大剂量抑制甾醇合成，导致产生男性乳房发育
          • 偶见严重肝毒性，可致死亡
          • 怀孕、哺乳妇女禁用
        • 目前仅局部应用
      • 克霉唑
        • 口服吸收差，不良反应众多且严重
        • 仅局部用于治疗浅部真菌病、皮肤黏膜、口腔或阴道假丝酵母菌感染
      • 咪康唑
        • 广谱抗菌药
        • 口服时生物利用度很低
        • 临床主要局部应用治疗阴道、皮肤或指甲的真菌感染
        • 因皮肤和黏膜不易吸收、无明显 不良反应
  • 丙烯胺类
    • 抑制角鲨烯环氧化酶，使角鲨烯生成麦角固醇受抑制，导致麦角固醇合成障碍，而产生抑菌或杀菌效应
    • 抗真菌谱广、杀菌作用强、毒性小
    • 临床用于抗浅部真菌感染
    • 口服或外用可治愈大部分癣病
    • 不良反应少且轻
    • 药物有特比萘芬和布替萘芬
  • 吗啉类
    • 阿莫罗芬
      • 选择性抑制甾醇14位还原酶和7、8位异构酶，阻断麦角甾醇的合成，导致真菌细胞膜结构受损
      • 广谱抗真菌药
      • 全身给药无活性，仅局部应用治疗甲癣和真菌性皮肤感染
      • 不良反应轻微
• 影响真菌细胞壁的药物
  • 棘白菌素类
    • 常用药物
      • 卡泊芬净
      • 米卡芬净
      • 阿尼芬净
    • 供静脉注射用
    • 通过非竞争性抑制β-（1，3）葡聚糖合成酶，导致真菌细胞壁葡聚糖缺乏
    • 临床用于假丝酵母感染，或用于不能耐受或其他抗真菌药物疗效不佳的曲霉菌病
• 其他抗真菌药
  • 氟胞嘧啶
    • 又称5-氟胞嘧啶，抗深部真菌药
    • 口服吸收良好，生物利用度82%，半衰期3-5h
    • 在真菌的细胞内脱氨基而形成5-氟胞嘧啶，再转变为5-氟脱氧尿苷酸，抑制胸苷酸合成酶，阻断DNA合成
    • 主要用于隐球菌感染、假丝酵母和着色霉菌感染，疗效不如两性霉素B
    • 易透过血脑屏障，常与两性霉素B合用治疗隐球菌、假丝酵母引起的脑膜炎
    • 主要不良反应为骨髓抑制