亿图脑图MindMaster第2-7章 血栓与止血
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第2-7章 血栓与止血
课本：临床血液学检验技术（人卫出版社 第一版），本文提炼书中的重点内容，进行归纳整理，涵盖本书所有核心内容，非常方便大家学习。适用于考试复习、预习，提高学习效率。
编辑于2024-09-22 16:14:42- 临床血液…
- 血栓与止血
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第2-7章 血栓与止血
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第二章 血栓与止血
生理性止血
一期止血
血管和血小板止血
二期止血
凝血、抗凝血
纤维蛋白溶解
血管壁的止血作用
血管壁的结构
内膜，最重要的止血结构
内皮细胞胞质中有棒状小体（W-P小体），是储存、加工vWF和组织型纤溶酶原激活物的场所
vWF生理功能： 1、促进VIII因子合成 2、促进VIII因子分泌 3、保护血浆VIII因子的活性 4、促进血小板在内皮下粘附
WP小体外膜上还有P-选择素
激活血小板后，P-选择素将会在血小板上特异性表达，介导与细胞相互作用
内皮下组织含有少量的平滑肌细胞、巨噬细胞
还有丰富的组织因子、前列环素合成酶等
中膜
含有弹性蛋白
外膜
疏松结缔组织的构成
血管的止血作用
血管内皮的止血作用
血管收缩
血管受损时立即发生明显的收缩，是血管参与止血最快速度的反应
依靠内皮细胞来完成，内皮细胞合成并释放内皮素，使血管发生持续的收缩，在止血中有重要的作用
内皮细胞合成并释放内皮素，血管持续收缩
引起血小板合成和分泌舒张、收缩血管的物质
TXA2、PGI2
血管收缩、血流的减慢有利于凝血因子和血小板在局部积聚，促进止血和血栓的形成
激活血小板
能够合成vWF并储存在wp小体，部分vWF在受损时被释放到血流中
vWF介导血小板粘附于皮下，在损伤局部形成血小板血栓
胶原、血管紧张素II、IL-1、凝血酶等可以促使内皮细胞合成并释放血小板活化因子PAF。
PAF是一种较强的血小板活化剂，可诱导血小板的聚集
都是内皮细胞能释放的物质、或暴露的物质引起血小板的聚集
血小板活化因子，由内皮细胞合成产生
促进血液凝固
内皮受损，暴露胶原成分，激活XIII
内源性凝血途径启动
抗纤溶作用
血管受损时，由内皮细胞合成并释放入血由纤溶酶原活化抑制物（启动促凝途径）
远大于t-PA的合成和释放
促进凝血，不要纤溶
抑制t-PA和u-PA的活性，从而组织血凝块的溶解，加强止血的作用
局部血粘度增高
释放凝血因子，血管通透性增强，血浆外渗，血液浓缩导致血液黏稠，有利于止血
内皮细胞的抗血栓作用
血管松弛和舒张作用
NO和PGI2的产生，由内皮细胞产生
NO、PGI2都是舒血管的作用
PGI2还能抑制血小板聚集
有效防止血管因为收缩而导致血栓的形成
会舒张血管，防止过度紧张
抑制血小板聚集的作用
NO和PGI2不仅可以扩张松弛血管，还能抑制血小板的聚集
内皮细胞产生vWF特异性裂解酶（ADAMTS13）
能够特异性裂解vWF，对血小板的激活和胶原的亲和力是vWF单体的100倍
抗凝作用
内皮细胞能合成和释放多种物质 发挥抗血栓形成的作用
不要止血过度
抗凝血酶AT、蛋白C系统、血栓调节蛋白、组织因子途径抑制物、t-PA、u-PA
都是防止血栓的形成的
血小板的止血作用
血小板的结构
表面结构
膜蛋白
主要是糖蛋白，是多种物质的受体（胶原、vWF、凝血酶）
GP IIb/IIIa复合物
促进血小板聚集
纤维蛋白原、vWF、Fn的受体
GP Ib/IX复合物
vWF受体，促进血小板粘附
还参与细胞信号转导、细胞黏附、细胞生长发育
vWF受体，参与血小板的粘附作用，缺少或减少时血小板粘附功能降低
膜脂质
磷脂最多
磷脂酰丝氨酸PS，本来是位于血小板内侧面
当血小板被激活后，PS转向外侧面，成为血小板第3因子PF3 参与凝血
骨架和收缩系统
微管、微丝、膜下细丝结构构成，作用为促进血小板的运动和收缩
细胞器和内容物
α颗粒
是血小板中可分泌蛋白质的主要储存部位，颗粒数量最高
颗粒内容物
血小板第4因子
能与肝素高亲和力结合，中和肝素的抗凝活性
都是促进止血的作用
ß-血小板球蛋白 ß-TG
抑制内皮细胞生成前列环素，抑制血管的舒张，起到促进止血的作用
血小板特有的蛋白质，储存在α颗粒中
凝血酶敏感蛋白
巨核细胞生成、内皮细胞、成纤维也可少量合成
纤维连接蛋白
P-选择素
表达在静息的血小板α颗粒上
在激活血小板后可以表达在血小板膜上
血小板促生长因子
致密颗粒
包括ADP、ATP、5-HT等促聚集的诱导剂
相当于存在了很多的血小板聚集的催化剂
颗粒密度最高，内容物电子密度高
介导血小板第二相聚集
溶酶体颗粒
是血小板的消化结构
其他
血小板过氧化物酶体
血小板特殊膜系统
开放管道系统
血小板与血浆物质交换的通道
致密管道系统
散在于血小板中、不与外界沟通的管道
血小板的活化
血小板形态改变
是血小板在活性物质作用下发生了骨架当白的收缩运动
诱导物质
凝血酶、胶原、TXA2、PAF、肾上腺素等
活性物质与血小板表面受体相结合，导致血小板骨架发生改变
由静息状态的光滑双凸圆盘形成多角形或伪足形
血小板表面特殊的蛋白表达
活化时，部分颗粒内容物被释放，导致某些蛋白的表达量增多
P-选择素表达在plt的表面，及可以选择性与单核细胞连接，释放组织因子和激活凝血酶；还可以诱导中性粒细胞向血栓形成部位移动
血小板活化后，膜磷脂的PS会转向外侧，有利于结合和提供活性表面
GP IIb/IIIa在血小板的活化前位于内侧，活化变形后，GP IIb/IIIa明显表达并发生构象改变，暴露纤维蛋白原受体，和Fg结合，介导血小板聚集
GP IIb/IIIa主要介导血小板的聚集
血浆中血小板特异性产物增高
血小板的代谢
整个流程图
TXA2是腺苷酸环化酶的重要抑制剂，使cAMP生成减少，从而促进血小板聚集和血管收缩。
PGI2是腺苷酸环化酶的重要兴奋剂，使cAMP生成增加，从而抑制血小板聚集和扩张血管。
TXA2和PGI2形成了一对生理作用完全相反的调控系统，维护血小板和血管正常的生理功能。
血小板的止血功能
粘附功能
是指血小板能粘附于血管内皮下成分或其他物质表面的能力
是血管受损后正常止血的最初反应
vWF是粘附的桥梁，能使GP Ib/IXa在内皮上滚动
GP IIb/IIIa还能在vWF的帮助下和胶原纤维结合，完成血小板的粘附
血小板表面糖蛋白连续的连接和结合，能够促进血小板聚集在受损部份
聚集功能
参与血小板聚集的物质有血小板表面膜受体、钙离子
诱导剂
强诱导剂
产生不依赖TXA2的分泌作用，能使血小板释放聚集物质
凝血酶、胶原、血小板活化因子
弱诱导剂
依赖TXA2的形成及颗粒内容物的释放，能够被阿司匹林抑制，导致抗凝作用
ADP、肾上腺素
释放功能
在诱导剂的作用下，将储存颗粒中的内容物通过管道释放到血小板外面
血小板的聚集引起血小板的释放—这些物质能够诱导血小板的聚集—形成正反馈的作用
血块收缩
在血小板纤维蛋白网架结构中心，活化变形后的血小板伸出伪足可以搭载纤维蛋白上
促凝作用
血小板活化后，PF3的翻转和提供磷脂催化表面
血液凝固
内源性凝血途径
FXII的激活到FX活化的途径，参与的凝血因子全部来自正常血液中
形成 FIXa-FVIIIa-PF3-Ca2+的复合物，随后激活X因子
外源性凝血途径
TF释放到FX被活化的过程，由血管外物质提供的TF引起
最主要的凝血途径
共同凝血途径
形成纤维蛋白，FX激活到纤维蛋白形成的过程
1、凝血酶形成
2、纤维蛋白形成
凝血因子
依赖维生素K的凝血因子
2、7、9、10
都是丝氨酸蛋白酶的前体，必须要通过蛋白酶的切割才能呈现酶的活性
最后还需要维生素K，在因子合成的最后环节连接上氨基酸残基
所以没有维生素k不能合成，也是肝素的抑制凝血作用
接触激活因子
11、12、PK等
可以被液相、固相所激活，活化后的因子可以相互接触再激活其他因子
FXI是丝氨酸蛋白酶前体的酶原，有高分子激肽原、凝血酶原、血小板等结合位点
不是凝血所必需，参与抗凝、纤溶及激肽产生的炎症反应
凝血酶敏感因子
纤维蛋白原、5、8、XIII
V又称为易变因子
其他因子
TF、Ca2+、vWF
TF组织因子，唯一不存在血浆中的凝血因子，在脑、胎盘、肺组织中含量极为丰富
抗凝血系统
抗凝血酶
能够抑制多种凝血因子等的作用，本质是丝氨酸蛋白酶，能封闭凝血因子的作用位点
肝素是辅助因子，作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝血酶活性，使AT和凝血酶结合更好更快更稳定
发挥抗凝作用
在使用肝素之前需要测量AT的含量和活性
也是因此可以抑制内源性凝血途径
蛋白C系统
蛋白S、血栓调节蛋白TM、蛋白C受体、蛋白C抑制物
蛋白C系统使微循环抗血栓形成的主要调节物质
随着凝血酶的产生和内皮细胞表面血栓调节蛋白形成复合物后 就被启动了
在凝血的同时也被激活抗凝
切下蛋白C肽，形成活化的蛋白C
活化蛋白C APC作用
灭活V和VIII的作用，抑制凝血
限制Xa和血小板结合
增强纤维蛋白的溶解
增加AT和凝血酶结合，加强抗凝
组织因子途径抑制物
是一种与脂蛋白结合的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物
TFPI直接抑制Xa，并依赖Xa的形式在钙离子存在条件下抑制TF/VIIa复合物
纤维蛋白溶解系统
包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶活化物、相应的纤溶抑制物
大多数都是丝氨酸蛋白酶，抑制剂均为丝氨酸蛋白酶抑制剂
组成
纤溶酶原 PLG
纤溶酶原激活物
组织型纤溶酶原激活物 t-PA
尿激酶型纤溶酶原激活物 u-PA
纤溶酶 PL
纤溶酶原PLG的活化物
纤溶酶抑制物
纤溶酶原激活抑制物-1 PAI-1
纤溶酶原激活抑制物-2 PAI-2
蛋白C抑制物
α2-抗纤溶酶
α2-巨球蛋白
富含组氨酸糖蛋白
凝血酶激活的纤溶抑制物
促凝作用
纤维蛋白溶解系统
纤溶酶原激活的途径
内激活途径
内源性凝血系统的有关因子裂解PLG后，使其转变为PL的过程
继发于凝血系统的亢进，必定有血栓的形成和纤维蛋白的降解
⚠️继发性纤溶主要通过此途径来降解纤维蛋白（原）
产生三种降解物，交联纤维蛋白的降解物
继发性纤溶：继发于血管内凝血的纤溶亢进，前面还有一堆的凝血过程
外激活途径
由血管内皮细胞合成释放的t-PA和肾小管上皮细胞释放的u-PA进入血液，激活纤溶酶原变为纤溶酶，发挥纤溶的作用
外激活途径是机体重要的生理激活途径
⚠️原发性纤溶主要通过外激活途径来降解纤维蛋白原
只产生一种降解物，纤维蛋白原的降解
原发性纤溶：无异常凝血情况下，纤溶活性异常增高，导致纤维蛋白原分解增加
外源性激活途径
尿激酶、链激酶等作用于体内，激活PLG变成PL，抗凝，是溶栓药物的治疗基础
溶解血栓
纤维蛋白（原）降解机制
纤维蛋白原的降解
纤维蛋白原降解产物 FgDP
可溶性纤维蛋白的降解
交联纤维蛋白的降解
纤维蛋白降解产物 FbDP
产生D-二聚体
能检测出D-二聚体即为继发性纤溶
纤维蛋白降解产物 FDPs 的作用
是纤维蛋白、纤维蛋白原降解产物的总称
FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响
所有的碎片均可抑制血小板的聚集和释放反应
进一步组织血液的凝固，促进抗凝
抑制血液凝固
第7章 血栓与止血疾病检验技术
1、血管壁和血管内皮细胞的检验
出血时间测定 BT
BT Bleeding time，是指皮肤受特定条件的外伤出血后，至出血停止所需的时间
该过程反映了皮肤毛细血管与血小板的相互作用，包括皮肤毛细血管的完整性和收缩功能等
临床意义
BT延长
主要涉及血管壁和血小板的初期止血缺陷，主要是一期止血
BT缩短
见于某些血栓前状态和血栓性疾病
血小板都拿去形成血栓了，不够用，所以缩短作用时间
应用评价
BT是检查血管与血小板相互作用有无异常的较为敏感的试验，但由于试验条件较高，影响因素较多
切口的长度、深度固定测定影响因素较多
操作较为复杂，皮肤切口稍大，不作为常规筛查试验
试验一周前要停用抗血小板药物，阿司匹林等
血管性血友病因子vWF
是一种多聚体大分子蛋白，具有与胶原、肝素、VIII轻链、GPIb/、GPIIb/IIIa、瑞斯托霉素等结合的多个功能区
主要是保护VIII、介导血小板糖蛋白粘附和聚集
实验原理
血浆vWF抗原
常用胶乳颗粒增强的免疫比浊法
检测血浆中vWF的含量多少
血浆vWF活性
用抗vWF的血小板结合位点（GP Ib受体）的单克隆抗体包被的胶乳颗粒，与待测血浆中的vWF反应
待测和活性位点成比例关系
有活化位点越多，证明血浆中vWF活性越多
vWF功能分析
血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测
在一定浓度的瑞斯托霉素和甲醛固定的血小板中，加入不同稀释度的待测血浆
血浆vWF与血小板膜GP Ib-IX-V复合物相互作用而引起血小板聚集
瑞斯托霉素能促进血小板聚集，并且和复合物结合。在这里作为和复合物结合的辅因子？
聚集强度和血浆中vWF：RC成正相关
瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 RIPA
采用血小板聚集仪法，在待测的富含血小板血浆中加入一定浓度的瑞斯托霉素。可诱导vWF和血小板膜的复合物结合，使血小板发生聚集
RIPA过程中，血小板本身不会被激活，只要血浆中含有一定量的vWF或血小板膜上存在有vWF和复合物，即可聚集
？？
vWF的胶原结合能力
待测血浆加入用胶原包被的酶标反应板中，通过ELISA定量检测
vWF的VIII结合能力
待测血浆+抗vWF单克隆抗体包被的反应板，ELISA定量检测
vWF多聚体分析
SDS-PAGE凝胶电泳分析蛋白构象
基因诊断
PCR、突变分析检测
确证试验
参考区间
临床意义
血管性血友病诊断与分型
vWF抗原、活性检查及多聚体分析是诊断vWD的重要依据
根据以上多种检查的指数，进行vWD的分型
血栓性疾病
缺血性心脑血管疾病、周围血管病、肾小球疾病、尿毒症等，由于内皮损伤，vWF从内皮细胞释放入血，抗原增高
急性时相反应
vWF也是急性时相反应蛋白，在类风湿疾病、血管炎、恶性肿瘤等，可以显著升高
常用于血管性血友病的筛查
血浆内皮素-1 ET-1
是缩血管作用最强的内皮素
实验原理
应用ELISA的原理，在人ET-1抗体包被微孔板，向微孔中加入待测血浆和ET-1标准品
血浆内皮素有三种异构体，ET-1的缩血管效应最强，主要来自于内皮细胞
临床意义
增高
心绞痛、心肌梗死、缺血性脑血管病
释放增高，血管损伤
减少
⚠️作为血管内皮损伤程度的一项指标
血浆血栓调节蛋白 TM
实验原理
血浆血栓调节蛋白抗原含量测定
ELISA和RIA法检测，血浆中的TM含量
抗TM单克隆抗体或抗血清加入固相载体
血浆血栓调节蛋白活性测定
凝血酶单独激活蛋白C的速率很慢，当加入TM后，凝血酶激活蛋白C的速度增高很多
在一定凝血酶底物存在下，加入TM后，APC活化蛋白C和待测血浆中TM活性成比例关系
TM可以提高凝血酶激活PC的速率
临床意义
TM由内皮细胞合成和分泌，具有重要的抗凝作用
正常情况下，TM水平很低；血管内皮损伤后，血浆的TM显著升高，与损伤程度相关
多种累及血管内皮损伤的疾病，糖尿病、肾小球疾病、SLE、DIC都可能引起TM增高，和vWF升高正相关
TM减少见于TM缺乏症，血栓性疾病发病率升高
没有TM，凝血酶激活PC的活性降低，抗凝系统的活性降低
容易形成血栓
血浆6-酮-前列环素 F1a和去甲基6-酮-前列环素 F1a
内皮细胞可以生成这两种前列环素
实验原理
6-酮-前列环素 F1a和BSA的链接物包被在固相载体上，加入待测样本，再加入一定量的抗6-酮-前列环素 F1a抗体
双抗体夹心法检测
加入底物显色后测定吸光度
临床意义
先天性花生四烯酸代谢 或口服阿司匹林导致两个前列环素显著降低
口服阿司匹林减少PGI2的生成
TXB2和6-酮-前列环素比值能反映血栓性疾病诊断和疗效评价
2、血小板检验
血小板粘附试验 PAdT
实验原理
将一定量的抗凝血和一定表面积的玻璃珠表面接触一定时间，血小板可以粘附在带负电的玻璃表面
被激活的血小板粘附率更高，证明很多的血小板被激活了
临床意义
血小板粘附率增高，常见于血栓前状态和血栓性疾病
心肌梗死、脑血栓、心绞痛、动脉粥样硬化、糖尿病、高脂蛋白血症
为血小板功能检查的基本试验之一，但是由于目前PAdT的影响因素较多，难以标准化，结果差异较大
血小板聚集试验
实验原理
光学比浊法
在富含血小板血浆中加入不同的诱导剂（ADP、胶原、肾上腺素、花生四烯酸、瑞斯托霉素等），使血小板聚集或凝集，导致PRP的浊度降低，透光度增加
在几支PRP中分别加入不同分诱导剂，观察血小板的聚集情况
越多聚集，液体越澄清
血小板血浆PRP
全血电阻抗法
抗凝血中加入血小板激活剂，血小板聚集后导致浸在血液中的两电极电阻抗增加
血小板聚集，电阻抗增加
剪切诱导法
临床意义
遗传性血小板功能缺陷病
血小板无力症
ADP、COL、AA诱导的血小板聚集降低或不聚集，RIS诱导的血小板凝集正常
巨血小板综合征
ADP、COL、AA诱导的血小板正常，但RIS诱导的血小板凝集降低或不凝集
血小板储存池缺陷症
致密颗粒缺陷时，ADP诱导的血小板聚集降低，COL和AA诱导的聚集正常；α颗粒缺陷时，血小板聚集正常（致密颗粒主要介导第二相的凝血）
血小板花生四烯酸代谢缺陷症
ADP诱导的血小板聚集降低，COL和AA均不能诱导血小板聚集
获得性血小板功能缺陷病
药物影响
抗血小板药物，阿司匹林等
血栓前状态与血栓性疾病
急性心肌梗死、心绞痛、动脉粥样硬化等疾病，ADP、COL、AA诱导的血小板聚集率可以增高
应用评价
光学比浊法最常见应用
在选用血小板聚集试验的诱导剂时，应根据检测项目不同选择不同的种类和浓度的诱导剂
？
血小板膜糖蛋白测定
实验原理
用荧光素标记抗血小板膜糖蛋白的单克隆抗体，作为分子探针和全血或PRP反应，流式检测荧光强度
参考区间
糖蛋白阳性血小板百分率
血小板膜糖蛋白平均分子数
临床意义
包括GP Ib-IX-V复合物、GP IIb-Ia、GP Ia-IIa等
血小板膜糖蛋白分为质膜糖蛋白和颗粒膜蛋白
质膜糖蛋白缺乏通常和遗传性血小板疾病有关
颗粒膜糖蛋白表达增加时血小板活化的特异性标志物
血小板功能缺陷病
巨血小板综合征
血小板无力症
血小板储存池缺陷病
血栓前状态与血栓性疾病
血栓性疾病时会利用很多血小板，需要活化血小板，所以生成更多的膜糖蛋白
血小板活化分析
血小板活化主要包括
血小板形态变化
膜磷脂丝氨酸外翻
膜糖蛋白分子数量、分布和构想的改变
血小板微粒的形成
实验原理
血小板膜磷脂酰丝氨酸
PS，活化时血小板膜磷脂酰丝氨酸外翻，为凝血复合物提供磷脂表面
荧光素标记膜连蛋白可与血小板膜暴露的PS结合，FCM检测PS的外翻率
活化血小板的膜糖蛋白分子标志物
FCM分析血小板膜表面的活化标志物，可以反应血小板结合纤维蛋白原功能等
血小板微粒PMP
活化脱落囊泡，以出芽的方式生长，PMP具有与血小板相同的膜结构并表达PS
血小板颗粒释放
血浆ß-血小板球蛋白和血小板第四因子为a颗粒内容物
检测释放物的含量
血小板花生四烯酸代谢产物
临床意义
血栓前状态和血栓性疾病
血小板活化程度升高，颗粒释放反应功能亢进
动脉血栓形成性疾病的治疗检测
血小板功能缺陷病
血小板自身抗体
血小板相关免疫球蛋白
实验原理
血小板免疫荧光试验
直接法：检测待测血小板上结合的PAIg
间接法：检测可以与正常血小板结合的PAIg
单克隆抗体 血小板抗原固定试验
正常人血小板+待测血清--裂解--吸附相应抗体--显色
检出血清中血小板膜蛋白特异的自身抗体
改进ELISA
正常人血小板+待测血清--裂解--固相载体固定--显色
可检测血清中血清中血小板膜蛋白的特异自身抗体
流式荧光技术
应用最广泛
临床意义
作为诊断ITP的指标之一，90%以上的ITP患者PAIgG都增高，可以同时测定igm、iga抗体
作为ITP观察疗效及估计预后的指标
有助于研究其他疾病的免疫机制
血小板生存时间 PST
TXB2和MDA时血小板花生四烯酸代谢中环氧化酶的代谢产物，阿司匹林能不可逆的抑制环氧化酶活性，因此TXB2和MDA合成受阻，直至骨髓新生成的血小板才能恢复环氧化酶活性
根据服用阿司匹林后，观察TXB2和MDA生成量的恢复曲线，可以反映血小板的生存时间
临床意义
PST缩短
血小板破坏增多性疾病
免疫性血小板减少症、输血后紫癜等
血小板消耗过多性疾病
TTP、DIC
高凝状态和血栓性疾病
心肌梗死、糖尿病、深静脉血栓
血小板第3因子有效性测定
PF3由PS外翻形成，为凝血因子提供催化表面，加速凝血活酶的生成
实验原理
健康人和患者的PRP+缺乏血小板的血浆PPP混合，以白陶土激活FXII，加入钙离子后测定血浆凝固时间
健康人的凝固时间相当于阳性对照
参考区间
患者与健康人PPP、PRP交叉混合时间延长<5s
？？具体操作原理
临床意义
延长时间大于5s，视为PF3有效性降低
见于先天性PF3缺乏症、血小板无力症、巨血小板综合征、尿毒症等
但是检测结构的变异较大，现已少用本方法
第七章 血栓与止血检验技术-抗凝系统检测
5、血栓弹力图
看ppt更完整
3、凝血因子检验
全血凝固时间的测定
血液离开血管，在体外发生凝固的所需时间
实验原理
离体的静脉血和试管内壁接触后，血浆的XII因子被激活，启动内源凝血系统，使血液凝固
内源性凝血被激活
是检测内源性凝血途径和共同途径中各种凝血因子有无异常、是否有抗凝物质增多及纤溶亢进的筛检试验
临床意义
延长
较严重的VIII、IX水平降低，血友病A、B、XI缺乏症
严重的I、II、V、X缺乏
原发性和继发性纤溶亢进
口服抗凝剂等
缩短
高凝状态，DIC高凝期
血栓性疾病
血浆凝血酶原时间测定 PT
在体外模拟体内的外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需时间，是外源性凝血系统常用的筛查试验
实验原理
在待测血浆中加入足量的 1、组织凝血活酶； 2、适量钙离子， 3、通过激活VII而启动外源性凝血途径
光学法
纤维蛋白原逐渐转变为纤维蛋白，血浆浊度发生变化
磁珠法
血液凝固时粘度增高，小磁珠运动强度减弱
电流法
纤维蛋白具有导电性，电极插入标本中，利用两电极之间的电流的通断判断纤维蛋白是否形成
临床意义
PT延长
先天性II、V、VII、X缺乏症和（或）无纤维蛋白原血症
获得性凝血因子缺乏
严重肝病、维生素K缺乏
原发性纤溶亢进、DIC
血液中存在抗凝物质或口服抗凝剂
PT缩短
先天性V增多症
高凝状态和血栓性疾病
血小板被提前激活
长期口服避孕药
⚠️口服华法林等抗凝剂的监测
活化部分凝血活酶时间 APTT
在体外模拟体内 内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需要的时间，反映内源性凝血途径和共同途径中，是否有异常和血液中是否存在抗凝物质
筛查内源性凝血的筛查指标
实验原理
在待测乏血小板血浆中加入足量的： 1、活化接触因子激活剂（白陶土等） 2、部分凝血活酶（代替血小板的磷脂） 3、适量钙离子 4、即可激活内源性凝血途径 5、乏血小板血浆可以被激活
从加入钙离子到血浆凝固所需的时间，即为APTT
反映了血浆中 内源性凝血系统凝血因子、共同途径中纤维蛋白原、凝血酶原和V、X的水平
临床意义
延长
VIII、IX水平降低的血友病A、B和XI缺乏症，部分血管性血友病
部分凝血因子异常或功能异常
I、II、V、X严重缺乏
肝脏疾病、维生素K缺乏
2、7、9、10依赖K
APTT检测VIII、IX的灵敏度比检测出共同途径的凝血因子更高
缩短
高凝状态和血栓性疾病
⚠️APTT可作为肝素抗凝治疗的监测指标
都是利用了乏血小板血浆，目的是为了控制个体之间血小板数量不同导致的凝血时间长短不同
血浆凝血酶时间测定 TT
TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程有无异常的筛选指标之一，TT的延长主要反映纤维蛋白原浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质
实验原理
待检缺乏血小板血浆+一定量标化凝血酶=纤维蛋白，使血浆发生凝固的时间
直接是最后的共同途径：纤维蛋白原+凝血酶=纤维蛋白
临床意义
TT延长
低纤维蛋白原或异常纤维蛋白原血症，获得性低纤维蛋白原血症
肝素增多或类肝素抗凝物质的存在
DIC
需要更长时间才能形成纤维蛋白，并且使血浆凝固；简介反映纤维蛋白系统的情况，没有可利用的纤维蛋白了
TT可作为溶栓治疗的监测指标
应用评价
甲苯胺蓝可以中和肝素和类肝素的抗凝物质，故TT的延长可以被甲苯胺蓝纠正=存在肝素或类肝素样物质
缩短：有物质 不变：存在其他物质导致凝血时间延长，不是肝素或类肝素
血浆纤维蛋白原FIB
Clauss法测定
凝血酶法，在待测血浆中加入足量的凝血酶使其凝固，血浆凝固时间与Fg浓度成正相关
血浆凝固时间和Fg浓度成负相关
临床意义
FIB增高
是一种急性时相反应蛋白，其增高多为非特异性反映
感染
无菌性炎症
血栓前状态和血栓性疾病
恶性肿瘤
FIB降低
低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症等原发性纤维蛋白原减少或结构异常
FIB可作为溶栓治疗监测的指标
血浆凝血因子II、V、VII、X促凝活性测定
临床意义
凝血因子缺乏
肝脏疾病
Vk缺乏症，口服双香豆素类抗凝药物
不能合成凝血因子，抗凝作用，凝血因子作用被灭活
DIC，凝血因子缺乏
先天性因子缺乏症
凝血因子活性增高
见于血栓前状态或血栓性疾病
外科手术中的应用
保持在一定的量，才能进行手术
其中VII的下降最敏感
血浆凝血因子VIII、IX、XI、XII促凝活性测定
临床意义
血友病
VIII缺乏-血友病A（甲） IX缺乏-血友病B（乙）
血管性血友病
缺乏vWF因子，VIII也有减少
肝脏疾病
合成凝血因子缺乏，蛋白合成减少
⚠️但是VIII可以由单核-巨噬细胞系统合成，肝脏疾病时VIII明显增高，和其他凝血因子相反
XI、XII缺陷
血液高凝状态和血栓性疾病
浓缩因子制剂治疗的监测
凝血因子XIII监测
实验原理
乏因子血浆的纠正试验
待测血浆中加入钙离子后形成纤维蛋白单体聚合物凝块，经过XIII作用后形成交联纤维蛋白
交联纤维蛋白不溶于5mol/L的尿素溶液。如果待测血浆中缺乏XIII，不能形成交联纤维蛋白，则溶于尿素溶液
可溶性纤维蛋白原：FM，可以溶于尿素溶液
肽底物酶动力学法
火箭电泳法
临床意义
XIII可导致外伤及手术后自发性出血时间延长，伤口愈合延迟
获得性XIII减少
先天性XIII缺乏
凝血活化分子标志物检测
血浆凝血酶原片段1+2
FII——FIIa（需要凝血酶原酶），形成凝血酶原同时释放F1+2
F1+2可以反应凝血酶原酶的活性，是凝血活化的标志物之一
临床意义
血栓前状态和血栓性疾病（增高）
DIC
凝血亢进阶段，凝血酶原被大量活化
F1+2大量增高，表示形成了很多凝血酶原
急性心肌梗死
易栓症和静脉血栓形成
深静脉血shaun等
口服避孕药
抗凝治疗监测
肝素治疗
APTT也可以
香豆素类抗凝药治疗监测
PT也可以
血浆纤维蛋白肽A
直接ELISA检测血浆中纤维蛋白肽A FPA/ FPB也可以作为检测的项目
主要用于检测纤维蛋白能否被分解，纤维蛋白原
待测血浆首先用皂土去除纤维蛋白原，加入抗体和发光底物
凝血反应的最后阶段，凝血酶降解纤维蛋白原生成FM，并释放出FPA
所以FPA的增高表示凝血酶活性增加，分解纤维蛋白原，变成纤维蛋白单体，后续形成交联的纤维蛋白
也是原发性纤溶的步骤（过度的就称为原发性纤溶，正常凝血也有纤维蛋白原的降解
形成交联的纤维蛋白则表示凝血血栓的形成
临床意义
子主题 1
但是检测步骤较多，方法繁琐，不常用
血浆凝血酶-抗凝血酶复合物
IIa+AT=TAT
加入待测血浆，酶标抗体AT，ELISA检测复合物
正相关
血栓性疾病
4、抗凝系统检测
生理性抗凝蛋白检测
抗凝血酶检测 AT
实验原理
抗凝血酶活性
待测血浆中加入肝素和过量的Xa，血浆的AT和X形成无活性复合物。过量的Xa还有剩余，可以水解显色肽并发光
颜色越深，水解越多，Xa剩余越多，AT活性降低
抗凝血酶原
常用发光底物法进行检测
临床意义
AT缺陷时，容易出现血液高凝状态而形成血栓
遗传性AT缺陷
I型患者，AT活性均降低
II型患者，AT抗原正常但活性降低
获得性AT缺陷
合成减少，丢失，消耗增加
合成减少，肝脏疾病，肝硬化等
丢失，肾病综合征，排泄过多
消耗增多，血栓前疾病和血栓性疾病
AT增高，见于血友病、白血病、再障等
血浆蛋白C检测
实验原理
血浆凝固法APTT
待测血浆中加入PC激活剂，测量血浆APTT的时间
APC具有灭活V、VIII的作用，可使APTT延长，延长的程度与血浆APC含量成正比
APTT测量的主要是内源性途径，PC较多时，可以抑制该凝血途径
发光底物法
加入激活剂，活化PC，水解发色底物
临床意义
遗传性PC缺乏
I型患者活性和含量均减少
II型患者活性减少而量正常
获得性PC缺乏
肝脏、DIC、恶性肿瘤等疾病
口服抗凝药的影响
活性增加
冠心病、糖尿病、肾病综合征可能代偿性增加
应用评价
可能会受到狼疮抗凝物的影响
活化蛋白C抵抗，会出现假性缩短
需要用缺乏PC的基质血浆进行检测
血浆蛋白S检测
实验原理
游离蛋白s活性 FPS
血浆中加入组织因子、钙离子、磷脂和活化蛋白C等，测定PT
PT值会比不加APC时延长，因为有抗凝系统的存在，导致凝血时间延长
延长的程度和FPS的程度成正相关
游离蛋白s抗原
蛋白s是辅助蛋白c的抗凝作用
临床意义
PS缺乏会出现高凝状态，发生血栓栓塞的风险增加
获得性PS缺乏
遗传性PS缺乏
只有FPS才有辅助APC灭活V、VIII的功能
血浆组织因子途径抑制物
TFPI能抑制TF-VIIa对X的激活，待测血浆加入过量的X和TF-VIIa，剩余的TF-VIIa可以分解底物，发色
待测中不够TFPI，剩余很多TF-VIIa，颜色很强
临床意义
TFPI缺乏
生理状态下是外源性凝血途径的抑制物，缺乏可导致血液的高凝状态
TFPI增多
TFPI由血管内皮细胞合成，血管损伤可导致含量升高
病理性抗凝蛋白检测
血浆肝素及类肝素物质的检测
实验原理
甲苯胺蓝纠正试验
甲苯胺蓝可中和血浆中的肝素或类肝素样物质，TT延长的受检血浆中，加入一定甲苯胺蓝后TT延长的时间缩短，说明待测中有肝素或肝素样物质
提示存在抗凝物质
血浆肝素定量
临床意义
肝素增多
肝素定量用于体外循环、血液透析等用途
类肝素样物质增多
肿瘤细胞释放类肝素样物质增多
甲苯胺蓝和硫酸鱼精蛋白都用于中和肝素
机体病理状态下释放的类肝素样物质增多，影响本实验的敏感性
血浆狼疮抗凝物
实验原理
LAC筛查试验
蛇毒试剂激活待测血浆中的X，加入钙离子，观察乏血小板血浆发生凝固的时间（RVVT）
RVVT明显延长，提示有凝血因子缺陷或存在LAC，抗凝物质延长凝固时间
LAC确认试验
待测血浆中加入高浓度的磷脂中和LAC后，可以使延长的RVVT缩短或恢复正常，确证血浆中存在LAC
比值计算
临床意义
LAC是抗磷脂或磷脂蛋白复合体的自身抗体，可以干扰止血反应和体外凝血反应（流血）
⚠️但是在体内的作用是血栓的形成
自身免疫病、病毒感染、肿瘤增值型疾病、复发性流产等可有血栓的形成，伴有不明原因血栓患者的重要危险因子
血浆凝血因子抑制物 FI
实验原理
混合血浆法
待测血浆和正常血浆按一定比例混合，孵育一段时间后，测定混合血浆的凝血因子活性
如果待测血浆中含有某种凝血因子抑制物，则混合血浆中相应凝血因子的活性会降低
1个Bethesda单位相当于灭活50%某种凝血因子活性的量
因子平行稀释法
待测血浆和校准血浆分别进行一些列稀释，降低凝血因子抑制物的活性，得到校准的曲线
对同种免疫产生的凝血因子抑制物较敏感，对自身免疫、药物、肿瘤免疫产生的FI不敏感
纤溶活性检验
纤溶有关组分检测
血浆纤溶酶原 活性及抗原测定 PLG
纤溶酶原活性/抗原的测定
越多表示纤溶酶越少（被激活的少）。纤维蛋白不分解，易形成血栓
临床意义
降低
提示纤溶活性增高，纤溶酶生成增多，纤维蛋白被降解
遗传性PLG减少
获得性PLG降低
合成原因减少、消耗增多
增高
纤溶活性降低，血栓前状态和血栓性疾病
恶性肿瘤和糖尿病也能增高
血浆 组织型纤溶酶原 活化剂活性及抗原检测 t-PA
组织型纤溶酶原活化物活性 t-PA
待测血浆含有t-PA，加入过量的纤溶酶原和纤维蛋白共价物，t-PA可吸附在纤维蛋白上，使纤溶酶原转变为纤溶酶
纤溶酶分解发色底物，和t-PA含量成正相关
组织型纤溶酶原活化物抗原
血浆纤溶酶原活化抑制物活性及浓度测定 PAI
纤溶酶原活化抑制物活性
待测血浆加入过量t-PA和PLG，部分t-PA和PAI生成无活性的复合物，剩余的t-PA激活PLG成为PL，PL水解发色底物
PAI越多，复合物形成越多，剩余的tpa很少，底物颜色很浅，成负相关
临床意义
增高
机体发生血栓的风险增加
血栓前疾病和血栓性疾病
抑制物增多，不让纤溶系统激活，导致血栓持续存在
降低
机体出血风险增加，原发性和继发性的纤溶症
血浆a2-抗纤溶酶活性及抗原测定
待测血浆中加入过量的纤溶酶，使其与抗纤溶酶形成复合物，剩余的纤溶酶解离发光底物，发色
成负相关
临床意义
遗传性a2-AP缺乏症
获得性a2-AP缺乏症
合成减少，见于肝脏疾病；消耗增多
a2-AP增高
生理性增高
妊娠、分娩、月经期
病理性增高
动脉和静脉血栓形成，恶性肿瘤等
血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物 PAP
待测血浆含PAP，固定到固相载体，结合发色反应
临床意义
血浆PAP浓度增高，提示纤溶亢进，出血风险增加
消耗很多a2-AP形成pap复合物，表示纤溶亢进
DIC
a2-AP与纤溶酶形成PAP复合物而消耗性减少，PAP明显增高
PAP和TAT、DD联合检测，可以在并发DIC前7天确定DIC的存在
是反映机体纤溶活性实际水平敏感的指标
纤溶降解产物检测
血浆纤维蛋白（原）降解产物 FDPs
实验原理
胶乳凝集法
ELISA
胶体金免疫渗透
胶乳增强免疫投射比浊法
临床意义
DIC时血浆各种功能FDPs显著升高
见于深静脉血栓、肺梗死、急性早幼粒白血病、原发性纤溶亢进
应用评价
血浆D-二聚体 DD
临床意义
血栓前状态和血栓性疾病
DD显著升高，在深静脉血栓和肺栓塞时
血浆DD时判读DIC早期的重要标志
DIC时DD升高，表明处于继发性纤溶期
溶栓治疗监测
有效的深静脉血栓溶栓后，DD显著升高，指标较敏感
分解继发性纤溶引发的血栓，产生DD表示继发性纤溶亢进
报告
直接报纤维蛋白含量
直接报DD含量
是机体活动性血栓的特异性分子标记物
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 3P试验
实验原理
纤维蛋白原在凝血酶作用下释放FPA和FPB，转变为纤维蛋白单体 FM
纤维蛋白原--FPA/B--FM
FM+FDPs会生成可溶性的复合物
鱼精蛋白分解FDPs和FM组成的复合物，导致血浆凝固，是不需要凝血酶的血液凝固现象
试验阳性，则证明体内有FM或FDPs的存在，表示体内有纤溶的出现
临床意义
阳性证明有可溶性纤维蛋白单体FM的存在，表明继发性纤溶亢进
对继发性纤溶有显著意义，较敏感
阳性
DIC中期和早期、继发性纤溶亢进、静脉血栓的形成、肺梗死等，血栓的形成
是形成血栓会有阳性，不是纤溶时阳性
严重感染、外科大手术、多发性外伤、烧伤、休克、急性溶血
阴性
健康人、DIC晚期、原发性纤溶亢进（血浆中FM不增高）
应用评价
主要反应血浆中是否存在可溶性纤维蛋白单体，只有可溶性FM和大片段的FDPs同时增多，才有阳性
对继发性纤溶亢进有较好的特异性，但敏感性较差
血浆纤维蛋白肽ß1-15与ß15-42测定
ß1-15与ß15-42在纤溶酶活性增强的早期即可增高，可见于高凝状态、血栓前状态和血栓性疾病
原发性和继发性的鉴别
1-42+、15-42-
原发
1-42+、15-42+
继发
共同途径：纤维蛋白原转为纤维蛋白
内源性途径
外源性途径
凝血凝血凝血
抗凝，流血