内科学-肠结核

结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染性疾病，常继发于肺结核。梳理了病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后、预防等。

内科学-肠结核

• 定义
  • 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染性疾病，常继发于肺 结核
• 病因 发病机制
  • 结核分枝杆菌引起
    • 人型
    • 牛型
  • 好发于回盲部
    • 肠内容物在回盲部停留，增加局部黏膜的感染机会
    • 回盲部富有淋巴组织，细菌易侵犯淋巴组织
• 病理
  • 溃疡型
    • 充血、水肿——干酪样坏死——边缘不规则、深浅不一溃疡
    • 累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结——局限性结核性腹膜炎、淋巴结结核
    • 与周围组织发生粘连——急性穿孔、慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘少见
    • 纤维组织增生和瘢痕——肠管狭窄
    • 闭塞性动脉内膜炎——较少发生大出血
  • 增生型
    • 大量结核肉芽肿和纤维组织增生——局部肠壁增厚、僵硬
    • 瘤样肿块突入肠腔
    • 肠腔狭窄，引起梗阻
  • 混合型
• 临床表现
  • 腹痛
    • 右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，常伴腹鸣，排便或肛门排气后缓解
  • 大便习惯改变
    • 溃疡型肠结核——腹泻，大便呈糊样，不伴里急后重，有时腹泻与便秘交替
    • 增生型肠结核——便秘
    • 可有出血
  • 腹部肿块
    • 右下腹，质中、较固定、轻至中度压痛，多见于增生型肠结核
    • 溃疡型——病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块
  • 全身症状、肠外结核表现
    • 溃疡型肠结核——结核毒血症症状（长期不规则低热、盗汗、 消瘦、贫血、乏力和食欲缺乏）
    • 活动性肠外结核——弛张热或稽留热
  • 并发症
    • 肠梗阻
    • 结核性腹膜炎
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血沉加快
    • 结核菌素试验呈强阳性或γ- 干扰素释放试验阳性
  • 影像学检查
    • 溃疡型
      • X 线钡剂激惹征——钡剂于病变肠段排空增快，充盈不佳，在病变的上、下肠段钡剂充盈良好
    • 增生型
      • 肠黏膜呈结节状改变，肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失
    • 腹腔淋巴结中央坏死或钙化
  • 结肠镜
    • 黏膜充血水肿、环形溃疡、回盲瓣固定开放、炎性息肉及肠腔狭窄
    • 病灶处活检——肉芽肿、干酪样坏死或抗酸杆菌——可确诊
• 诊断
  • 以下应考虑
    • ①中青年病人有肠外结核
    • ②有腹痛、腹泻、便秘等症状；右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症症状
    • ③X 线钡剂检查发现激惹征或其他影像学提示溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象
    • ④结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄
    • ⑤结核菌素试验强阳性或γ- 干扰素释放试验阳性
  • 肠黏膜活组织病理检查发现干酪样肉芽肿，具确诊意义
  • 抗结核治疗 2～6周症状明显改善，2～3个月后肠镜检查病变 明显改善或好转——肠结核的临床诊断
• 鉴别诊断
  • 克罗恩病
  • 原发性肠道淋巴瘤
    • 临床表现多样且无特异性
    • 腹膜后和肠系膜淋巴结显著肿大，免疫组织化学检查可协助诊断
  • 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
    • 既往有感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现相 关病原体
    • 结肠镜检查有助鉴别诊断
    • 相应特效治疗有效
  • 右半结肠癌、伤寒、肠放线菌病等
• 治疗
  • 消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症
  •   抗结核化学药物治疗
  • 对症治疗
    • 腹痛可用抗胆碱药
    • 摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱
    • 不完全性肠梗阻病人需进行胃肠减压
  • 手术治疗适应证
    • ①完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效
    • ②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合
    • ③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血
    • ④诊断困难需开腹探查
  • 病人教育
    • 应多休息，避免合并其他感染 加强营养，根据肠道梗阻情况，选择暂时禁饮食或给予易消化、营养丰富的食物 按时服药，坚持全疗程治疗 定期随访，评价疗效，监测药物不良反应
• 预后
  • 取决于早期诊断与及时治疗
  • 渗出性阶段，经治疗后可痊愈，预后良好
• 预防
  • 加强肺结核早期诊断和治疗
  • 重视奶制品和餐具的消毒
  • 讲究日常卫生
  • 增强机体抵抗力