慢性肾衰竭

慢性肾衰竭CRF：慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。

慢性肾衰竭

• 定义
  • 慢性肾脏病CKD：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月
  • 慢性肾衰竭CRF：慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床 症状组成的综合征
• 危险因素
  • CKD 渐进性发展的危险因素
    • 高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积
  • CKD 急性加重、恶化的危险因素
    • ①累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾 炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重
    • ②有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）
    • ③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用 ACEI、ARB 等药物）
    • ④严重高血压未能控制
    • ⑤肾 毒性药物
    • ⑥泌尿道梗阻
    • ⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等
  • 子主题
• 尿毒症症状的发生机制
  • 肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调
  • 尿毒症毒素的毒性作用
    • ①小分子物质（分子量＜500Da），包括钾、磷、H+、氨基酸及氮代谢产 物等，以尿素氮最多，其他如胍类（如甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类
    • ②中分子物质（分子量 500～5 000Da），包括多肽类、蛋白质类物质等；甲状旁腺激素（PTH）
    • ③大分子物质（分子量＞5 000Da），如核糖核酸酶、β2 微球蛋白、维生素 A
  • 肾脏的内分泌功能障碍
    • 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）分泌减少可引起肾性贫血
    • 骨化三醇［1，25-（OH）2D3］产生不足可致肾性骨病
    • 持续炎症状态、营养素（如必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素等）的缺乏也可引起或加重尿毒症
• 临床表现
  • 水、电解质代谢紊乱
    • 代酸、高钾、高镁、高磷、低钙、稀释性低钠血症
  • 代谢紊乱
    • 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）
    • 糖耐量减低、低血糖症
    • 高脂血症
    • 血清维生素 A 水平增高、维生素 B6 及叶酸缺乏
  • 心血管系统表现
    • 高血压和左心室肥厚
    • 心力衰竭
    • 尿毒症性心肌病
    • 心包病变
    • 血管钙化和动脉粥样硬化
  • 呼 吸 系 统 症 状
    • 体液 过 多 或 酸 中 毒 时 均 可 出 现 气 短、气 促
    • 严 重 酸 中 毒 可 致 呼 吸 深 长（Kussmaul 呼吸）
    • 体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液
    • 由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部 X 线检查可出现“蝴蝶翼”征
  • 胃肠道症状
    • 尿毒症阶段最早的表现
    • 食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味、消化道出血
  • 血液系统表现
    • 肾性贫血： EPO 减少、缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道 慢性失血、炎症
    • 出血倾向：血小板功能降低、凝血因子活性降低
    • 血栓形成倾向：抗凝血酶Ⅲ活性下降、纤维溶解不足、血管内皮细胞损伤
  • 神经肌肉系统症状
    • “尿毒症脑病”：尿毒症严重时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现。
    • 周围神经病变：以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失
    • 神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力
  • 内分泌功能紊乱
    • ①肾脏本身内分泌功能紊乱：1，25-（OH）2D3 不足、EPO 缺乏和肾内肾素 - 血管紧张素Ⅱ过多。
    • ②糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官摄取糖能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关
    • ③下丘脑 - 垂体内分泌功能紊乱，催乳素、促黑色素激素、黄体生成素、卵泡刺激素、促肾上腺皮质激素等水平增高
    • ④外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲状旁腺功能亢进（血 PTH 升高），轻度甲状腺素水平降低、性腺功能减退
  • 骨骼病变
    • 高转化性骨病：纤维囊性骨炎
    • 低转化性骨病：骨软化症、骨再生不良
    • 混合型骨病：兼有纤维性骨炎和骨软化的组织学特点
    • 透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：发生于透析多年以后，可能是由于β2 微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X 线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折
• 诊断
  • 病史、肾功能检查及相关临床表现、肾活检
• 鉴别诊断
  • 肾前性氮质血症：有效血容量补足 48～72 小时后肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复
  • 糖尿病肾脏病、肾脏淀粉样变性、多囊肾、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小
  • “CRF 急性加重”：慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点
  • “CRF 基础上 AKI”：CKD较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合 AKI 演变过程
• 预防与治疗
  • 早期防治对策和措施
    • 定期筛查，尿常规、肾功能
    • ①坚持病因治疗，如对高血压病、糖尿病肾脏病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗
    • ②避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。
    • ③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位
  • 营养治疗
    • 限制蛋白饮食
      • CKD 1～2期病人，无论是否有糖尿病，推荐蛋白摄入量 0.8～1g/（kg·d）
      • CKD 3 期起至没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量 0.6～0.8g/（kg·d）
      • 血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为 1.0～1.2g/（kg·d）
    • 无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量
    • 注意补充维生素、叶酸等营养素，控制钾、磷等的摄入
  • 并发症治疗
    • 纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，轻者 1.5～3.0g/d 即可；中、重度病人 3～15g/d，必要时可静脉输入。
    • 水、钠紊乱的防治：钠摄入量不应超过2g/d（氯化钠摄入量不应超过 5g/d）
    • 高钾血症的防治
      • 纠正一切可能导致高钾血症的诱因
      • 限制钾摄入
      • ①积极纠正酸中毒
      • ②给予袢利尿剂
      • ③应用葡萄糖 - 胰岛素溶液输入
      • ④口服聚磺苯乙烯，增加肠道钾排出
      • ⑤对内科治疗不能纠正的严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗
    • 高血压
      • 一般非透析病人应控制血压 130/80mmHg 以下，维持透析病人血压不超过140/90mmHg
      • ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙通道阻滞剂应用较为广泛
    • 贫血
      • 透析病人若血红蛋白＜100g/L 可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHuEPO
      • 非透析病人若血红蛋白＜100g/L，建议基于血红蛋白下降率、评估相关风险后，个体化决定是否开始使用 rHuEPO 治疗
      • 补铁：口服/静脉
    • 低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良
      • 明显低钙血症病人，可口服 1，25-（OH）2D3（骨化三醇）
      • GFR＜30ml/（min·1.73m2）时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，如碳酸钙（含钙 40%）、醋酸钙（含钙 25%）、司维拉姆、碳酸镧等，餐中服用效果好
      • 明显高磷血症＞2.26mmol/L 或血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重
    • 防治感染
      • 肾毒性小的抗生素
    • 高脂血症
      • 50 岁以上的非透析慢性肾脏病病人，即使血脂正常，仍可考虑服用他汀类药物 预防心血管疾病
      • 维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在 6.5～7.8mmol/L （250～300mg/dl），血甘油三酯水平保持在 1.7～2.3mmol/L（150～200mg/dl）
      • 透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物
    • 口服吸附疗法和导泻疗法
      • 口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出
    • 糖尿病肾衰竭病人随着 GFR 下降，因胰岛素灭活减少，需相应调整胰岛素用量，应逐渐减少
    • 皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析
  • 肾脏替代治疗
    • CKD 4 期以上或预计 6 个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备
    • 非糖尿病肾脏病病人，当 GFR＜10ml/（min·1.73m2）并有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗
    • 糖尿病肾脏病病人，可适当提前至 GFR＜15ml/（min·1.73m2）时安排肾脏替代治疗
    • 血液透析、腹膜透析和肾脏移植