儿科学：正常足月儿和早产儿的特点与护理

正常足月儿（normal term infant）是指 37 周≤胎龄＜42 周，2 500g≤出生体重≤4 000g，无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿（preterm infant）又称未成熟儿（premature infant）。

正常足月儿和早产儿的特点与护理

• 外观特点
• 呼吸系统
  • 足月儿
    • 胎儿肺内充满液体，足月分娩时胎儿肺液约 30～35ml/kg
    • 经产道挤压后约 1/3～1/2 肺液由口鼻排出 其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收
    • 选择性剖宫产儿（缺乏产道挤压）——新生儿暂时性呼吸增快（TTN)
    • 呼吸频率较快，安静时约为 40 次 /min——持续超过 60 次 /min 称呼吸急促
    • 胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。
    • 呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差——易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳
  • 早产儿
    • ①呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应不敏感
    • ②红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少——不能有效刺激呼吸中枢
    • ③肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低
    • ④呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱
    • 易出现
      • 周期性呼吸——5～10s 短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫
      • 呼吸暂停——气流停止≥20s，伴心率＜100 次 /min 或青紫、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降
      • 呼吸窘迫综合征——肺泡表面活性物质含量低
      • 支气管肺发育不良（BPD）/慢性肺疾病肺(CLD）——发育不成熟，高气道压力、高容量、高浓度氧、感染、炎性损伤
• 循环系统
  • 足月儿
    • ①脐带结扎，胎盘和脐的血液循环终止
    • ②出生后呼吸建立、肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加
    • ③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升
    • ④卵圆孔功能上关闭
    • ⑤动脉血氧分压升高，动脉导管功能性关闭
    • 严重肺炎、酸中毒、低氧血症——肺血管压力升高并等于或超过体循环——卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流——持续胎儿循环（PFC）/新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）
    • 新生儿心率 90～160 次 /min。足月儿血压平均为 70/50mmHg
  • 早产儿
    • 心率偏快，血压较低，早期可有动脉导管未闭
• 消化系统
  • 足月儿
    • 吞咽功能已完善，食管下括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达——易溢乳、呕吐
    • 消化道面积相对较大，管壁薄、黏膜通透性高
      • 有利于大量的流质及乳汁中营养物质吸收
      • 肠腔内毒素和消化不全的产物也易进入血液循环——中毒或过敏
    • 不能分泌淀粉酶——不宜过早喂淀粉类食物
    • 胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状、墨绿色
      • 足月儿在生后 24h 内排胎便，约 2～3天排完
      • 生后 24h 仍不排胎便——应排除肛门闭锁或其他消化道畸形
    • 肝内尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶的量及活力不足——生理性黄疸
    • 对多种药物处理能力（葡糖醛酸化）低下——易发生药物中毒
  • 早产儿
    • 吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小——哺乳困难或乳汁吸入——吸入性肺炎
    • 胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差
    • 缺氧缺血、感染或喂养不当——坏死性小肠结肠炎
    • 胎粪形成较少及肠蠕动差——胎粪排出常延迟
    • 肝功能更不成熟——生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸
    • 肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少——低蛋白血症、水肿或低血糖
• 泌尿系统
  • 足月儿
    • 肾结构发育已完成，但功能仍不成熟
    • 肾小球滤过率低、浓缩功能差——不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易水肿
    • 生后 24h 内开始排尿，少数在 48h 内排尿，1 周内每天排尿可达 20 次
  • 早产儿
    • 肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，对钠的重吸收功能差——低钠血症
    • 葡萄糖阈值低——糖尿
    • 碳酸氢根阈值极低、肾小管排酸能力差
    • 普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高——可致内源性氢离子增加——超过肾小管的排泄能力——晚期代谢性酸中毒——面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒
• 血液系统
  • 足月儿
    • 出生时血红蛋白为 170g/L（140～200g/L）
    • 刚出生时入量少、不显性失水——血液浓缩，血红蛋白值上升
      • 生后 24h 达峰值，约于第 1 周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降
    • 新生儿贫血——生后 1 周内静脉血血红蛋白＜140g/L（毛细血管血红蛋白高 20%）
    • 网织红细胞百分比：初生 3 天内（ 4%～6%）——4～7天（ 0.5%～1.5%）——4～6周（2%～8%）
    • 血容量为 85～100ml/kg，与脐带结扎时间有关
      • 结扎延迟至 1min，可从胎盘多获得 35%的血容量
    • 白细胞数：生后第 1 天为（15～20）×109/L——3 天后明显下降——5 天后接近婴儿值
      • 以中性粒细胞为主——4～6天与淋巴细胞持平——以后淋巴细胞占优势
    • 血小板数与成人相似
    • 胎儿肝脏维生素 K 储存量少——凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低
  • 早产儿
    • 血容量为 85～110ml/kg
    • 周围血中有核红细胞较多
    • 白细胞和血小板稍低于足月儿
    • 第 3 周末嗜酸性粒细胞增多，并持续 2 周左右
    • 红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加——“生理性贫血”出现早
      • 胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重
• 神经系统
  • 足月儿
    • 出生时头围相对大，平均 33～34cm——此后增长速率每月为 1.1cm——生后 40周左右增长渐缓
    • 脑沟、脑回仍未完全形成
    • 脊髓相对长，其末端约在第 3、4 腰椎下缘——腰穿时应在第4、5 腰椎间隙进针
    • 大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为 2～3h
    • 大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全——不自主和不协调动作
    • 具备多种暂时性原始反射——觅食反射（rooting reflex）、吸吮反射（sucking reflex）、握持反射（grasp reflex）、拥抱反射（Moro reflex）
      • 生后数月自然消失
      • 减弱或消失，或数月后仍不消失——神经系统疾病或其他异常
    • 也可出现年长儿的病理性反射——Kernig 征、Babinski 征和 Chvostek 征等
    • 腹壁反射和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛
  • 早产儿
    • 神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全
• 体温
  • 足月儿
    • 体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层薄——易散热
    • 寒冷时无寒战反应，靠棕色脂肪化学产热
    • 生后环境温度显著低于宫内温度、散热增加——不及时保温——低体温、低氧血症、低血糖、代谢性酸中毒或寒冷损伤
    • 中性温度/中性环境温度（NTE）——机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度
    • 出生体重越低、日龄越小，所需中性温度越高
    • 新生儿正常体表温度为 36.0～36.5℃，正常核心（直肠）温度为 36.5～37.5℃
    • 环境温度过高、进水少及散热不足——体温增高、脱水热
  • 早产儿
    • 体温调节中枢功能更不完善——散热更甚
    • 棕色脂肪少，产热能力差——寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症
    • 汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高
• 能量及体液代谢
  • 足月儿
    • 基础热量消耗为 209kJ/kg（50kcal/kg） 每天总热量约需 418～502kJ/kg（100～120kcal/kg）
    • 含水量占体重的 70%～80%
      • 出生体重越低、日龄越小，含水量越高
    • 生后第 1 天需水量为每天60～100ml/kg——以后每天增加 30ml/kg——直至每天 150～180ml/kg
    • 生理性体重下降：生后体内水分丢失较多，体重下降——约1 周末降至最低点（小于出生体重的 10%，早产儿为 15%～20%）——10 天左右恢复到出生时体重
    • 出现正常利尿后，新生儿生后第 3 天液体需求量增加 静脉营养的新生儿钠需要量 3mmol/（kg·d） 钾需要量 2～3mmol/（kg·d）
  • 早产儿
    • 吸吮力弱，消化功能差——在生后数周内不能达到需要量时——需补充肠外营养
    • 体重恢复的速度较足月儿慢
• 免疫系统
  • 非特异性和特异性免疫功能均不成熟
  • 皮肤黏膜薄嫩易损伤
  • 脐残端未完全闭合，离血管近——细菌易进入血液
  • 呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差
  • 分泌型 IgA（SIgA）缺乏——易发生呼吸道和消化道感染
  • 血 - 脑屏障发育未完善——易患细菌性脑膜炎
  • 血浆中补体水平低、调理素活性低、多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚
  • IgG 可通过胎盘，胎龄越小，IgG 含量越低
  • IgA 和 IgM 不能通过胎盘
  • 易患细菌感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染
  • 抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌
  • T 细胞免疫功能低下——新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿尤甚
• 几种特殊生理状态
  • ①生理性黄疸
  • ②“马牙”和“螳螂嘴”
    • 在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒——由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退
    • 两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁
    • 不可挑破，以免发生感染
  • ③乳腺肿大和假月经
    • 生后 4～7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退
    • 与新生儿刚出生时体内存有一定数量来自母体的雌激素、孕激素和催乳素有关。 新生儿出生后体内的雌激素和孕激素很快消失，而催乳素却维持较长时间，故导致乳腺肿大
    • 部分女婴由于生后来自母体的雌激素突然中断——出生后 5～7天阴道流出少许血性或大量非脓性分泌物，可持续 1 周
  • ④新生儿红斑
    • 生后 1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，1～2天后自然消失
  • ⑤粟粒疹
    • 皮脂腺堆积，在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，脱皮后自然消失