内科学-支气管哮喘

一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。涵盖了病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗等详细内容。非常值得学习。

内科学-支气管哮喘

• 定义
  • 一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
• 病因
  • 遗传因素
  • 环境因素
    • 变应原性因素
      • 室内变应原（尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等）
      • 室外变应原（草花粉、树花粉等）
      • 职业性变应原（油漆活性染料、某些谷物及种子、洗涤剂生产以及酿造和皮革工业中使用的蛋白水解酶、化合物等）
      • 食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）
      • 药物（阿司匹林、抗生素）
    • 非变应原性因素
      • 大气污染、吸烟、运动、肥胖、精神焦虑紧张
• 发病机制
  • 气道免疫 - 炎症机制
    • 气道炎症形成：由多种炎症细胞、气道结构细胞、炎症介质和细胞 因子共同参与、相互作用的结果
    • 气道高反应性
      • 气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态
      • 当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，引起气道上皮损伤、上皮下神经末梢裸露等，共同导致气道慢性炎症
  • 神经调节机制
    • 舒张支气管平滑肌的神经介质（血管活性肠肽、一氧化氮），收缩支气管平滑肌的 介质（ P 物质、神经激肽），两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩
    • 神经源性炎症——感觉神经末梢释放的 P 物质、降钙素基因相关肽、神经激肽 A 等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出
• 病理
  • 气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润
  • 气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加
  • 长期反复发作——气道重塑（支气管平滑肌肥大 / 增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚）
• 临床表现
  • 症状
    • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽
    • 经平喘药物治疗后缓解或自行缓解
    • 夜间及凌晨发作或加重
    • 运动性哮喘——哮喘症状在运动时出现
    • 咳嗽变异性哮喘——以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘
    • 胸闷变异性哮喘——以胸闷为唯一症状的不典型哮喘
  • 体征
    • 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
    • “沉默肺”——严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，是病情危重的表现。
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 诱导痰中嗜酸性粒细胞计数增高（＞2.5%），且与哮喘症状相关 评价哮喘气道炎症指标之一 评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标
    • 外周血嗜酸性粒细胞计数增高 药物的选择和治疗后反应的观察指标
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • 阻塞性通气功能障碍
      • 用力肺活量（FVC）正常或下降 第一秒用力呼气容积（FEV1）、1 秒率（FEV1/FVC）以及呼气峰流量（PEF）均下降 残气量及残气量与肺总量比值增加
      • FEV1/FVC＜70% ——判断气流受限最重要指标
    • 支气管激发试验（BPT）
      • 测定气道反应性
      • 吸入激发剂——醋甲胆碱、组胺
      • FEV1 下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性
      • 适用于非哮喘发作期、FEV1 在正常预计值 70% 以上病人
    • 支气管舒张试验（BDT）
      • 测定气道的可逆性改变
      • 吸入支气管扩张剂——沙丁胺醇、特布他林
      • 吸入支气管扩张剂 20 分钟后重复测定肺功能，FEV1 较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞
    •   呼气峰流量（PEF）及其变异率测定
      • 平均每日昼夜变异率（连续7 天，每日 PEF 昼夜变异率之和 /7）＞10%， 或 PEF 周变异率 {（2 周内最高 PEF 值 - 最低PEF 值）/［（2 周内最高 PEF 值 + 最低 PEF 值）×1/2］×100%}＞20%， 提示存在气道可逆性的改变
  • 影像学
    • 哮喘发作时胸部 X 线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解 期多无明显异常
    • 胸部 CT 在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞
  • 特异性变应原检测
    • 外周血变应原特异性 IgE 增高结合病史有助于病因诊断
  • 动脉血气分析
    • 严重哮喘发作时可出现缺氧
    • 过度通气可使 PaCO2 下降，pH 上升，表现为呼吸性碱中毒
    • 病情进一步恶化，可同时出现缺氧和 CO2 滞留，表现为呼吸性酸中毒
  • 呼出气一氧化氮检测
    • 评估哮喘控制水平的指标
• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型哮喘的临床症状和体征
      • 反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及凌晨多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
      • 发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
      • 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
    • 可变气流受限的客观检查
      • ①支气管舒张试验阳性； ②支气管激发试验阳性； ③平均每日PEF 昼夜变异率＞10% 或PEF 周变异率＞20%
    • 上述症状和体征 +气流受限客观检查中的任一条 +除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽——哮喘
    • 咳嗽或胸闷作为唯一或主要症状，无喘息和哮鸣音等典型哮喘的临床表现 +可变气流受限客观检查中的任一条 +除外其他疾病所引起的咳嗽或胸闷+哮喘治疗有效——咳嗽变异性哮喘或胸闷变异性哮喘
  • 哮喘的分期
    • 急性发作期
      • 喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致
      • 严重程度
        • 轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常
        • 中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管扩张剂后 PEF 占预计值的 60%～80%，SaO2 91%～95%
        • 重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30 次 / 分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，＞120 次 / 分，常有奇脉，使用支气管扩张剂 后 PEF 占 预 计 值＜60% 或绝 对 值＜100L/min，或 作 用 时 间＜2小 时，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，pH 正常或降低
        • 危重度：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，pH 降低
    • 慢性持续期
      • 虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度 的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
      • 严重程度
        • 间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续
      • 哮喘控制水平
    • 临床控制期
      • 病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，近一年内无急性发作，肺功能 正常
• 鉴别诊断
  • 左心衰竭引起的呼吸困难
    • 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征
    • 突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律
    • 胸部 X 线检查可见心脏增大、肺淤血征
    • 忌用肾上腺素或吗啡
  • 慢阻肺病
    • 长期吸烟史或有害气体接触史，及慢性咳嗽病史，喘息长年存在，有加重期
    • 肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音
    • 哮喘合并慢阻肺病
  • 上气道阻塞
    • 吸气性呼吸困难
    • 结合痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查
  • 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
    • 反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或树枝状支气管管型
    • 胸部 CT 可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张
    • 曲霉抗原特异性 IgE 阳性，血清总 IgE 显著升高
• 并发症
  • 严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张
  • 长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺病、支气管扩张和肺源性心脏病
• 治疗
  • 长期控制症状，并最大限度地降低相关风险
  • 确定并减少危险因素接触 
  •  药物治疗
    • 急性发作期治疗
      • 尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症
      • 轻度
        • 经 MDI 吸入 SABA，在第 1 小时内每 20 分钟吸入 1～2喷。随后可调整为每 3～4小时吸入 1～2喷。在使用 SABA 时应该同时增加控制性药物 ICS 的剂量，增加的 ICS 剂量至少是基础使用剂量的两倍。
      • 中度
        • 吸入 SABA（常用雾化吸入），第 1 小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类
      • 重度至危重度
        • 持续雾化吸入 SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉 茶碱类药物，吸氧
        • 尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药
        • 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当 pH＜7.20 且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱
        • 及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）
        • 预防呼吸道感染
    • 慢性持续期治疗
      • 评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案进行调整，以维持其控制水平
      • 分5级；哮喘症状控制且肺功能稳定 3 个月以上，可考虑降级治疗
      • 药物减量方案： 首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日 2 次减至每日 1 次），然后再减去与激素合用的控制性药物，以最低剂量 ICS 维持治疗直至停药
    • 免疫治疗
• 教育与管理
  • 提高疗效、减少复发和提高病人生活质量
  • 为每位初诊哮喘病人制订长期防治计划，使病人在医生和专科护士指导下学会自我管理
  • ·了解哮喘的激发因素及避免诱因的方法、 ·熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法、 ·学会在家中自行监测病情变化并进行评定、 ·重点掌握峰流速仪的使用方法、 ·坚持记哮喘日记、 ·学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法、 ·掌握正确的吸入技术、 ·知道什么情况下应去医院就诊、 ·和医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案
• 预后
  • 轻症病人容易控制
  • 病情重，气道反应性增高明显，出现气道重塑，或伴有其他过敏性疾病者则不易控制——不及时规范治疗，最终可因反复急性发作危及生命或慢性并发症导致肺功能丧失，或因高剂量药物长期使用而产生副作用