PICC堵管不良事件分析

该鱼骨图展示了在医院使用中心静脉导管（PICC）过程中可能存在的多个问题和缺陷，这些问题涉及专业知识、操作流程、人员配备、应急处理、监管机制等多个方面。

PICC堵管不良事件分析

• 人
  • 医护人员
    • 未正确输注药物
      • 专业知识掌握不不充分
      • 未掌握PICC维护要点
      • 对堵管风险认识不足
    • 制度落实不到位
      • 特殊药物未进行床床旁交班
      • 人员分配不合理
      • 责任护士未观察药物反应
      • 缺乏PICC堵管应急处理知识的后果；
    • 实操技能不熟练
      • 操作流程不规范
      • 应急能力弱
  • 家属
    • 信息接收误差
      • 患者与家属在堵管事件中的信息沟通障碍；
      • 文化差异不同
      • 患者年龄过大，不好理解
    • 家属参与率低
      • 提升家属对PICC护理知识的认知；
      • 家属缺乏PICC日常护理的基本知识；
      • 家属在患者PICC堵管时无法提供有效支持；
      • 家属未参与日常维护工作
• 法
  • 流程
    • 实施欠佳
      • 流程未标准化
      • 培训指导不足
      • 无化疗药物病情观察单
    • 流程执行不严格
      • 操作前评估不充分
        • 未充分了解患者状况
        • 未检查导管完整性
      • 操作中细节忽视
        • 未按无菌原则操作
        • 未正确输注化疗药物
      • 操作后监测不到位
        • 未定期监测导管通畅性
        • 未及时发现异常情况
  • 评估工具
    • 考核机制不到位
      • 未定期评估分析
      • 培训后未定期考核
    • 鼓励机制落实不佳
      • 激励力度不够
      • 未重视激励作用
  • 时间安排
    • 未按时巡视
      • 未按时巡视导致堵管风险的增加；
      • 提升按时巡视率以预防不良事件；
      • 与其他治疗时间冲突
• 料
  • 置管工具
    • 材质
      • 固定厂家提供
      • 不可以酒精溶管
  • 输液辅具
    • 替代物品
      • 院内缺乏
      • 成本费用过高
      • 输液器不醒目
      • 物价办制度不允许
  • 宣教材料
    • 获取不便利
      • 科室未制作
      • 特殊药物无特殊标识
• 环
  • 治疗室环境
    • 辅助物品
      • 无醒目输液框
      • 输液袋无标识
    • 废物处理
      • 垃圾分类
        • 设置化疗药物分类垃圾桶
        • 安置化疗药物输液框
  • 病区环境
    • 光线照明
      • 家属及患者午睡中
      • 窗帘拉起，室内昏暗
      • 围帘拉起中，不便巡视
• 机
  • 监管机制不健全
    • 缺乏定期质量检查
      • 未定期对操作流程进行审核
      • 未对操作人员进行考核
    • 反馈机制不完善
      • 不良事件上报不准确
      • 缺乏持续改进措施
  • 资源配备不足
    • 设备维护不当
      • 导管维护工具局限
      • 封管液，材料等耗材具有限制
    • 人力资源紧张
      • 护理人员配备不足
      • 专业培训人员缺乏