粘弹性止血试验在大出血中的应用

这是对Br J Haematol - 2018 - Curry - The use of viscoelastic haemostatic assays in the management of major bleeding的学习，制作的思维导图。主要论述：粘弹性止血试验在大出血中的应用，内容包括：粘弹性止血试验定义，常用设备，大出血管理，案例1，案例2（内部资料不公开），总结。

粘弹性止血试验在大出血中的应用

• 粘弹性止血试验定义
  • TEG
    • 项目
      • 普通杯
      • 快速杯
      • 功纤杯
      • 肝素酶杯
      • 血小板杯
    • 参数
    • Kaolin
  • ROTEM
    • 项目
    • 参数
    • Ellagic acid
  • Sonoclot
    • 项目
    • 参数
    • 陶土+玻璃珠
  • 区别
    • 促凝方式
    • 轨迹参数
      • A30
      • CA30
  • 样本要求
    • 即时测试，不超4h
  • 精度及准确性
  • 质控
    • 每日检查，每月IQC
  • 参考范围
    • 标准化差
    • 无共识，除厂商建议外，应建立本院参考范围
  • 实践要点（我们可做的或应该做的）
    • 1.参考范围：新机器引入时应确定本院参考范围。
    • 2.员工懂移液技术，有学习培训记录
    • 3.4h内测试，无需等待
    • 4.大批量使用，每日IQC；小批量使用，每周IQC
    • 5.TEG与ROTEM测试不可互换
    • 6.有条件的话，建议参加EQA（上海）
  • 标准 TEG/ROTEM 迹线可分为四个主要部分
    • R
      • 华法林/肝素 干扰
      • 与PT/APTT大致类似
      • 低纤维蛋白原也会干扰
    • K
      • 反映纤维蛋白形成的速度以及它与血小板的结合程度。
      • 该值取决于足够的纤维蛋白原和血小板数量和功能。
    • MA
      • 因子 XIII 也对凝块强度有较小程度的贡献
      • 与功纤维杯比较
      • 纤维蛋白原和血小板相互作用的综合评估
    • ly30
      • 血小板回缩是正常现象
      • 根据参考范围，决定纤维蛋白溶解很明显
      • 对轻度中度纤溶不敏感，不能推断不存在
      • 不是拒绝使用氨甲环酸的理由
  • 特别注意
    • 粘弹性凝血测定测试通常对抗血小板药物（a2bb3 阻滞剂除外*）不敏感（Tynngard 等人，2015 年）*GPⅡb/Ⅲa 受体阻断药：如依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗
    • 标准 ROTEM 测试 （EXTEM/INTEM CT） 可以在治疗水平上检测 DOAC（达比加群、依度沙班、利伐沙班），但似乎对阿哌沙班不敏感（Seyve 等人，2018 年）
• 大出血管理
  • 产科及产后出血
    • 总论
      • 当产科出血处理流程启动，粘弹性止血测定对产科大出血最有用
      • 当预计会出现凝血障碍时，可尽早进行测定，例如：胎盘早剥或羊水栓塞
      • 足月产妇高凝，与分娩及非妊娠时正常范围不同，故正常的MA或MCF可能表明足月产妇有凝血障碍。异常的轨迹也提示胎盘早剥或羊水栓塞的可能性
        • 我们的同行
    • 预测
      • 进入产房时及出血前，不能预测
      • 中度失血（1000-1500ml）后，重度失血（2500ml），可推测估计用血》4u
      • TEG MA临界值40mm，可预测严重产科大出血
    • 诊断
      • ROTEM Clauss fibrinogen and FIBTEM A5/MCF 中等相关 A5>12mm
      • 分娩后 3 小时内输注氨甲环酸，氨甲环酸可改善 PPH 期间的预后
      • 没有已发表的数据将 PPH 期间血小板计数与 ROTEM 或 TEG 参数联系起来。针对其他出血原因开发的算法可能不适用于这种情况，因为在分娩时凝块强度参数升高。
    • 指导
      • NICE 指南不支持在 PPH 期间使用 VHA 指导血液成分替代，并建议进一步研究
      • ROTEM FIBTEM A5 为 <7 毫米或 <12 毫米伴有严重出血时输注纤维蛋白原浓缩物，并在 CT 为 >100 秒时输注 FFP（n = 107）减少了红细胞的使用、输血相关的液体超负荷和重症监护病房 （ICU） 的入住率与使用红细胞经验输血相比：血小板比例为 4：4：1 单位
      • TEG 早期手术干预、机械子宫压力加 TEG 引导输血 ，子宫切除术、总失血量和 FFP 输血在统计学上显着减少。但没有说明哪些 TEG 参数用于触发 FFP 或血小板输注。无法得出哪些干预措施有助于改善结果的结论。另：已经发布了一种基于 TEG 的产科出血管理算法，但没有提供关于该算法是否影响结果的数据
    • 建议
      • 对于非出血孕妇，在分娩期间进行粘弹性止血测定 （VHA） 通常对预测产后出血没有帮助。2C 级。
      • VHA 可用作预定流程的一部分，当产科大出血流程被启动时，用于管理产后出血。2C 级。
      • ROTEM
        • 在持续的产后大出血期间，如果 FIBTEM A5 为 >12 毫米纤维蛋白原替代治疗不太可能改善临床止血。2B 级。
        • 在产后大出血期间，如果 FIBTEM A5 为 <7 毫米或 <12 毫米并持续出血，纤维蛋白原替代治疗可能会改善临床止血。2C 级。
      • 对于出血的孕妇或产后患者，不应根据血栓弹力图 （TEG） 或血栓弹力测定法 （ROTEM） 参数拒绝使用氨甲环酸。1B 级。
  • 肝病及肝脏手术
    • 总论
    • 预测
      • 粘弹性止血测定对肝病出血和在出血具有更好的预测价值
      • ROTEM
        • 对比现实可以预测出现，MCF、CFT、A10；肝硬化与出血相关 与较低的因子相关
        • 预测血小板输血的最佳阈值时A10《35mm
        • A5用于指导治疗：《27血小板计数《5mm 预测纤维蛋白原
          • 高于以上值的患者不太可能出现血
    • 诊断
      • ROTEM组织因子触发比高岭土激活的TEG在识别纤维溶解更敏感
      • 与纤维蛋白原密切相关，但会高估低水平
      • 由于移植物再灌注引起的肝素样效应在VHA上常见，是否导致出血有怎一，建议立即进行TEG肝素酶测定
    • 指导
      • 欧洲麻醉医师协会指南建议：使用VHA术中监测
      • 基于VHA：减少术中输血
      • 共识：除非有活动性出血，否则不要纠正VHA异常；预输注的临界值未建立，明显超过正常范围》15%可能是一个值
      • 凝块强度是纤维蛋白原及血小板相互作用的综合值。不评价纤维蛋白原的情况下，监测VHA会导致血小板输注增加，产生不利影响。
      • 活动性出血的情况下，基本TEG FF临界值使用纤维蛋白原替代物，会增加该替代物使用吗，但明显减少总输血量
    • 建议
      • 凝血酶原时间 （PT）/国际标准化比值 （INR） 不能可靠地预测肝病患者的出血风险。1B 级。
      • 建议在移植物再灌注时进行肝素酶检测，以确定任何肝素样影响的程度。2B 级。
      • 对于出血患者，应使用 VHA（FIBTEM、TEG ff）来指导纤维蛋白原替代治疗。1C 级。
      • VHA 可用于肝移植患者以减少总体输血需求（正常的 VHA 轨迹对输血需求有 95% 的阴性预测值）。1C 级。
  • 心脏外科
    • 总论
      • 子主题
        • VHA：TEG在监测血小板计数异常、aPTT延长和纤维蛋白原减少方面最敏感；Sonoclot最不敏感
    • 预测及诊断
      • 着眼出血预测的研究规模较小，且大出血的定义不一
      • 术前VHA单独检测未被证明可以预测出血
      • 任何VHA变量的变化>15%通常与出血风险增相关
    • 指导
      • VHA可用于纤维蛋白原浓度的有效评估，指导纤维蛋白原替代治疗，某些情况下，可完全避免FFP 和血小板使用
      • ROTEM和TEG指导管理，有效停止术后出血和血液成分需求显著减少，住院天数减少。
    • 建议
      • 术前 VHA 尚未证明可用于预测心脏手术患者的出血。2B 级。
      • 术后 VHA 正常或异常且无出血的患者不应接受经验性血液成分检测。2A 级。
      • 在预测出血方面优于实验室检查尚未得到一致证明。2C 级。
      • 单次术后 VHA 测试可能对预测出血没有帮助。但是，如果在重复检测中发现 VHA 参数恶化，则应密切监测患者的出血情况，并应考虑使用适当的血液成分进行干预。2B 级。
      • 心脏外科服务应使用基于 VHA 检测的输血方案，以减少血液成分的使用，并可能改善出血患者的临床结局。2B 级
      • VHA 可用作纤维蛋白原浓度的有效评估，以指导纤维蛋白原替代治疗。1B 级。
  • 创伤
    • 总论
      • ROTEM：A5<35mm
      • TEG：ly30>3%与需要大量输血相关，但VHA 对轻度及中度纤溶不敏感
    • 诊断
      • 主要变化：凝块形成时间延长，凝块强度降低，纤维蛋白溶解增加；低凝块强度杯视为出血风险高的重要标志，但尚未达成共识值。
    • 指导
    • 建议
      • 正常的 VHA 结果对输血需求具有很高的阴性预测价值，使临床团队能够密切监测患者，而无需立即启动大出血方案。2B 级。
      • TEG 和 ROTEM 的低凝块强度测量值以及 TEG 的裂解率大于 3% 可用作创伤患者需要红细胞和血液成分的风险更高的指标。2C 级。
      • VHA，尤其是 TEG，可以降低死亡率并减少输血暴露，如果可用，可以考虑用于创伤性出血的输血指导。2B 级。
    • 子主题
      • 氨甲环酸不应根据 TEG 或 ROTEM 参数拒绝使用。1B 级。
• 总结
  • 总论
    • 文献报道侧重于早期识别并指导成分输血，但实用角度来看，输血后重复测定评估止血治疗干预的效果并确定持续出血的情况下，是否有没有进一步恶化，这来的更为重要。
    • 临床上：确认正常凝血是其最有价值的方面之一
      • 减少不必要输血
      • 知道临床解决出血的根本原因
      • 效果无法量化但临床可以使用其增强影响
  • 实用要点
    • 输血决策应根据当地正常范围调整，并在当地进行验证。
    • 正常的 VHA 参数是一个有用的指标，表明不太可能因凝血病而出血，并且不太可能需要输注血液成分。
    • 当需要输注血成分时，通常发现使用 VHA 来指导和监测替代治疗可以减少所需的容量并改善其他结局指标。
    • 异常的 VHA 结果在预测患者出血方面相对较差，连续测量的变化可能更有价值。
  • VHA 指导输血治疗的一般性原则
    • 输血决策算法没有普通共识
• 案例1
• 案例2