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原发性肝癌诊疗指南（2024）
这是一篇关于原发性肝癌诊疗指南（2024）的思维导图，主要内容包括：四、治疗，三、肝癌的分期，二、筛查和诊断，一、病理学类型。
编辑于2025-07-22 17:23:51- 原发性肝癌诊疗指南（2024）部分
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原发性肝癌诊疗指南（2024）
中国国家癌症中心发布的数据 2022 年全国原发性肝癌发病人数 36.77 万，位列各种癌症新发病人数第 4 位（肺、结直肠、甲状腺、肝）， 发病率位列第 5 位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）； 2022 年因原发性肝癌死亡人数 31.65万，死亡人数和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）[1-2]
一、病理学类型
3 种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中 HCC 占 75%～85%、ICC 占 10%～15%[3-4]。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）
肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）
混 合 型 肝 细 胞 癌 - 胆 管 癌 （ combined hepatocellular-cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）
二、筛查和诊断
（一）肝癌高危人群的筛查与监测
对肝癌高危人群的筛查与监测[超声显像联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测]，有助于肝癌的早 期发现、早期诊断和早期治疗[9]，同时可以显著降低患者的死亡风险[10] （证据等级 1，推荐 A）。 grading of recommendations ， assessment ， development and evaluation，GRADE）是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。 指南专家组主要参考了上述的 GRADE 对推荐意见分级的指导原则，同时结合了 ASCO 指南的分级方案[8]对推荐意见分级做了相应的修改（附录 2）。强推荐（推荐 A）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。
（二）肝癌的影像学检查
1.超声显像
优势：便捷、实时、无创和无辐射，临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规灰阶超声显像
可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实性，初步判断良性或恶性。 可以初步筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。
彩色多普勒血流成像
可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。
超声造影检查
可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等[15-23]（证据等级 2，推荐 A）
超声对比剂
超声对比剂多经外周静脉注射，采用超声造影特异成像技术可追踪对比剂在瘤内、瘤周成像的动态变化。 目前常用超声对比剂有注射用六氟化硫微泡和注射用全氟丁烷微球。 前者为纯血池对比剂，可用于血管期成像；后者可被库普弗细胞吞噬，形成血管后期成像。
超声联合动态增强 CT、MRI 扫描的影像导航技术
为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位提供了有效的技术手段[26-28]（证据等级 3，推荐 B）。
超声剪切波弹性成像
可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息[30-31]（证据等级 3，推荐 B）。
2.CT 和 MRI
动态增强 CT、MRI 扫描是肝脏超声和/或血清 AFP 筛查异常者明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。
MRI
优势：肝脏动态增强MRI 具有无辐射、组织分辨率高、多方位多序列动态增强成像；具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查
肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”强化方式[40-42]（证据等级 1，推荐 A）。动态增强 CT 和 MRI 动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非 环形强化，“快出”为非周边廓清。
动态增强 MRI 扫描
CT
目前 CT 平扫及动态增强扫描除常应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观 察 经 导 管 动 脉 化 疗 栓 塞 （ transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积状况及肿瘤存活有 一定优势，特别是有助于决定是否需要再次 TACE 治疗[53-55]。 基于术前 CT 的影像组学技术也可以用于预测首次 TACE 治疗的疗效[56]。同时，借助 CT 后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量。三维可视化重建技术可以进行肝脏分叶分段处理，术前模拟手术，辅助医生制定最优 手术方案。
3.数字减影血管造影
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)是肝癌患者血管内介入治疗前必须进行的检查，常采用 经选择性或超选择性肝动脉插管进行。DSA 检查可以清楚显示肝动脉解剖和变异以及肿瘤血管、染色，明确肿瘤数目、 大小及其血供丰富程度[61]。
DSA 联合锥形线束 CT（cone beam computed tomograph，CBCT）
可更清楚显示肿瘤病灶、提高小肝癌的检出率，明确肿瘤供血动脉分支的三维关系、指导肿瘤供血动脉分支的超选择性插管[62（] 证据等级 2，推荐 A）。
4.核医学影像学检查
正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 成 像 （ positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）
PET/CT对肝癌的诊断灵敏度和特异度有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方 面具有优势。
18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT 全身显像
优势: ①对肿瘤进行分期，通过 1次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移[63-64]（证据等级 1，推荐 A）； ②再分期，因 PET/CT 功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶[65（] 证据等级 2，推荐 B）； ③对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确[66-67]（证据等级 2，推荐 A）； ④指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位[65]； ⑤评价肿瘤的恶性程度和预后[68-70] （证据等级 2，推荐 B）。
碳-11 标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等对比剂 PET 显像
可以提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET/CT 显像具有互补作用[71-72]。
镓-68 或氟-18 标记的成纤维激活蛋白抑制剂-04（68Ga-DOTA-FAPI-04/18F-NOTA-FAPI-04）PET/CT
可有效提高癌原发灶、转移灶的诊断灵敏度，尤其是中高分化肝细胞癌及肝内胆管癌，补充18F-FDG PET/CT 显像的不足（证15 / 143据等级 3，推荐 C）[73-74]。
单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography and computed tomography，SPECT/CT）
SPECT/CT 已逐渐替代 SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部 SPECT/CT 融合影像检查，可以同时获得病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像，诊断准确性得以显著提高[75]（证据等级 3，推荐 B）。
正电子发射计算机断层磁共振成像（positron emission tomography and magnetic resonance imaging，PET/MRI）
1 次 PET/MRI 检查可以同时获得解剖结构、动态增强 MRI 信息及 PET 功能代谢信息，提高肝癌诊断的灵敏度[76]（证据等级 4，推荐 C）。
（三）肝癌的血液学分子标志物
血清 AFP
当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。 血清 AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤后，高度提示肝癌； 而血清 AFP 轻度升高者，应结合影像学检查或作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。
异常凝血酶原[protein induced by vitamin K absence/antagonist-Ⅱ（PIVKA Ⅱ）或 des-gamma carboxyprothrombin（DCP）]
血浆游离微小核糖核酸（microRNA）[77]
血清甲胎蛋白异质体（lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP，AFP-L3）
以上，肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清 AFP 阴性人群。
“液体活检”
包括循环游离 microRNA、循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）[81]、cfDNA[82]、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）[83-84]、游离线粒体 DNA、游离病毒 DNA 和细胞外囊泡等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值（附录 3）。
（四）肝癌的穿刺活检
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临16 / 143床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿 刺活检[41,85-87]（证据等级 1，推荐 A），特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。
要点论述1
（1）借助肝脏超声显像联合血清 AFP 进行肝癌的早期筛查，建议高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次筛查。 （2）动态增强 CT、MRI 扫描、Gd-EOB-DTPA 动态增强MRI检查以及超声造影是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异 常者明确诊断的首选影像学检查方法。 （3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 （4）肝脏动态增强 MRI 检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像手段。 （5）PET/CT 扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 （6）血清 AFP 是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清 AFP 阴性人群，可以借助 DCP、基于 7 个 microRNA组合的检测试剂盒、AFP-L3 进行早期诊断。 （7）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病 灶穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断
1.肝癌病理学诊断术语
原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。
（1）HCC：
是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。
（2）ICC：
是指肝内胆管衬覆上皮细胞和胆管旁腺发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。 推荐采用 EB 病毒编码小核糖核酸（Epstein-Barr virus encoded ribonucleic acid，EBER） 原位杂交检测来筛选免疫检查点抑制剂治疗获益人群[91]；而丙糖磷酸异构酶 1（triose phosphate isomerase 1，TPI1）在 ICC 组织中高表达是评估术后复发转移风险的有用指标[92]。
①大胆管型 ICC：
起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则，周围可见黏液腺体； 有研究显示，大胆管型 ICC 的生物学行为和基因表型特点与其他类型 ICC 有所不同，临床预后更差[90]。
②小胆管型 ICC：
起源于小叶间胆管及隔胆管，腺管口径较小，排列较规则；
③细胆管癌：
起源于肝闰管或细胆管，癌细胞呈小立方形，在透明变性的胶原纤维间质内呈松散的成角小导管或分枝状排列；
④胆管板畸形型 ICC：
肿瘤腺管呈不规则囊状扩张，管腔内含乳头状突起。
（3）cHCC-CCA：
是指在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC和 ICC 两种组织成分，不包括碰撞癌。
2.肝癌病理诊断规范
3.肝癌病理检查要点
（1）大体标本观察与描述[96]
对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。
（2）显微镜下观察与描述[96]
HCC 的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型、团片型等；HCC 的特殊组织学类型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等。双表型 HCC 在临床、影像学、血清学、癌细胞形态和组织结构上均表现为典型的HCC 特征，但免疫组化标记显示同时表达肝细胞性标志物和胆管上皮标志物，这类 HCC 的侵袭性较强[97]，对瑞戈非尼治疗可能敏感[98]。
（3）MVI 诊断
MVI 是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团[102]，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在 ICC 可有淋巴管侵犯。
4.免疫组织化学检查
肝癌免疫组化检查的主要目的是： ①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别； ②HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别； ③原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。 由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌标志物在诊断特异度和灵敏度均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。
（1）HCC 常用的免疫组化标志物
以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区分肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。
①精氨酸酶-1：肝细胞胞浆/胞核染色。
②肝细胞抗原：肝细胞胞浆染色。
③肝细胞膜毛细胆管缘特异性染色抗体
如 CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。
以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。
①谷氨酰胺合成酶：
HCC 多呈弥漫性胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β-catenin 突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在高级别异型增生结节为中等强度灶性染色，阳性细胞数＜50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性的不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。
②磷脂酰肌醇蛋白-3：HCC 胞浆及胞膜染色。
③热休克蛋白 70：HCC 胞浆或胞核染色。
④CD34：显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点
CD34 免疫组化染色虽然并不直接标记肿瘤实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点，如 HCC 为弥漫型、ICC 为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。
（2）ICC 常用的免疫组化标志物
①ICC 通用免疫组化标志物：细胞角蛋白 7、细胞角蛋白 19、黏蛋白 1、上皮细胞黏附分子。
②大胆管型 ICC：S100 钙结合蛋白、黏蛋白 5AC 等。
③小胆管型 ICC：C 反应蛋白、神经性钙黏蛋白、神经细胞相关黏附分子（CD56）。
（3）cHCC-CCA 常用的免疫组化标志物
HCC 和 ICC 两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。 此外，CD56、CD117 和上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。
5.分子病理检测
肝癌分子病理检测的主要目的是：辅助诊断 HCC 特殊亚型；ICC 常用靶向/免疫治疗药物的筛选。
（1）HCC 常用的分子病理诊断标志物：
①纤维板层型 HCC：具有 DNAJB1-PRKACA 基因融合[89]。
②硬化型 HCC：具有结节性硬化症 1/2 基因突变[89]。
（2）ICC 常用的靶向/免疫治疗标志物：
①大胆管型 ICC：常见人类表皮生长因子受体 2 基因扩增、BRAF V600E 基因突变、神经营养因子受体络氨酸激酶基因融合、RET 基因融合、微卫星高度不稳定性、高肿瘤突变负荷等[107]。
②小胆管型 ICC：常见成纤维生长因子受体 2 基因突变（重排或融合）[108]与异柠檬酸脱氢酶 1/2 基因突变[109]。
6.转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估
7.肝癌病理诊断报告
要点概述2
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持肿瘤组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。 （2）肝癌标本取材应遵循“7 点”基线取材的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。 （3）肝癌病理诊断报告内容应规范全面，应特别重视描述影响肝癌预后的重要因素，如肝癌的组织学类型、分化 程度、浸润性生长方式、MVI 病理分级以及具有靶向治疗指导意义的靶点的分子病理检测等。 （4）关注转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估。
（六）肝癌的临床诊断及路线图
三、肝癌的分期
近年来 MWA 应用比较广泛，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA 相比都无显著差异[247-251]（证据等级 1，推荐 A）。 其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低 RFA 所存在的“热沉效应”，尤其对于邻近血管的肿瘤、富血供肿瘤和较大肿瘤具有更彻底的消融毁损效果。利用温度监控系统有助于调控功率、时间等参数，确定有效热场范围，保护热场周边组织避免热损伤，提高 MWA 消融安全性。至于 MWA 和 RFA 这两种消融方式的选择，可以根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式。
四、治疗
肝癌治疗的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，其常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、血管内介入治疗、放射治疗、系统性抗肿瘤治疗、中医药治疗等多种手段，各种治疗手段均存在其特有的优势和局限性，且适应证互有重叠。规范而准确的治疗决策应基于指南及高级别循证医学证据，同时也需兼顾各领域的最新进展及研究结果，而单一学科对其他领域治疗方法的知识更新可能存在局限性和滞后性，因此，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）的沟通与合作，以确保为患者选择最适合的治疗决策，并不断推动肝癌治疗的进步。
（一）外科治疗
1.肝切除术的基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。 （2）安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低死亡率。
2.患者的全身情况、肝脏储备功能评估及随访
3.肝癌切除的适应证
4.肝癌根治性切除标准
5.手术切除技术
6.手术为基础的综合治疗策略
基于既往的大宗病例的数据，中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期）手术后总体生存虽然不令人满意，但当前系统抗肿瘤治疗与综合治疗取得长足进步，局部治疗和/或系统抗肿瘤治疗控制肿瘤的效果可以为中晚期肝癌患者提高手术切除率、降低术后复发转移和改善预后提供更多可能[169]（证据等级 4，推荐 B），手术适应证的适度扩大成为共识。探索中晚期肝癌以手术为基础的综合治疗新策略已成为近期关注重点。
（1）肝癌的转化治疗
转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得手术切除的机会，干预手段包括有功能的 FLR 转化、肿瘤学转化等。
①肝癌转化治疗中有功能的 FLR 转化
FLR 不足是肝癌外科学无法手术切除的重要原因。对于这类患者，转化治疗的目标就是由 FLR 不足转变为有功能的FLR 足够[170]。
A.门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）
经门静脉栓塞肿瘤所在的半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤，
B. ALPPS
作为近期肝脏外科的主要创新技术，ALPPS 通常可在1～2 周诱导产生高达 47%～192% 的剩余肝脏增生率，远远高于 PVE。
②肝癌转化治疗中的肿瘤学转化
A.局部治疗在肿瘤学转化中的应用
TACE[181] 、 肝 动 脉 灌 注 化 疗 （ hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）[182]、放疗等局部治疗手段为初始不可切除肝癌患者创造手术切除机会，并且能够转化为生存获益（证据等级 3，推荐 B）。
B.系统抗肿瘤治疗在肿瘤学转化中的应用
抗血管生成药物联合免疫治疗、靶向药物和/或联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是肝癌转化治疗的重要手段（证据等级 4，推荐 B）。
（2）肝癌的新辅助治疗
新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者（CNLC Ⅰb～Ⅱa 期和部分 CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、降低术后复发转移率、延长生存期（证据等级4，推荐 C）。
（3）肝癌术后辅助治疗
肝癌切除术后5 年肿瘤复发转移率高达 50%～70%[187-188]。术后辅助治疗是降低肿瘤复发转移风险，改善患者生存的重要手段（证据等级 2，推荐 B）。
要点论述3
（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。 （2）完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；FLR 须占 SLV 的 40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或 30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多 FLR。术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。 （3）肝脏储备功能良好的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌的首选治疗是手术切除。在 CNLC Ⅱb 期和Ⅲa 期肝癌患者中，经 MDT 评估，部分患者仍有机会从手术切除中获益。 （4）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术具有创伤小和术后恢复快等优点，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施。 （5）肝癌术后患者需每隔 3 个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强 CT、动态增强 MRI 扫描以及 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 扫描）及 AFP、DCP 和 7 个 microRNA组合等肿瘤学标志物的改变，2 年之后可适当延长至 3～6个月，建议终身随访。 （6）转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得手术切除的机会，干预手段包括有功能的 FLR转化、肿瘤学转化等。对于 FLR 不足的肝癌患者，在合适人群中采用 ALPPS 或 PVE 以短期内增加有功能的 FLR；ALPPS 较 PVE 具有更高的转化效率。系统抗肿瘤治疗和/或联合局部治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是肝癌转化治疗的重要手段。 （7）新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶，降低术后复发率、延长生存期；但新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。 （8）对于适合手术切除同时具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等辅助治疗以降低术后复发转移率，延长生存时间。
7.肝移植术
肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移（75%的病例发生在肝移植术后 2 年内），病情进展迅速，复发转移后患者的中位生存时间大约为 1 年[227,228]。 在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、消融治疗、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等综合治疗手段，可能延长患者生存时间[229,230]（证据等级 3，推荐 B）。 免疫检查点抑制剂用于肝癌肝移植术后的治疗仍需慎重[231（] 证据等级 4，推荐 C）。 与标准他克莫司相比，依维莫司联合减量他克莫司方案治疗活体肝移植受者的肝癌复发转移率相似，但肾小球滤过率更高[232]。 肝癌肝移植术后最常见的复发转移部位是肺（约 40%）及肝脏（33%）。 移植术后的密切监测与接受潜在的根治性治疗和改善复发转移后生存有关[233]。
（1）肝癌肝移植适应证
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者（证据等级 2，推荐 A）。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有或无肿瘤患者预后差异的关键[203]（证据等级 3，推荐B）。
桥接治疗
符合肝癌肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可以接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会，是否降低肝移植术后复发转移概率目前证据有限[208,209] （证据等级 2，推荐 B）。 桥接治疗的方式目前主要推荐局部治疗，包括 TACE、钇-90 放射栓塞、消融治疗、体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）等。
降期治疗
部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。降期治疗成功后的肝癌患者，肝移植术后疗效预后优于非肝移植患者[211,212]（证据等级 2，推荐 B）。
（2）肝癌肝移植术后复发转移的预防和治疗
肿瘤复发转移是肝癌肝移植术后面临的主要问题[219]。其危险因素包括肿瘤分期、肿瘤血管侵犯、术前血清 AFP水平以及免疫抑制剂用药方案等。术后早期撤除或无激素方案[220]、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可以降低肿瘤复发转移率[221]（证据等级 3，推荐 B）。 肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案可以减少肿瘤复发转移[222-226]（证据等级 2，推荐 B）。
要点论述4
（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。 （2）推荐 UCSF 标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。 （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发转移。 （4）局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥接治疗中具有重要作用。 （5）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可以延长患者生存时间。
（二）消融治疗
目前消融治疗已经被认为是手术切除之外治疗小肝癌的根治性治疗方式，消融治疗具有对肝功能影响少、创伤小、 疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。 肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的类治疗手段。 主 要 包 括 射 频 消 融 （ radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、 无水乙醇注射治疗（percutaneous ethanol injection，PEI）、冷冻消融（cryoablation，CRA）、高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFU）、激光消融（laser ablation，LA）、不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation，IRE）等。 消融治疗常用的引导方式包括超声、CT 和 MRI，其中最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI 可以用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT 及 MRI 引导技术还可以应用于肺、肾上腺、骨等肝癌转移灶的消融治疗。 消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜 4 种方式。 大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创等优点。 位于肝包膜下的肝癌（特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大），影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（如贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），可以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。 消融治疗主要适用于 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5 cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3 cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-Pugh A/B 级者，可以获得根治性的治疗效果[131,234-238]（证据等级 1，推荐 A）
1.目前常用消融治疗手段
（1）RFA：
FA 是肝癌微创治疗常用消融方式，其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。 RFA 治疗的技术要求是肿瘤整体灭活和具有足够的消融安全边界，并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围的准确评估和卫星灶的识别。因此，强调精确治疗前多模态影像学检查和治疗前后影像学评估。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶，尤其在超声引导消融过程中为制定消融方案、完全灭活肿瘤提供可靠的参考依据。
（2）MWA：
近年来 MWA 应用比较广泛，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA 相比都无显著差异[247-251]（证据等级 1，推荐 A）。 其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低 RFA 所存在的“热沉效应”，尤其对于邻近血管的肿瘤、富血供肿瘤和较大肿瘤具有更彻底的消融毁损效果。利用温度监控系统有助于调控功率、时间等参数，确定有效热场范围，保护热场周边组织避免热损伤，提高 MWA 消融安全性。至于 MWA 和 RFA 这两种消融方式的选择，可以根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式。
（3）PEI：
PEI 对直径≤2 cm 的肝癌消融效果确切，远期疗效与 RFA 类似，但＞2 cm 肿瘤局部复发率高于 RFA[252] （证据等级 2，推荐 B）。 PEI 的优点是安全，特别适用于病灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用，因而目前多用于热消融技术的辅助治疗。
（4）CRA：
CRA 治疗途径与 RFA 和 MWA 相同，可经皮、经腹腔镜或开腹直视下完成。CRA 治疗≤2 cm 肝癌效果与 MWA、RFA 治疗手段相似[253]（证据等级 2，推荐 B）。
2.基本技术要求
3.对于直径 3～5 cm 的肝癌治疗选择
4.肝癌消融治疗后的评估和随访
5.肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗
要点概述5
（1）消融治疗适用于 CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5 cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3 cm），可以获得根治性的治疗效果。对于不能单纯手术切除的直径3～7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可以消融治疗联合 TACE 或手术切除。 （2）对于直径≤3 cm 的肝癌患者，消融治疗的总体生存时间类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm 肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。 （3）RFA 与 MWA 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选 择。 （4）PEI 对直径≤2cm 的肝癌远期疗效与 RFA 类似。PEI的优点是安全，特别适用于病灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组 织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。 （5）CRA 治疗可借助 B 超、CT 等引导，在腹腔镜或直视下进行，对于≤2 cm 肝癌消融效果与微波、射频相似。 （6）消融治疗后定期复查动态增强 CT、动态增强 MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。
（三）经动脉介入治疗
根据动脉插管化疗、栓塞操作的不同，经动脉介入治疗通常分为： ①动脉灌注化疗：是指经肿瘤供血动脉灌注化疗药物，包括 HAIC，常用化疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等，需根据患者的肿瘤负荷、体表面积、肝肾功能状态、血细胞水平、体能状态、既往用药及合并疾病等情况选择配伍与用量，同时根据化疗药物的药代动力学特点设计灌注药物的浓度和时间[261]； ②TACE：是指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、辅以颗粒型栓塞剂（如明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒）等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗； ③TAE：单纯用颗粒型栓塞剂栓塞 肿 瘤 的 供 血 动 脉 分 支 ； ④ 经 动 脉 放 射 性 栓 塞（transarterial radioembolization，TARE），指经肿瘤供血动脉注射带有放射性核素的物质（其具体应用见附录 6）。 其中 TACE 是肝癌最常用的经动脉介入治疗方法[262-267]。
1.TACE 的基本原则
①要求在 DSA 机下进行； ②必须严格掌握适应证和禁忌证； ③必须强调超选择插管至肿瘤的供血动脉分支再进行治疗； ④必须强调保护患者的肝功能； ⑤必须强调治疗的规范化和个体化； ⑥经过 3～4 次 TACE 治疗后，治疗的靶病灶仍处于疾病进展，应考虑更换 TACE 方案或联合其他治疗方法，如消融治疗、系统抗肿瘤治疗、放射治疗以及外科手术等。
2.TACE 适应证
①CNLC Ⅱb、Ⅲa 期肝癌患者，为首选治疗推荐； ②有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述 治疗方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者； ③预计通过 TACE 治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的 CNLC Ⅲb 期肝癌患者； ④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌患者； ⑤肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血的肝癌患者； ⑥具有高危复发因素（包括肿瘤较大或多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP 等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后的辅助性 TACE 治疗； ⑦初始不可切除，但可接受术前转化治疗后为手术切除、肝脏移植、消融创造机会的肝癌患者；⑧肝癌肝移植患者等待期的桥接治疗及降期治疗； ⑨肝癌自发破裂患者。
3.TACE 禁忌证
①肝功能严重障碍（Child-Pugh C 级），包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等； ②无法纠正的凝血功能障碍； ③门静脉主干完全被癌栓/血栓栓塞，门静脉侧支代偿不足且不能通过门静脉成形术有效复通门静脉向肝血流者； ④严重感染或合并活动性肝炎且不能有效控制者；⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，估计生存期＜3 个月； ⑥ECOG PS 评分＞2 分、恶液质或多器官功能衰竭者； ⑦肿瘤占全肝体积的比例≥70%（非绝对禁忌，如肝功能基本正常，可考虑采用分次栓塞）； ⑧外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）； ⑨肾功能障碍：血肌酐＞176.8 μmol/L 或者血肌酐清除率＜30 ml/min；⑩严重碘对比剂过敏者。
4.TACE 操作程序要点和分类[268-269]
（1）动脉造影：
全面、规范的动脉造影是 TACE 成功的基础。通常采用 Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉（或 桡动脉）途径插管，将导管置于腹腔动脉或肝总动脉行DSA 造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期， 以明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉情况。结合术前影像学检查仔细分析造影表现，若发现肝脏区域血管稀少 /缺乏或肿瘤染色不完全，应做肠系膜上动脉、胃左动脉、膈下动脉、肾动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、腰动脉等动 脉造影，以发现异位起源的肝动脉及肝外动脉侧支供养血管[61]。推荐使用 DSA 联合 CBCT 以提高肿瘤病灶显示率和 供血动脉分支判断的准确性[62（] 证据等级 2，推荐强度 A）。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓者，推荐经 肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况
（ 2 ） 根 据 栓 塞 剂 的 不 同 ， TACE 分 为 常 规 TACE（ conventional-TACE ， cTACE ） 和 药 物 洗 脱 微 球 TACE （drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE）。
cTACE 是指采用以碘化油化疗药物乳剂为主，辅以明胶海绵颗粒、空白微球或聚乙烯醇颗粒的栓塞治疗。通常先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min，然后将另一部分化疗药物与碘化油混合成乳剂进行栓塞。 碘化油与化疗药物需充分混合成乳剂，单次用量一般为 5～20 ml，最多不超过 30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘化油沉积是否浓密，肿瘤周围是否出现门静脉小分支显影为碘化油乳剂栓塞的终点。 在碘化油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂，尽量避 免 栓 塞 剂 反 流 栓 塞 正 常 肝 组 织 或 进 入 非 靶 器 官 。 DEB-TACE 是指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为主的栓塞治疗，又称载药微球 TACE。载药微球通常加载蒽环类化疗药物，在栓塞肝癌供血动脉使肿瘤缺血坏死的同时作为化疗药物的载体，使化疗药物持续稳定释放，达到肿瘤局部较高血药浓度。根据肿瘤大小、血供丰富情况和治疗目的选择不同粒径的微球，常用为 100～300 µm、300～500 µm。载药微球推注速度推荐 1 ml/min，需注意微球栓塞后再分布，尽可能充分栓塞远端肿瘤滋养动脉，同时注意保留肿瘤近端供血分支，减少微球反流对正常肝组织损害[270,271]。cTACE 与 DEB-TACE 治疗的总体疗效无显著差异，但肿瘤的客观有效率方面 DEB-TACE 具有一定的优势[272]（证据等级 1，推荐 B）。
（3）精细 TACE 治疗：
为减少肿瘤的异质性导致 TACE疗效的差异，提倡精细 TACE 治疗。 精细 TACE 包括： ① 规范的动脉造影； ② 微导管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行栓塞[273]； ③ 术中采用 CBCT 技术为辅助的靶血管精确插管及监测栓塞后疗效[274]； ④ 栓塞材料的合理联合应用，包括碘化油、明胶海绵颗粒、空白微球、药物洗脱微球等[275]； ⑤ 根据患者肿瘤状况、体能状态、肝功能状态和治疗目的采用不同的栓塞终点。 治疗前确定个体化的 TACE 治疗目标至关重要。对于局限于肝段或直径<5 cm的肝癌，应使肿瘤完全去血管化和/或周边门静脉小分支显影，达到肝动脉和门静脉双重栓塞效果[276-277]；对于巨块型肝癌需结合患者的肝功能、体能状态、门静脉通畅等情况，尽量使肿瘤去血管化；对于肿瘤累及全肝且肿瘤负荷较高的患者，可采用分次 TACE 治疗，先处理负荷较高 肝叶的肿瘤，待 2～4 周患者肝功能恢复后再处理剩余肿瘤，以减少患者肝功能损伤，提高 TACE 治疗的安全性。
5.TACE 术后常见不良反应和并发症
TACE 治疗的最常见不良反应是栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。 发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有一过性肝功能异常、肾功能损害以及骨髓抑制等其他不良反应。TACE 治疗后的不良反应可持续 5～7 天，经对症治疗后大多数患者能完全恢复。 TACE 治疗的并发症：急性肝肾功能损害；消化道出血；胆囊炎和胆囊穿孔；肝脓肿和胆汁瘤形成；栓塞剂异位栓塞（包括肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等）。
6.TACE 的疗效评价
短期疗效评价指标有 ORR、PFS 等，长期疗效评价指标为 OS。
7.影响 TACE 疗效的主要因素
①肿瘤分期； ②肿瘤负荷； ③肿瘤包膜完整性； ④肿瘤血供情况； ⑤肿瘤的病理分型； ⑥血清 AFP 水平； ⑦肝硬化程度； ⑧肝功能状态； ⑨伴慢性 HBV 感染者的血清乙型肝炎 e 抗原（hepatitis B e antigen，HbeAg）状态、HBV DNA 水平； ⑩ECOG PS 评分； ⑪是否联合消融、分子靶向治疗、免疫治疗、放射治疗以及外科手术等综合治疗。
8.随访及 TACE 间隔期间治疗
9.以 TACE 为基础的综合治疗
需重视 TACE 联合其他局部治疗和/或系统抗肿瘤治疗，以进一步提高 TACE 疗效[262]。
（1）在 TACE 基础上采用门静脉内支架置入术联合碘-125 粒子条或碘-125 粒子门静脉支架置入术
有助于恢复门静脉向肝血流、缓解门静脉高压、有效处理门静脉主干癌栓[284-286]（证据等级 2，推荐 B）。采用碘-125 粒子条或直接穿刺植入碘-125 粒子治疗门静脉一级分支癌栓[287-289]（证据等级 2，推荐 B）。
（2）TACE 联合消融治疗：
为了提高 TACE 疗效，主张在 TACE 治疗基础上酌情联合消融治疗，包括 RFA、MWA以及 CRA 等治疗[290-291]。对不能手术切除的 CNLC Ⅰb、Ⅱa期直径 3～7 cm 的单发或多发肿瘤，效果优于单纯消融治疗[240,241,292]（证据等级 2，推荐 B）。 目前临床有两种 TACE 联合热消融治疗方式： ①序贯消融：先行 TACE 治疗，术后1～4 周内加用消融治疗； ②同步消融：在 TACE 治疗的同时给予消融治疗，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤[290,293]。
（3）TACE 联合外放射治疗：
TACE 联合外放射治疗可提高肿瘤局部缓解率。联合治疗常用于局限性大肝癌介入治疗后、伴有门静脉或下腔静脉癌栓及肝外转移的 CNLCⅢ期肝癌[294,295]（证据等级 2，推荐 B）。
（4）TACE 联合外科治疗：
①外科治疗前桥接、降期或转化治疗：
TACE 可有效降低肿瘤负荷，将部分超越肝移植标准的患者转化至符合肝移植标准，提高肝移植率，降低移植术后复发转移率，转化后的肝移植患者 OS 与标准内患者类似[211,296-298]（证据等级 2，推荐 B）。TACE 还可为初始不可切除肝癌患者创造潜在手术切除机会，并转化为长期生存获益[181]。 TACE联合 HAIC、放疗等局部治疗以及靶向/免疫治疗可以提高转化成功率[299-300]（证据等级 2，推荐 B）。
②外科术后高危复发转移患者辅助性 TACE 治疗：
辅助性 TACE 可及时发现外科术后残留或复发的肝癌病灶，并进行有效治疗。对存在术后复发高危因素者，如术前肿瘤破 裂、直径＞5 cm、多病灶肿瘤、微血管侵犯/脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差、术后肿瘤标志物水平未降至正常水平， 推荐术后辅助性 TACE 治疗[192,193,301-303（] 证据等级 1，推荐 A）。
（5）TACE 联合 HAIC 治疗：
对于肝癌伴门静脉癌栓（尤其是主干癌栓）、明显或广泛动-静脉瘘 TACE 不能良好栓塞、巨大肿瘤以及多次 TACE 治疗产生抵抗的肝癌患者，采用 TACE 联合 mFOLFOX-HAIC 治疗能进一步提高 TACE疗效[304-305]（证据等级 3，推荐B）。
（6）TACE 联合系统抗肿瘤治疗：
对于中或高肿瘤负荷、TACE 治疗抵抗或失败的患者，应尽早联合分子靶向药物治疗[306-307]（证据等级 2，推荐 B）。目前，TACE 联合分子靶向药物疗效优于单一分子靶向药物[184,308]（证据等级 2，推荐 B）。采用 TACE 联合靶向和免疫治疗能延长中晚期肝癌患者生存期，疗效优于单一 TACE 治疗[309-311]（证据等级 2，推荐 A）。
（7）TACE 联合抗病毒治疗：
对有 HBV、HCV 背景肝癌患者 TACE 治疗同时应积极抗病毒治疗[312,313] （证据等级 1，推荐 A）。
10.HAIC
HAIC 作为一种经动脉介入治疗方式，目前尚未形成统一治疗技术标准。近年来，我国学者采用 mFOLFOX 为基础的 灌注方案使晚期肝癌患者 HAIC 疗效得以提高[314]。 研究表明，mFOLFOX-HAIC 治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗[182,183,315]（证据等级 1，推荐 A）；另外对肝癌伴门静脉癌栓患者（CNLC Ⅲa 期）采用 HAIC 联合索拉非尼治疗疗效优于单用索拉非尼治疗[183]（证据等级 1，推荐 A）。
要点论述6
（1）TACE 是肝癌最常用的经血管内介入治疗方法，主要适用于 CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者。 （2）TACE 必须遵循规范化和个体化的方案，提倡精细 TACE 治疗，以减少肿瘤异质性导致 TACE 疗效的差异。 （3）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在TACE 基础上联合使用门静脉内支架联合碘-125 粒子条或碘-125 粒子门静脉支架治疗或直接穿刺植入碘-125 粒子治疗。 （4）提倡 TACE 联合消融治疗、放射治疗、外科手术、HAIC、分子靶向药物、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗， 以进一步提高 TACE 疗效。 （5）mFOLFOX-HAIC 治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉 非尼治疗。
（四）放射治疗
放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗。外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外进入体内对 肿瘤照射。内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。肝癌对放射敏感，中等剂量的放疗，就 可以获得较好的肿瘤缓解率。
1.外放射治疗
外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外进入体内对肿瘤照射。
（1）外放射治疗适应证
① CNLC Ⅰa、部分Ⅰb 期肝癌患者，如无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，可以考虑采用 SBRT 作 为有效治疗手段[316-323]（证据等级 2，推荐 B）； ②CNLC Ⅱa、Ⅱb 期肝癌患者，TACE 联合外放射治疗，可以改善局部控制率、延长生存时间，较单用 TACE、索拉非尼或 TACE 联合索拉非尼治疗的疗效好，可以适当采用[294,318，324-330]（证据等级2，推荐 B）； ③ CNLC Ⅲa 期肝癌患者，可以切除的伴门静脉癌栓的肝癌行术前新辅助放射治疗[331] 或术后辅助放射治疗，延长生存[145，332]（证据等级 2，推荐 B）；对于不能手术切除的，可行姑息性放射治疗，或放射治疗与 TACE 等联合 治疗，尤其 TACE 前放疗，可显著延长患者生存时间[294，329，330，333，334]（证据等级 2，推荐 B）； ④CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡转移灶者，可以行 SBRT，延长生存时间；淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放射治疗可以减轻转移灶相关疼痛、梗阻或出血等症状，延长生存时间[295,335-337]（证据等 级 3，推荐 B）； ⑤ 放疗可与手术联合，能改善部分肝癌患者生存。外放射治疗可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗[338,339] （证据等级 2，推荐 B）；与可切除门静脉癌栓的肝癌类似，部分中央型肝癌（指紧邻肝门，距离主要的血管结构＜1cm 的肝癌，其通常位于 Couinaud I、IV、V、VIII 段，或者位于中央段的交界处）可行术前新辅助放疗，其疗效较好且患者耐受性佳 [340]；放射治疗可联合介入或免疫检查点抑制剂治疗[300]，使部分无法手术切除的肝癌患者，在肿瘤缩小或降期后转化为手术切除[295,320]（证据等级 3，推荐 B）；肝癌术后病理提示有 MVI 者、肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm 的窄切 缘者，术后辅助放射治疗可以减少病灶局部复发或远处转移延长患者无瘤生存期[341-344]（证据等级 2，推荐 B）； ⑥放疗可与分子靶向类、免疫检查点抑制剂联合：部分 CNLC Ⅲ期或伴 MVI 等不良预后因素的患者，放射治疗前、后使用索拉非尼[345]等分子靶向药可能延长生存时间[346-348]，但同步使用这类药物须谨慎[349,350]；免疫检查点抑制剂联合 SBRT 治疗肝癌，有研究结果提示可能起到相互协同增效的作用[351-355]（ 证据等级 3，推荐 C）。
（2）外放射治疗禁忌证
肝癌患者如肝内病灶弥散分布，或 CNLC Ⅳ期者，不建议行外放射治疗。
（3）外放射治疗实施原则与要点
肝癌外放射治疗实施原则为综合考虑肿瘤照射剂量，周围正常组织耐受剂量，以及所采用的放射治疗技术。 肝癌外放射治疗实施要点为： ① 放射治疗计划制定时，肝内病灶在增强 CT 中定义，必要时参考 MRI 影像等多种影像资料，可以利用正常肝组织的增生能力，放射治疗时保留部分正常肝不受照射，以期部分正常肝组织获得增生。 ② 肝癌照射剂量，与患者生存时间及局部控制率密切相关，基本取决于周边正常组织的耐受剂量[186,356]。肝癌照射剂量：SBRT 一般推荐≥45～60 Gy/3～10 分次（fraction，Fx）[357]、放射治疗生物等效剂量（biological effective dose，BED）≥80Gy（α/β比值取 10 Gy），病灶可获得较好的放疗效果[317]；常规分割放射治疗为 50～75Gy；新辅助放射治疗门静脉癌栓的剂量可以为 3 Gy×6 Fx[145]。 具有图像引导放射治疗（image guided radiation therapy，IGRT）技术条件者，部分肝内病灶、癌栓或肝外淋巴结、肺、骨等转移灶可行低分割放射治疗者尽量采用低分割放疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间、疗效不受影响甚至可以提高[358-360]； 非 SBRT 的低分割外放射治疗，可以利用模型计算 BED，有 HBV 感染患者的肝细胞α/β比值取 8 Gy，肿瘤细胞α/β比值取 10～15 Gy，作为剂量换算参考[186,295,361] 。 ③ 正常组织耐受剂量需考虑：放射治疗分割方式、肝功能 Child-Pugh 分级、正常肝（肝脏－肿瘤）体积[362]、胃肠道淤血和凝血功能状况等（附录 7）； ④ 肝癌放射治疗技术：建议采用三维适形或调强放射治疗、IGRT 或 SBRT 等技术。IGRT 优于非 IGRT 技术[356]，螺旋断层放射治疗适合多发病灶的肝癌患者。呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放射治疗过程中运动和形变的主要原因，目前可以采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术以及腹部加压结合 4D-CT 确定内靶区 技术等[363]。 ⑤ 目前尚缺乏较高级别的临床证据以支持肝癌患者质子放射治疗的生存率优于光子放射治疗[318]。
（4）放疗疗效评估
肝癌放疗的疗效可以参考 EASL 或 mRECIST 标准进行评价[318]。增强 CT 和/或动态增强 MRI 扫描常用来评价肝癌放 疗后疗效。放疗后早期（3 周～3 个月）肿瘤多为凝固坏死，缩小缓慢，疗效评价多为稳定[364]；放疗后期（约 3～6 个月后），肿瘤坏死被逐渐吸收表现为肿瘤明显缩小，可平均缩小 36%以上，肿瘤动脉期强化显著降低或不强化 [365]。
（ 5 ） 外 放 射 治 疗 主 要 并 发 症 ：
放 射 性 肝 病（radiation-induced liver disease，RILD）是肝脏外放射治疗的剂量限制性并发症，分典型性和非典型性两种： ①典型 RILD：碱性磷酸酶升高＞2 倍正常值上限、无黄疸性腹腔积液、肝肿大； ② 非典型 RILD：碱性磷酸酶＞2 倍正常值上限、谷丙转氨酶＞正常值上限或治疗前水平 5 倍、肝功能 Child-Pugh 评分下降≥2 分，但是无肝大和腹腔积液。诊断 RILD 必须排除肝肿瘤进展、病毒性或药物性所致临床症状和肝功能损害[295,362]。 临床影像学所见局灶放射性肝损伤是对应于肝脏受到较高剂量照射的区域，如在此基础上出现 RILD 相关临床症 状体征、实验室指标异常，并需临床干预治疗，才可诊断放射性肝病。 早期，局灶放射性肝损伤 CT 表现多为边界清楚肝内低密度区，MRI 表现为 T1加权成像低信号/ T2加权成像高信号，T1加权成像增强动脉期强化下降[364]。 晚期，增强CT 或 MRI 均表现为病变区局部萎缩、动脉及延迟期呈不均质强化，该强化退出缓慢[366-368]，随访时需与局部复发或进展相鉴别[295，369]。
2.质子束放射疗法与内放射治疗
质子束放射疗法对于术后复发或残留肝癌病灶（大小＜3 cm，数目≤2 个）的疗效与 RFA 相似[370]（证据等级 2，推荐 B）。 内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法，包括钇-90 微球疗法、碘-131 单克隆抗体、放射性碘化油、碘-131 粒子 植入等[336-337]。 RFA 治疗肝癌后序贯使用碘-131-美妥昔单克隆抗体治疗，可以降低 RFA 治疗后局部复发率，改善患者生存 [371] （证据等级 2，推荐 B）。 粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89Sr）发射出β射线，可以用于靶向治疗肝癌骨转移病灶[372]（证据等级 3，推荐 C）。
要点论述7
（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌患者可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延 长生存；对于不能手术切除者，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与 TACE 等联合治疗，延长患者生存。 （2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移可采用外放射治疗减轻疼痛、梗阻或出血等症状。 （3）肝肿瘤照射剂量：SBRT 一般推荐≥45～60 Gy/3～10 Fx，常规分割放射治疗一般为 50～75 Gy，照射剂量与患 者生存密切相关。部分肝内病灶或肝外转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间。 （4）正常组织的耐受剂量必须考虑：放射治疗分割方式、肝功能 Child-Pugh 分级、正常肝（肝脏－肿瘤）体积、 胃肠道淤血和凝血功能状况等。（5）IGRT 优于三维适形放射治疗或调强放射治疗，SBRT必须在 IGRT 下进行。 （6）内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法。
（五）系统治疗
系统治疗或称之为全身性治疗，主要指抗肿瘤治疗，包括分子靶向药物治疗、免疫检查点抑制剂治疗、化学治疗和中医中药治疗等；另外还包括了针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、保肝利胆和支持对症治疗等。 由于肝癌起病隐匿，首次诊断时只有不到 30%的肝癌患者适合接受根治性治疗，系统抗肿瘤治疗在中晚期肝癌 的治疗过程中发挥重要的作用。系统抗肿瘤治疗可以控制疾病的进展，延长患者的生存时间，部分患者可获得肿瘤 部分或完全缓解。 系统抗肿瘤治疗在不可手术切除的中晚期肝癌中的适应证主要为： ①CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者； ②不适合手术切除或 TACE 治疗的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者； ③TACE 治疗抵抗或 TACE 治疗失败的肝癌患者。
1.一线系统抗肿瘤治疗
（1）阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体：
阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体被批准用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝癌患者（证据 等级 1，推荐 A）。IMbrave150 全球多中心Ⅲ期研究结果显示[373-374]，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体 组的中位生存时间和 PFS 较索拉非尼组均有明显延长，死亡风险降低 34%，疾病进展风险降低 35%。对于中国亚群 人群，联合治疗组患者也有明显的临床获益，与索拉非尼相比死亡风险降低 47%，疾病进展风险降低 40%。并且联 合治疗延迟了患者报告的中位生命质量恶化时间。 常见的不良反应有高血压、蛋白尿、肝功能异常、腹泻以及食欲下降等。
（2）信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物：
信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物已在我国被批准用于既往未接受过系统抗肿瘤治疗的不可切除或转移性肝癌的一线治疗（证据等级 1，推荐 A）。 ORIENT-32 全国多中心Ⅲ期研究结果显示[375]，信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物疗效显著优于索拉 非尼组，与索拉非尼组相比，联合治疗组死亡风险下降43%，疾病进展风险下降 44%。联合方案安全性较好，联合治疗组最常见的不良反应为蛋白尿，血小板减少、谷草转氨酶升高、高血压和甲状腺功能减退等。
（3）甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体：
甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体在我国被批准用于不可切除或转移性肝癌患者的一线治疗（证据等级 1， 推荐 A）。 CARES-310 国际多中心Ⅲ期研究结果显示[376]，甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体组与索拉非尼 单药组相比，联合治疗组死亡风险降低 38%，疾病进展风险下降 48%。联合治疗组≥3 级不良事件主要是高血压、 手足综合征和氨基转移酶升高。
（4）多纳非尼：
多纳非尼在我国已被批准用于既往未接受过全身系统性抗肿瘤治疗的不可切除肝癌患者（证 据等级 1，推荐 A）。 与索拉非尼相比，多纳非尼能够明显延长晚期肝癌的中位生存时间，死亡风险下降 17%；多纳非尼和索拉非尼两组的中位 PFS 相似，但多纳非尼组具有良好的安全性和耐受性[377]。最常发生的不良反应为手足皮肤反应、谷草转氨酶升高、总胆红素升高、血小板降低和腹泻等。
（5）仑伐替尼：
仑伐替尼适用于不可切除的肝功能Child-Pugh A 级的晚期肝癌患者（证据等级 1，推荐 A）。 临床Ⅲ期对照研究显示[378]，其总体生存期非劣于索拉非尼，研究达到非劣效终点（风险比为 0.92，95%置信区间 为 0.79～1.06）。仑伐替尼组中位 PFS 显著优于索拉非尼组，疾病进展风险下降 34%，ORR 也高于索拉非尼。常 见不良反应为高血压、蛋白尿、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征以及甲状腺功能减退等。
（6）替雷利珠单克隆抗体：
替雷利珠单克隆抗体在我国被批准一线治疗不可切除或转移性肝癌患者（证据等级1，推荐 A）。 RATIONALE-301 全球多中心Ⅲ期研究结果显示[379]，与索拉非尼相比，达到了预设的主要研究终点，OS 为 非劣效性（风险比为 0.85，95%置信区间为 0.71～1.02），死亡风险降低了 15%。常见不良反应为谷草转氨酶升高、谷 丙转氨酶升高和总胆红素升高。
（7）索拉非尼：
索拉非尼是第一个被批准用于肝癌系统抗肿瘤治疗的分子靶向药物。 多项临床研究表明，索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌患者都具有一定的生存获益 [380-381]（证据等级 1，推荐 A）。 索拉非尼可以用于肝功能 Child-Pugh A/B 级的患者，但是相对于肝功能 Child-Pugh B 级，Child-Pugh A 级的患者 生存获益比较明显[382]。治疗过程中应定期评估疗效和监测毒性。 常见的不良反应为腹泻、手足综合征、皮疹、高血压、纳差以及乏力等，一般发生在治疗开始后的 2～6周内。治疗过程中需要密切监测血压，定期检查肝肾功能、HBV DNA、血常规、凝血功能以及尿蛋白等。在治疗过程中，还需要注意心肌缺血风险，特别高龄患者应给予必要的监测和相关检查。
（8）系统化疗：
FOLFOX4 方案在我国被批准用于一线治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌[383-384]（证据等级 1，推荐 A）。另外，三氧化二砷对中晚期肝癌具有一定的姑息治疗作用[385]（证据等级 3，推荐 C），在临床应用时应注意监测和防止肝肾毒性。
（9）其他一线系统抗肿瘤治疗进展：
双免疫联合治疗在不可手术切除的中晚期肝癌一线治疗领域也取得了成功。 全球Ⅲ期临床试验 HIMALAYA 研究结果显示[386]，与索拉非尼对比，程序性死亡受体配体 1 抑制剂度伐利尤单克隆抗体联合细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 抑制剂替西木单克隆抗体（STRIDE 方案：单次给药 300mg 替西木单克隆抗体+度伐利尤单克隆抗体 1500mg 每 4 周 1 次常规间隔给药）具有较好的临床疗效和可控的安全性，降低死亡风险 22%。STRIDE 方案使得亚洲（除日本以外）患者死亡风险降低了 29%，HBV阳性患者的死亡风险降低了 34%。STRIDE 方案被美国 FDA 、欧盟和日本批准用于治疗不可切除的肝癌患者。但该方案用于不能切除肝癌的一线治疗在我国尚未得到批准。
（10）免疫检查点抑制剂单药
此外，免疫检查点抑制剂单药在肝癌一线治疗中也获得了一定的进展。如 HIMALAYA 研究中[386]，度伐利尤单克隆抗 体与索拉非尼对比用于晚期肝癌一线治疗，度伐利尤单克隆抗体达到了预设的非劣效终点，死亡风险降低了 14%。目前， 多项免疫检查点抑制剂/双免疫联合抗血管生成药物[387]、免疫检查点抑制剂联合化疗、多免疫检查点抑制剂联合等一线 治疗不可切除肝癌的临床研究正在进行中，结果值得期待。
2.二线系统抗肿瘤治疗
（1）瑞戈非尼：
瑞戈非尼被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的肝癌患者（证据等级 1，推荐 A）。国际多中心Ⅲ期 RESORCE 研究评估了瑞戈非尼用于索拉非尼治疗后出现进展的肝癌患者的疗效和安全性。其结果显示[388]，与安慰剂相比，瑞戈非尼组患者死亡风险显著降低37%，疾病进展风险下降 54%。 常见不良反应为高血压、手足皮肤反应、乏力及腹泻等。其不良反应与索拉非尼类似，因此，不适合用于那些对索拉非尼不能耐受的患者。
（2）阿帕替尼：
甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发的小分子靶向新药，已被批准单药用于既往接受过至少一线系统性抗肿瘤治疗后失败或不可耐受的晚期肝癌患者（证据等级 1，推荐 A）。阿帕替尼二线治疗中国晚期肝癌的Ⅲ期临床研究结果表明[389]，与安慰剂相比，阿帕替尼显著延长二线或以上晚期肝癌患者的中位生存时间，死亡风险降低 21.5%，疾病进展风险下降 52.9%。常见不良反应是高血压、蛋白尿、白细胞减少症以及血小板减少症等。在使用过程中，应密切随访患者的不良反应，需要根据患者的耐受性给予必要的剂量调整。
（3）雷莫西尤单克隆抗体：
雷莫西尤单克隆抗体被批准用于既往接受过索拉非尼治疗且 AFP≥400 ng/ml 的肝癌患者的治疗（证据等级 1，推荐 A）。REACH-2 研究结果显示[390]，在既往索拉非尼治疗失败，AFP≥400ng/ml 的晚期肝癌患者中，与安慰剂相比，雷莫西尤单克隆抗体显著改善患者的 OS 和 PFS，死亡风险降低 29.%，疾病进展风险下降 54.8%。REACH-2 China Ⅲ期扩展研究结果提示[391]，与安慰剂相比，雷莫西尤单克隆抗体在既往接受过索拉非尼治疗且 AFP≥400ng/ml 的中国肝癌患者中，死亡风险降低 14.6%，疾病进展风险降低 51.2%。 常见不良反应为疲劳、外周水肿、高血压和食欲下降。
（4）帕博利珠单克隆抗体：
帕博利珠单克隆抗体在我国批准单药用于治疗既往接受过索拉非尼或含奥沙利铂化疗的肝癌患者（证据等级 1，推荐 A）。KEYNOTE-394 研究[392]评估帕博利珠单克隆抗体或者安慰剂联合最佳支持治疗对此前接受索拉非尼或奥沙利铂化疗的亚洲晚期肝癌患者的疗效，其中 80%的患者来自中国。结果显示，帕博利珠单克隆抗体组与安慰剂相比，死亡风险降低 21%，疾病进展风险降低 26%。 常见的不良反应为谷草转氨酶/谷丙转氨酶升高、皮疹、瘙痒和血胆红素增高。
（5）卡瑞利珠单克隆抗体：
卡瑞利珠单克隆抗体已被批准用于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝癌患者的治疗（证据等级 3，推荐 B）。卡瑞利珠单克隆抗体在既往系统抗肿瘤治疗过的中国肝癌的Ⅱ期临床研究结果显示 [393]，ORR 为 14.7%，6 个月生存率为 74.4%，12 个月生存率为 55.9%。 常见的不良反应是反应性毛细血管增生症、谷草转氨酶升高、谷丙转氨酶升高、甲状腺功能减退和乏力等。多项临床研究表明[394-395]，卡瑞利珠单克隆抗体和阿帕替尼联合应用后，反应性毛细血管增生症的发生率明显下降。
（6）替雷利珠单克隆抗体：
替雷利珠单克隆抗体被批准用于既往接受过索拉非尼或仑伐替尼或含奥沙利铂全身化疗的晚期肝癌患者的治疗（证据等级 3，推荐 B）。一项全球、多中心旨在评估替雷利珠单克隆抗体用于治疗既往接受过至少一种全身治疗的不可切除的肝癌的疗效和安全性的Ⅱ期研究（RATIONALE-208）结果显示[396]，中位 PFS2.7 个月，中位生存时间 13.2 个月。总人群的 ORR 为13%。 安全性良好，主要不良反应为谷草转氨酶升高、谷丙转氨酶升高、无力、瘙痒和甲状腺功能减退等。
（7）其他二线系统抗肿瘤治疗方案：
美国 FDA 批准纳武利尤单克隆抗体联合伊匹木单克隆抗体用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者 [397]， 卡博替尼用于一线系统抗肿瘤治疗后进展的肝癌患者[398]。 免疫检查点抑制剂治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗等的联合方案，以及双靶点免疫检查点抑制剂（程序性死亡受体 1 /细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 双抗、程序性死亡受体 1 /血管内皮生长因子 双抗）用于肝癌的二线治疗的研究也在 不断地探索之中。
3.系统抗肿瘤治疗的选择
鉴于 IMbrave150、ORIENT-32 和 CARES-310 研究结果显示，肝癌一线治疗中阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆 抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物和甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体近期及远期疗效均 优于索拉非尼单药治疗，可作为一线治疗的优先选择。 2023年更新的 AASLD/NCCN/JSH 等肝癌指南和共识[399-401]对系统抗肿瘤治疗一线方案均优先推荐阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体或度伐利尤单克隆抗体联合替西木单克隆抗体组合（STRIDE 方案）。 STRIDE 方案在欧盟、美国及日本批准用于肝癌的一线治疗，其优势是不增加门静脉高压导致的出血风险。但该方案用于不能切除肝癌的一线治疗在我国尚未获得批准。由于贝伐珠单克隆抗体有导致出血的风险，建议使用阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体或信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物治疗前接受胃镜检查，评估高危静脉曲张或其他胃肠道出血风险，并依据相关指南进行治疗。对于最近 6 个月内发生胃肠道出血和内镜检查显示高危出血的患者，贝伐珠单克隆抗体治疗前充分治疗食管胃底静脉曲张，或选用其他治疗方案。系统抗肿瘤治疗对于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh 评分 7 以上）的研究数据有限，此类患者需在医师指导下谨慎使用，并严密监测肝功能。 目前二线治疗药物的适应证获批是基于针对一线索拉非尼或系统化疗失败后与安慰剂对照的Ⅲ期临床研究。对于 一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案国内外目前尚未提供高级别循证 医学证据。可根据疾病进展情况及一线治疗的具体方案，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗药 物。
4.系统抗肿瘤治疗的疗效评价
对于采用系统抗肿瘤治疗的患者，目前大多采用RECIST 1.1 标准进行疗效评价。对于接受抗血管分子靶向治疗的患者，可以联合应用 mRECIST 标准。对于接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，也可以应用 iRECIST 标准[402]。
5.中医传统方药治疗
6.抗病毒治疗及其他保肝治疗
7.对症支持治疗
要点论述:8
（1）系统抗肿瘤治疗在不可手术切除的中晚期肝癌中的适应证主要为：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不适合 手术切除或 TACE 治疗的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，TACE 治疗抵抗或 TACE 治疗失败的肝癌患者。 （2）一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者 FOLFOX4 方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。 （3）二线系统抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体、雷莫西尤单克隆抗体（血清 AFP 水平≥400 μg/L）、卡瑞利珠单克隆抗体和替雷利珠单克隆抗体。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。 （4）可根据病情选择中医传统方药治疗。除阿可拉定软胶囊外，我国已经批准了若干种现代中药制剂用于治疗晚期肝癌。另外，槐耳颗粒可以用于肝癌手术切除后的辅助治疗。 （5）在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应始终贯穿治疗全过程。
（六）肝癌自发破裂的治疗
肝癌自发破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，但并非影响患者长期生存的决定因 素，获得手术切除可以使部分患者具有明显的生存获益[421]。 因此，在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订后续个体化的治疗方案[422-426]。 1.对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，首选手术切除[427-428] （证据等级 3，推荐 B）。 2.对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可以选择 TAE[429]（证据等级 4，推荐 B）。 3.受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可以先行 TAE，结合后续评估再选择相应治疗方案， 若能行二期手术切除可以获得显著的生存获益[427]（证据等级 3，推荐 B）。 4.肝癌自发破裂是手术后的高危复发因素，术中应充分的冲洗腹腔；术后辅助治疗有助于延长生存[421,430] ；术后应加强监测，术后单纯腹膜转移的患者可以考虑行积极根治性切除[431]（证据等级 3，推荐 C）。
要点论述:9
肝癌自发破裂是肝癌潜在的致死性并发症，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化的治疗方案。