胆——考研西综306，外科

这是一篇关于胆的思维导图，主要内容包括：胆囊结石，胆管结石，检查，胆总管探查，其他。介绍详细，描述全面，希望对感兴趣的小伙伴有所帮助！

胆

• 胆囊结石
  • ★3F人群多见，阵发性胆绞痛(特别饱餐、夜间)，无黄疸、无胆囊增
    • 迷走N张力增高
    • 女性(雌激素抑制胆囊收缩)、>40、肥胖 VS 急性非结石性胆囊炎男性多见（与A粥样硬化有关）
  • 颈、管的结石
    • 胆囊梗阻→胆囊积液、白胆汁、胆囊增大
    • Mirizzzi综合征
      • 胆囊管、肝总管伴行过长or汇合位置较低
      • 持续嵌顿的结石压迫肝总管，致狭窄→反复发作的胆囊炎，胆管炎，黄症可见胆囊增大、肝总管扩张、(胆总管不扩张，与胆总管无关)
  • 常见类型
    • 胆固醇类（常见）
      • 纯胆固醇结石：X线不显影
      • 混合性结石：X线常显影
    • 黑色素：部分显影
  • 并发症
    • 急性胆囊炎
      • 急性非结石性胆囊炎
        • 动脉第样硬化(老年男性多见)、肠外营养（肠道缺乏食物刺激→CCK↓一胆汁淤积一胆囊发炎） 并且发展快，坏疽率比高 B超(不易早期诊断)→核磁、CT利于早期诊断
      • 持续性胆绞痛阵发加剧(没有石头)，发热、Marphy征(疼痛肿大的阳囊)，多无黄胆，没有累及胆管
      • 化脓：局限性腹膜炎， 坏疽穿孔(底、颈多见)—弥漫性腹膜炎
        • 底部：胆囊穿孔、胆囊癌的好发部位(血供最差} 颈部：较细薄
      • 治疗
        • ≤3天，急诊腹腔镜胆囊切除术（LC） >3天，PTGD或胆囊造口，3个月后腹腔镜胆囊切除术
    • 胆囊癌
      • 底、体多见，腺CA多见 VS 穿孔易发生在底、颈部
      • 若感染无发热、不伴胆管梗阻无黄疸和转氨酶升高
        • 食管癌主--鳞癌(Barrett食管腺癌) 肝癌主——肝C癌 阑尾癌——主类癌 胃癌，肠癌，胰腺癌，胆囊癌，胆管CA主要是腺癌。
    • 大结石→瘘管：肠梗（首选X线）
    • 小结石→胆总管结石、胆管炎、胆管癌、急性胰腺炎
  • 腹腔镜胆囊切除术 LC
    • 有症状
      • 准确识别胆囊/Calot三角
        • 构成：胆囊管，肝总管，肝脏下缘; 含有：胆囊动脉，肝动脉，副右肝管。
    • 无症状
      • 观察
      • 做：结石≥2~3cm、息肉、慢性胆囊炎、瓷化胆囊、糖尿病、心肺功能障碍 胆囊内 胆囊壁 全身
• 胆管结石
  • 肝内胆管结石&炎症
    • ①肝左外叶和右后叶多见(两端) ②★反复肝区和胸背部闷服痛，多无黄痕 无胆囊增大 ③无症状：观察 ④反复发作：胆管切开取石OR切除病变部分肝脏
  • 肝外胆管结石&炎症
    • 肝总管胆总管下段多见(汇合的地方)
    • 原发性常见类型：棕色结石(X部分显影)；继发主来自胆(多为胆固醇类or黑色素石)
    • Charcot三联征征：波动性黄疽+阵发性胆绞痛+寒战高热
    • 治疗
      • ①胆总管切开取石(12指肠上段)+T管引流 ②结石嵌顿在胆总管开口：内镜oddi括约肌切开/EST+取石+鼻胆管引流ENBD ③胆总管远端狭窄致梗阻无法解除：胆肠RY吻合+胆囊切除
    • 肝外胆管癌（1/3）
      • 病因：胆管结石、胆管炎 部位：上段/肝门部多见，腺癌多见
      • 表现：进行性黄疸
      • 治疗
        • 上段：胆囊不大，甚至缩小 (废节謅谵况用性萎缩)
          • I：切胆囊+肝外胆管+胆肠物合
          • Ⅲ：切胆囊+肝外胆管+部分肝+胆肠吻合(侵犯右肝管or左肝管)
          • I：胆总管 Ⅱ：左石肝管汇合部 Ⅲ：右肝管(Ⅲa)or左肝管(Щb) Ⅳ：右和左肝管
        • 中下段：无痛肿大的胆囊 (courvoisier征，憋大的)
          • 中段：切肿瘤+≥0.5cm胆管儿+胆肠吻合
          • 下段：Whipper术
  • 急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC
    • 病因：细菌感染(大肠杆菌多见)+胆管梗阻(结石/癌/胆肠吻合口狭窄等）
    • Reynolds五联征=Charcot三联征征+休克(血压<90/60)+中枢抑制
      • 胆血反流(胆道压力>15-25cmH20)
    • 检查：WBC明显T，PLT可↓
    • 最关键急诊解除胆管梗阻，降压，同时抗休克 取石✘ (补平衡盐等，无好转应纠酸，1~3个月后彻底手术，以免以避免复发)
      • 首选PTCD、ENBD、胆总管切开减压+T管引流
        • PTGD是经肝胆囊穿刺引流术，适用于急性胆囊炎 PTCD是经肝胆管穿刺引流术，适用于急性胆管炎
• 检查
  • 首选B超
    • ①胆囊结石：强回声团伴后方声影随体位移动 ②急性胆囊炎：胆囊增大，壁毛糙厚毛糙增厚，>4mm及双边征 ③胆管扩张：肝内胆管大于4mm，肝外胆管大于10mm。
  • MRCP磁共振胰胆管成像：替代PTC、ERCP观察胰胆管形态最佳的无创方法;结石肿瘤可有低信号充盈缺损，其上方胆管扩张。术后感染检查
  • PTCD经肝胆管造影：不受肝功影响
  • ERCP经内镜逆行胰胆管造影
    • 可并发急性胆管炎，急性胰腺炎(偏左上腹痛) 肠激酶→胰蛋白酶原提前激活成 胰蛋白酶（急性胰腺炎的“扳机点”）
  • 诊断+治疗
  • CA199→恶变
  • 梗阻性黄疸
    • ①CB结合胆红素11(CB/TB>0.5、痒、尿深、尿胆红素/尿CB++) ②尿/粪胆素原↓(粪浅甚至白陶土样)、碱性磷酸酶1
• 胆总管探查
  • 指征：小的胆囊结石、胆总管梗阻( 如扩张>10mm、梗阻性黄疸史)
  • 探查后T管引流
    • 作用/优点
      • ①支撑预防单管狭窄; ②引流保持胆管通畅; ③减少胆汁刺激Oddi括约肌利于炎症消退; ④降低胆管压力，有利于接口愈合和预防胆瘘; ⑤待纤维窦道形成后将提取出残余结石(至少4W)
    • 观察胆汁引流量和性状：若胆汁引出过多(>300ml/d)T管远端胆管梗阻
    • 术后2W：管造影→若胆道通畅→继续引流1天→闭管
    • 胆道无结石：术后4周→拔管( 太早致担汁性腹膜炎) 胆道有结石：术后4~8周→胆管镜取残余结石
    • 低脂饮食
• 其他
  • 胆囊息肉
    • 癌变危险因素：>1cm、单发、基底部宽大、合并胆囊结石和胆囊壁增厚
    • ①肿瘤性息肉：腺瘤，癌前病变，血管瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，神经纤维瘤 ②非肿瘤性息肉：胆固醇息肉(几乎不癌变)，炎性息肉(几乎不CA变)、腺肌增生，腺瘤样增生，黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织
  • 胆管出血
    • 见于胆管结石引起的感染：Charcat三联征+上消化道出血
  • 胆管蛔虫
    • ①表现：阵发性钻顶样绞痛、突发突止，多无黄疸或轻度黄疸( 症状不符) ②保守治疗
  • 胆管闭锁
    • 新生儿持续性黄疽、发育不良、苯巴比妥无效 VS 新生儿溶血性黄疸：苯巴比妥有效
    • 治疗
      • ①尽量出生2个月内手术( 肝门空肠R-y物合Kassi) ②肝移植：肝内外胆管完全闭顿，肝硬化
  • 先天性胆管扩张症
    • 分型
      • I 型( 最常见)：肝外胆管( 尤其胆总管)囊性扩张 Ⅱ型：胆总管侧壁局限性扩张成憩室样 Ⅲ型：胆总管、十二指肠壁内段呈囊状膨出 IV型：肝内、外管扩张要死了 V型/Caroli病：肝内胆管多发扩张伴肝纤维化 我叫卡洛里
    • 表现：腹痛( 纯痛痛)、腹部光滑的囊性肿块、间敢性黄疸
    • 治疗
      • 10%癌变→尽早完全切除扩张胆管+胆肠RY吻合 合并局限肝内胆管扩张需同时切除病变部分肝脏
• 胆管癌上段多见 食管癌中段多见 直肠癌下段多见 PS：腹部肿瘤多为淋巴转移，胆管CA上下浸润