腹腔感染腹外伤——考研西综306 外科

这是一篇关于腹腔感染腹外伤的思维导图，主要内容包括：腹膜解剖，原发性腹膜炎，继发性腹膜炎，脓肿，腹外伤。

腹腔感染 &腹外伤

• 腹膜解剖
  • 腹膜⾯积⼏乎与全身⽪肤⾯积相等
  • 间皮细胞
    • ①壁腹膜( 体神经⽀配) : 定位准确、腹膜刺激征、改变体位时疼痛加剧 ②脏腹膜( ⾃主神经⽀配)
• 原发性腹膜炎
  • 肺炎链球菌( 肺部感染灶经⾎源性到达腹膜)；溶⾎性链球菌；⼤肠杆菌( 肝硬化)
• 继发性腹膜炎
  • 病因：多继发于腹腔空腔脏器穿孔损伤；多为混合性感染( ⼤肠杆菌、厌氧菌多⻅)
  • 表现
    • 腹痛：持续剧烈( 原发部位最显著) 标志体征：腹膜刺激征( 压痛、反跳痛、肌紧张) 毒素⼊⾎：发热、脉快 病情恶化：腹胀加重、脉快但体温↓、腹⽔炎细胞↑ 腹水淀粉酶反应胰腺炎的严重程度
  • 检查
    • 腹腔穿刺
      • ①草绿⾊透明液→结核性腹膜炎 ②⻩⾊浑浊含胆汁⽆臭液→胃⼗⼆指肠穿孔 ③含淀粉酶⾎性液→急性重型胰腺炎 ④稀薄脓性略臭液→急性阑尾炎 ⑤臭味重⾎性液→绞窄性肠梗阻 检查 ⑥不凝⾎→腹腔内出⾎( 多为实质脏器损伤)
    • 休克者需手术探查
  • 治疗
    • 半卧位：减少毒素吸收、利于引流、利于呼吸循环
    • 禁⻝补液、胃肠减压、三代头孢
    • 手术（右旁正中切口）：清除病灶，生理盐水冲腹腔、放引流
• 脓肿
• 腹外伤
  • 脾破裂
    • 左上腹外伤、左膈肌抬⾼，出⾎多( Hb↓ 、早期休克、移动性浊⾳) 、全腹腹膜炎早⽽轻
    • 治疗
      • ①脾修补或切除、同时抗休克 ②<6岁：若切脾后可⾃体脾⽚移植( 避免肺炎链球菌感染为主的OPSI ) ③可⾏回收式⾃体输⾎( 回输浓缩红)
    • 延迟性脾破裂：伤后约2周多⻅
      • 预防：绝对卧床>1周
  • 肝破裂
    • 右上腹外伤、右膈肌抬⾼ 出⾎多、全腹腹膜炎早⽽重( 明显腹膜刺激征）
    • ①肝修补、同时抗休克 ②⼤量活动性出⾎：阻断肝⼗⼆指肠韧带⽌⾎/门馆三联入肝血流阻断法( 每次阻断<20-30分钟、肝硬化<15分钟)
    • 并发症
      • ①⾎液经胆道进⼊⼗⼆指肠→呕⾎或⿊便 ②累及肝静脉主⼲或下腔静脉→空⽓栓塞 ③中央型肝破裂的⾎肿→继发肝脓肿
  • 空肠损伤
    • 中下腹外伤(脐周为著)、出血少、腹膜炎早而重、可有肝浊音界缩小消失 肠修补或切除吻合可一期吻合
  • 十二指肠2/3部损伤
    • 出血少、睾丸痛、阴茎异常勃起 腰大肌轮廓模糊、腹膜后积气呈花斑样 腹膜后/右肾间隙/肠系膜根部气泡
  • 胰腺损伤
    • 多见于方向盘/车把伤(概率仅1-2%) 腹穿淀粉酶明显高，可有假性囊肿(左上腹包块)
  • 腹膜炎晚而重 疼痛局限在腰背部或上腹部 可伴腹膜后血肿
  • 结肠损伤
    • 出血少、腹膜炎晚而重、可有肝浊音界缩小消失 ①少数污染轻(多为右半结肠损伤)→一期肠修补或切除吻合 ②大多污染重(多为左半结肠损伤)一造口或外置、3-4周后处理
  • 检查
    • 腹腔穿刺：⾸选、⾦标准
      • ①抽出不凝⾎→脾、肝( 含胆汁) 、胰( 含淀粉酶) ②抽出消化液 ③结肠损伤⾏腹腔灌洗：含⼤量细菌的消化液
    • 影像学
      • B超和CT： 脾、肝、胰损伤⾸选B超( 否则CT) , 肾损伤⾸选CT
      • X线
        • ①可有膈下游离气体：胃前壁、十二指肠1部、结肠 ②可有腹膜后积⽓：胃后壁、⼗⼆指肠2/3部损伤
    • 剖腹探查 （正中切口）
      • 探查顺序：肝脾→胃→⼗⼆指肠1段、空回肠、⼤肠→盆腔→胃后壁、胰→⼗⼆指肠剩余段 救治顺序：完整探查后→救重的→救轻的
      • 不要分离黏连组织( 以免感染扩散)，关腹前⽤⽣理盐⽔反复冲腹腔、放引流