慢性阻塞性肺疾病

医学生的福利来啦！这是一张有关于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的思维导图，归纳了慢阻肺的发病机制、诊断鉴别诊断、治疗方法等内容，赶快学习起来吧！

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

• 慢性支气管炎
  • 概念
    • 简称慢支，是气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
  • 病因病机
    • 吸烟为最重要的环境发病因素。
    • 接触职业粉尘和化学物质。
    • 空气污染。
    • 感染因素。
    • 其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大和气候等环境因素。
  • 病 理
    • 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮细化生，纤毛变短、粘连、脱失； 各级支气管壁炎症细胞浸润，以中性粒细胞淋巴细胞为主，充血、水肿；杯状细胞和黏液腺肥大增生分泌旺盛，黏液潴留； 病情继续发展，炎症周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生； 损伤-修复过程反复发生，引起支气管结构重塑，瘢痕形成，进一步发展成阻塞性肺气肿。
  • 临床表现
    • 症状
      • 起病缓慢，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。 急性加重期主要原因是呼吸道感染。
      • 咳嗽
        • 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
      • 咳痰
        • 一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。
      • 喘息或气急
        • 喘息明显者可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为活动后气促。
    • 体征
      • 早期多无明显异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干湿罗音，咳嗽后可减少或消失。 如伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
  • 实验室和辅助检查
    • X线
      • 早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
    • 呼吸功能
      • 早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。
    • 血液检查
    • 痰液检查
  • 诊断
    • 依据咳嗽咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。对抗生素无效，支气管激发试验阳性。
    • 嗜酸性粒细胞性支气管炎
      • 临床症状类似，X 线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
    • 肺结核
      • 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
    • 支气管肺癌
      • 多有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部 CT及支气管镜等检查可明确诊断。
    • 特发性肺纤维化
      • 临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro 啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨率螺旋CT 检查有助诊断。
    • 支气管扩张
      • 典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X 线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。
    • 其他引起慢性咳嗽的疾病
      • 慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。
  • 治疗
    • 急性加重期治疗
      • 控制感染
        • 依据患者所在地常见病原菌经验性的选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星，罗红霉素，阿莫西林，头孢呋辛，复方磺胺甲恶唑。
      • 镇咳祛痰
        • 可试用复方甘草合剂、复方氯化氨合剂、溴己新、盐酸氨溴索、桃金粮油。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。
      • 平喘
        • 有气喘者可加用支气管扩张剂。如氨茶碱、茶碱控释剂、B2受体激动剂吸入。
    • 缓解期治疗
      • 戒烟
      • 增强体质
      • 反复感染者可试用免疫调节剂，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等
  • 预后
    • 部分患者可控制；部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺心病。
• 慢性阻塞性肺疾病
  • 概念
    • 简称慢阻肺，是以其序气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
  • 病因
    • 病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。
  • 病理生理
    • 慢阻肺特征性的病理生理改变是持续气流受限和肺通气功能障碍。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺泡膨胀致使肺毛细血管大量减少，造成通气与血流比例失调。同时肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少。通气与血流比例失调与弥散障碍共同作用，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。
  • 发病机制
    • 炎症机制
      • 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞，巨噬细胞，T淋巴细胞等炎症细胞均参与了慢阻肺的发病过程。
    • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制
      • 蛋白水解酶对组织有损伤破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。吸入有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快。同时氧化应激，吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。
    • 氧化应激机制
      • 氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症介质的转录，如IL-8，TNF-α法以及诱导诱导型一氧化氮合酶（NOS)和环氧化物酶等的转录。
    • 其他机制
      • 如自主神经功能失调，营养不良，气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生发展。
    • ①小气道病变：包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，使小气道阻力明显升高。 ②肺气肿病变：使肺泡对小气道的正常拉力减小，小气道较易塌陷;同时肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。 这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性的持续性气流受限。
  • 病理改变
    • 慢性支气管炎
    • 肺气肿
      • 镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏。
  • 临床表现
    • 症状
      • 起病缓慢，病程较长。慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，其他症状包括晚期患者有体重下降，食欲减退等。
    • 体征
      • 早期体征无异常，随疾病进展出现以下体征。
      • 视诊
        • 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅频率增快，严重者可有缩唇呼吸。
      • 触诊
        • 双侧语颤减弱。 拓展： 1.语颤增强：实变、梗死、空洞。 2.语颤减弱：水多、水多、胸膜增厚。
      • 叩诊
        • 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
      • 听诊
        • 两肺呼吸音减弱，呼气期延长。部分患者可闻及湿性罗音和（或）干湿罗音。
  • 实验室和其他辅助检查
    • 肺功能检查
      • 使用支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。 肺气肿：残气量（RV）/肺总量（TCL）>40%。
    • 胸部X线检查
      • 早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显。
    • 胸部CT检查
      • 可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现
    • 血气检查
      • 确定有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型。
    • 其他
      • 血常规：细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞计数增高。 痰培养：可培养出致病菌。
  • 诊断与稳定期病情严重程度评估
    • 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征、肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。
    • 目前主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估
      • 症状评估mMRC、CAT
      • 肺功能评估GOLD分级
      • 急性加重风险评估
        • 中重度急性加重史≥2次或≥1次导致住院
        • 中重度急性加重史0-1次，未导致住院
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭
      • 常在慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
    • 自发性气胸
      • 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
    • 慢性肺源性心脏病
      • 由于慢阻肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重朔，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
  • 治疗
    • 稳定期治疗
      • 教育劝导患者戒烟，远离污染环境
      • 支气管扩张剂 （最基本药物）
        • SABA：沙丁胺醇起气雾剂，100-200ug，定量吸入，疗效持续4-5h，每24小时不超过8-12喷；特布他林气雾剂有同样作用。 LABA：沙美特罗、福莫特罗，每日仅需吸入2次。SAMA:异丙托溴铵气雾剂，40-80ug，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8h，每天3-4次。 LAMA：噻托溴铵，选择性作用于M1/M3受体，18ug，每天1次。茶碱类药：茶碱缓释片或控释片，0.2g bid；氨茶碱，0.1g，tid。
      • 糖皮质激素
        • 对高风险患者C和D组，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量；减少急性发作频率、提高生活质量。常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
      • 祛痰药
        • 盐酸氨溴索，30mg，tid，N-乙酰半胱氨酸，0.2g，tid，羧甲司坦，0.5g，tid。
      • 长期家庭氧疗LTOT
        • 指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO2 55-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。
    • 急性加重期治疗
      • 确定急性加重期的原因（细菌或病毒感染）及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
      • 支气管扩张剂
        • 有严重喘息者可给予大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250-500ug。
      • 低流量吸氧
        • 吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min),一般吸入氧浓度为28%-30%，尽量避免浓度过高引起二氧化碳潴留。
      • 抗生素
        • 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加，有脓性痰时，考虑选用抗生素治疗。门诊用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g，tid，头孢呋辛0.5gbid，左氧氟沙星0.4gqd，莫西沙星0.4g qd；较重者可用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠2.0g，ivgtt，qd。如找到病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。
      • 糖皮质激素
        • 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼松龙40-80mg，qd，连续5-7天。
      • 祛痰剂
        • 溴己新8-16mg，tid，盐酸氨溴索30mg，tid
  • 预防
    • 戒烟
    • 远离有害气体
    • 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸对防止慢阻肺患者反复感染可能有益
    • 加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力
    • 对慢阻肺高危人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预
    • 慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要