导图社区 8肌松
国家精品课程-麻醉学-中南大学-郭曲练
这是一篇关于【自用】执业医考试知识点-儿科-14.循环系统的思维导图，法洛四联症：缺氧发作：轻症使其胸膝位，重者吸氧。以往有缺氧发作者：可口服普萘洛尔。
肺炎合并心衰：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物；肺炎合并中毒性脑病：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素等。
致病性大肠杆菌肠炎：夏季，起病缓，粪便呈蛋花样、发霉味、有臭味；诺如病毒肠炎：年长儿，全年散发，暴发性肠炎最常见。
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肌肉松弛药的临床应用
目的
肌松
消除自主呼吸的呼吸机对抗
治痉挛性疾病
电休克时防止肌肉过度僵直引起并发症
应用
气管插管
迅速控制呼吸道、防止反流、防止缺氧
去极化肌松药
琥珀酰胆碱（50秒起效）
优点：起效最快、作用时间短
缺点：肌颤、高钾、二相阻滞
因为副作用，已经少用了
非去极化肌松药
罗库溴铵（1分半起效）
优点：起效慢2-3倍ED95，增加剂量可加快起效
缺点：大剂量可致不良反应
起效越快，强度越低；反之
预给量：先给小剂量，起效后再给一定剂量，可以增强肌松强度
肌松维持
以满足手术要求为目标
一般外科手术要求90%，但颅脑血管瘤手术要求100%
追加量：1/2首剂量，30min补充一次
不良反应
植物神经兴奋或抑制
阻滞胆碱能受体（N2），迷走阻滞
琥珀胆碱（去极化肌松药）
兴奋自主神经节
心血管副作用
组胺释放
阿曲库铵最容易释放
通过hoffman效应消解，对肝脏肾脏无影响
快速iv，浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺
血压下降、心动过缓
过敏样反应
支气管痉挛
影响因素
降解
大部分通过肝脏
乙酰胆碱：乙酰胆碱酯酶
阿曲库铵：hoffman效应
影响药效动力学
水电解质
呼酸、代碱加强筒箭毒碱和泮库溴铵作用，且不易被新斯的明拮抗
低钾、高钠、低钙、高镁增加非去极化肌松药的作用时间
温度
低温程度与影响程度成正比
低温延长氯筒箭毒碱、泮库溴铵、阿曲库铵和维库溴铵等的时效
年龄
新生儿和婴儿对氯筒箭毒碱作用敏感，分布容积大，清除慢，消除半衰期长，加药间隔应延长
老年人体液总量减少，脂肪多，肝肾血流量心力储备↓，肌松量应减少
神经肌肉疾病
重症肌无力：抗体使乙酰胆碱受体对非去极化肌松药异常敏感的自身免疫性疾病，对去极化肌松药轻度拮抗，且呈现二相组织和肌张力恢复延迟
肌无力综合征：支气管未分化细胞癌引起，对两种肌松药均敏感
假性胆碱酯酶异常
肝脏疾病、饥饿、妊娠末期或产褥期
有机磷、新斯的明、吡啶斯的明、某些抗癌药
非典型假性胆碱酯酶：遗传异常
相互作用
吸入达到一定深度可以肌松
对去极化肌松相对较弱，可是乙酰胆碱较早演变成二相阻滞
局麻药能增强肌松
抗心律失常药（奎尼丁）有局麻药作用，对肌松药有协同作用。术后抗心律失常用利多卡因或奎尼丁可加强残余肌松作用
其它：β受体阻滞、钙阻滞药
抗生素
氨基甙类抗生素：新霉素和链霉素：神经肌肉传导阻滞作用最强
多粘菌素：所有抗生素中最强
林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药
青霉素和先锋霉素：无
对于抗生素阻滞作用延长，一般不用拮抗药，要维持通气，待其自动消退
抗惊厥药
理想肌松条件
起效迅速，作用可靠
肌松药应该在40-60s（2-3倍循环时间）内达到完全的神经肌肉阻滞
容易拮抗，恢复迅速
抬头5s，伸舌、举臂4-5s，抬腿
拮抗
钾通道阻滞药
神经肌肉接头
4-氨基吡啶：增加Ach释放，不良反应多，无特异性，临床上用于拮抗抗生素的组织
心血管反应、分泌物增加
胆碱酯酶抑制药
新斯的明（0.07mg/kg）、吡啶斯的明（0.28mg/kg）和依酚氯铵1mg/kg
抑制胆碱酯酶
新斯的明直接作用突触前膜，促Ach释放
新斯的明直接激动N2受体
影响拮抗的因素
拮抗药用量
呼酸（PaCO2）>50mmHg，拮抗无效
代碱、低钾、高镁
低温
注意事项
合用抗胆碱药：阿托品、格隆溴铵
依酚氯铵和阿托品合用
新斯的明和吡啶斯的明合用格隆溴铵
老年人慎用抗胆碱酯酶药
使用拮抗药时应进行心电监测
拮抗药可能导致迷走张力增高（心动过缓）和分泌物增加，故合用抗胆碱药
TOF出现三个以上反应、TOF为0.7或T1大于25%时给药，才能有效拮抗
新型拮抗药：环糊精的衍生物
直接与肌松药以1:1形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体
迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用
无毒蕈碱样受体作用，无需合用抗胆碱药，不引起血流动力学改变
能逆转氨基甾类肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，但对苄异喹啉类肌松药和去极化肌松药无效
肌松监控（神经刺激器）
单次刺激
拮抗剂在25%使用
强直刺激
四个成串刺激
去极化阻滞：T4/T1接近1
非去极化阻滞：T4消失→抑制75%。T1消失→抑制100%。T1-4全恢复=单刺激恢复25%→可以给拮抗药
强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数
双短强直刺激
肌松监控的应用
肝肾功障碍，全身情况差
重症肌无力
支气管哮喘、严重心脏病等禁用抗胆碱酯酶药
过度肥胖，严重胸部创伤、肺部损害
长时间应用肌松药
术前要多了解病人用药
