【自用】执业医考试知识点-儿科-13.呼吸系统

肺炎合并心衰：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物；肺炎合并中毒性脑病：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素等。

呼吸系统 4-5'

• 解剖生理
  • ①呼吸道以环状软骨下缘为界，分为上下呼吸道
  • ②小儿咽鼓管较宽、直、短，呈水平位——故鼻咽炎时易致中耳炎
  • ③咽扁桃体(又称腺样体)；严重的腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因
  • ④右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠入右支气管内
  • ⑤上呼吸道感染的主要原因：鼻腔短小、狭窄、粘膜血管丰富 呼吸道感染的主要原因：呼吸道黏膜缺少sIgA
• 肺炎
  • 分类
    • 病理：
      • 大叶性肺炎
      • 支气管肺炎
      • 间质性肺炎
      • 小儿以支气管肺炎最常见
    • 病因
      • 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位
      • 细菌性肺炎：肺炎链球菌多见、金葡菌常考
      • 支原体肺炎、衣原体肺炎、等
    • 病情分类
      • 轻症：呼吸系统+轻微其它系统
      • 重症：呼吸系统+其它系统受累
  • 支气管肺炎的临床表现：
    • 轻症
      • 发热、咳嗽、气促、全身症状
      • 体征：①呼吸加快。②发绀。③可闻及较固定的中、细湿啰音(题眼)。④
    • 重症
      • 呼吸系统及其他系统的全身症状
      • 循环系统：肺炎合并心衰的表现（一般是右心衰）：①呼吸加快。②心率加快。③突然极度烦躁、明显发绀等。④奔马律。⑤颈静脉怒张、肝脏短期迅速增大。用洋地黄解救
      • 神经系统：有以下体征可考虑中毒性脑病：①烦躁、嗜睡、眼球上窜。②球结膜水肿，前囟隆起。③昏睡、昏迷、惊厥。④瞳孔对光反射迟钝或消失。⑤脑膜刺激征
      • 消化系统：中毒性肠麻痹：严重腹胀、膈肌升高、肠鸣音消失等
      • 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：体内水分潴留、尿钠排除增加（尿Na≥20mmmol/l）、稀释性低钠血症（Na<130mmol/l），
  • 鉴别诊断：
    • ① 细支气管炎：喘憋、肺部哮鸣音 (呼吸道合胞病毒、支原体肺炎)，年长儿好发。
    • ②支气管哮喘
    • ③肺结核
  • 并发症：
    • 脓胸
    • 脓气胸
    • 肺大疱
    • 多见于：金葡菌、某些G-杆菌
  • 治疗：
    • 抗生素的选择：
      • 肺炎链球菌——青霉素/阿莫西林
      • 金葡菌——苯唑西林钠/耐药者选用万古霉素
      • 肺炎支原体/衣原体——大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）
    • 抗生素疗程：①用药至体温正常后5~7天、症状体征消失后三天停药。②支原体肺炎：至少使用2-3周。③金葡菌：一般体温降至正常后继续用药2-3，总疗程≥6周。
    • 肺炎合并心衰：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物
    • 肺炎合并中毒性脑病：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素等
    • SIADH：限制水入量、补充高渗盐水
• 几种不同病原体 所致肺炎的特点：
  • 呼吸道合胞病毒：最常见的病毒性肺炎；一岁内儿童；喘憋、低热；病情较轻 X线：肺间质病变为主、两肺小点片状斑片状阴影。
  • 腺病毒肺炎：腺病毒3、7型感染；曾是我国小儿死亡率最高的病毒性肺炎；临床特点：起病急骤、高热且持续时间长、症状重、阵发性喘憋。 X线：肺部体征出现的早，故早期摄片；大小不等的片状阴影或融合病灶。
  • 金葡菌：起病急、病情重、多呈高热、全身中毒症状明显、易并发脓胸、脓气胸(题眼)、肺大疱； X线：肺部体征出现早、变化快、消失慢。
  • 支原体肺炎：(常有野外郊游史)多见于学龄期儿童及青年；潜伏期2-3周；刺激性干咳！，持续性高热（39℃左右），冷凝试验≥1：32 X线：肺部体征不明显（基本无表现）
• 支气管哮喘
  • 概述
    • 儿童期最常见的慢性呼吸道疾病
    • 由多种细胞因子及细胞共同参与的气道慢性炎症性疾病，这导致了气道反应性增加。
  • 临床表现：咳嗽和喘息呈阵发性发作；“闭锁肺(气道广泛堵塞，哮鸣音消失)”是哮喘最危险的体征。
  • 咳嗽变异型哮喘：
    • ①咳嗽持续>4周
    • ②临床无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效
    • ③抗哮喘药物诊断治疗有效
  • 哮喘急性发作期治疗：
    • β2受体激动剂：目前临床应用最广的支气管舒张剂——沙丁胺醇 吸入型速效β2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物
    • 糖皮质激素
  • 慢性持续期治疗：
    • 吸入型糖皮质激素(ICS)：是哮喘长期控制的首选药物，也是最有效的抗炎药物 ——布地奈德
  • 哮喘持续状态的处理：
    • ① 氧疗
    • ②补液纠酸
    • ③糖皮质激素：全身应用糖皮质激素 是儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。严重时不能用吸入性治疗替代全身性使用治疗。
    • ④支气管扩张剂的使用
    • ⑤抗生素酌情使用
    • ⑥辅助机械通气指证：a.持续严重呼吸困难。b.闭锁肺。c.因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限。d.意识障碍、烦躁、甚至昏迷。e.吸氧状态下发绀加重。f.PaO2≥65mmHg
• 急性上呼吸道感染 ——无肺部啰音
  • 病因：病毒感染多见，占90%以上。呼吸道合胞病毒是常见的一种
  • 临床表现
    • 一般类型：受凉1-3天后，出现鼻塞、鼻涕、干咳、咽部不适等症状
    • 特殊类型的上感：
      • 疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒感染所致；体检发现咽部充血、在软腭、咽腭弓、悬雍垂的粘膜上可见灰白色疱疹，周围用红晕，1-2日后破溃形成溃疡。
      • 咽-结合膜热：腺病毒3、7型感染所致；多呈高热、咽痛、咽部充血、一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。
  • 并发症：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、喉炎等。
  • 治疗
    • 一般治疗：休息饮水、预防并发症
    • 抗病毒治疗
    • 对症治疗：①高热：布洛芬、对乙酰氨基酚及物理降温。②咽痛：咽喉片