导图社区 心脏瓣膜病
循环系统疾病——心脏瓣膜病总结，包括其定义、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全、多瓣膜病等知识。
儿童的胆汁淤积性的肝病,应该是很少见的,当然最常见的就是新生儿的胆汁淤积。新生儿胆汁淤积,一旦确诊,要高度警惕胆道闭锁,因为新生儿最常见的胆汁淤积性疾病
这是一篇有关肺癌的思维导图，就诊时的主要表现、肿瘤组织压迫食管；常见表现：局部疼痛、锥体压缩性骨折。
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心脏瓣膜病
定义
由于炎症、粘液样变、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起瓣膜结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全所致的心脏病
在我国风湿性炎症所致的瓣膜损伤最常见
最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣
二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis，MS
病因
风湿热
最常见的病因，中青年，2/3女性，风湿热➡️狭窄，需2年以上
瓣环钙化
多发于老年人
其他
先天畸形、结缔组织等
病理生理
舒张期血液从左房流入左室，二尖瓣面积减少➡️左房压力增大
左房压增大➡️肺静脉压增大➡️肺毛压增高➡️肺间质水肿➡️呼吸苦难
持续左房压增高➡️肺静脉压增高➡️肺动脉压增高➡️右室后负荷增大➡️右房、右室增大➡️右心衰
左房增大➡️心房颤动➡️附壁血栓➡️脑血栓、体循环血栓（心源性卒中中心）
肺淤血
间质水肿——呼吸困难
支气管黏膜水肿——咳嗽
支气管静脉淤血——咯血
左房扩大：压迫主支气管及喉返神经——声音嘶哑、咳嗽
临床表现
症状
轻度狭窄可无症状
中度以上狭窄
呼吸困难
发生较早，劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难呢、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
咳嗽
多为干咳，劳累后或平卧位加重
咯血
痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰
体征
二尖瓣面容——双颧干红、面色暗红、口唇青紫
二尖瓣狭窄心脏体征
心尖区较局限的隆隆样舒张中期晚期杂音
可听到第一心音亢进，开瓣音——前叶柔软，活动度好
瓣叶钙化僵硬——第一心音减弱，开瓣音小时
肺动脉高压和右心室罗大的心咋过体征
第二心音的肺动脉瓣成分亢进
Graham Steel杂音
肺动脉高压、肺动脉扩张引起的肺动脉瓣相对性关闭不全时，肺动脉瓣听诊区出现舒张早期递减型高调叹气样杂音
三尖瓣相对性全收缩期杂音
实验室和辅助检查
超声心动图
二尖瓣对应部位出现鱼嘴样改变
二尖瓣M型曲线区域呈城墙样改变
胸片
典型表现左心房增大
后前位右心缘有双房影，左心缘变直
左前斜位见左房使左主支气管上台
右前斜位见食道下段后移
此外可见肺淤血、间质性肺水肿（kerley B线）、主动脉结变小、肺动脉干扩张、右心室增大等
心电图
重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”Ｐ波
IIp大于0.12s伴切迹，V1p终末负向电量增大
肺动脉高压时，电轴右偏，右室偏厚
诊断要点
心尖区隆隆样舒张中晚期杂音
左心房扩大（X线或心电图）
超声心动图可确诊
并发症
心房纤颤
相对早出现，加重心衰
急性肺水肿
重度二尖瓣狭窄的严重并发症
血栓栓塞
脑动脉栓塞多见，血栓来自左心耳
右心衰竭
晚期常见
感染性心内膜炎
少见
肺部感染
常见
治疗
药物治疗
预防风湿热复发
风湿活动长期应用卞星青霉素
并发症处理
纠正心衰（减轻心脏负荷）
利尿剂、硝酸酯类药物（扩静脉）
控制心室率
房产伴快速心室率时用西地兰
房颤预防栓塞
使用华法林抗凝，INR：2-3
介入与手术治疗
治疗本病的有效方法，当二尖瓣口有效面积小于1.5平方厘米，并伴有症状
经球二尖瓣球囊扩张术
外科：闭式分离术、直视分离术、瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence
病因（可呈慢性或急性）
瓣叶：风湿、感染性心内膜炎
瓣环扩大：LV扩大，瓣环钙化或退行性变
腱索：过长、断裂缩短和融合
乳头肌：缺血引起功能失调
急性（左心室来不及代偿）
LVEDP（左室舒张末压）急剧升高➡️左房压升高➡️肺淤血，甚至肺水肿➡️肺动脉高压、右心衰
左室心博出量下降，与返流相关
慢性
左心室代偿➡️左心室肥厚、扩张➡️左房扩张➡️心衰发生较晚
左心室代偿性心博出量增加➡️失代偿出现左心衰➡️肺淤血、肺动脉高压、右心衰
急性
轻度二尖瓣关闭不全——劳力性呼吸困难
重度——严重返流很快发生急性左心衰
轻症——无症状
严重者——疲乏无力、较晚为呼吸困难
心尖搏动
左室增大向左下移位
听诊
心音
重度关闭不全，S1减弱（风湿性心脏病）
杂音
心尖区吹风样全收缩期杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导
实验室检查
心脏超声
左房返流面积
轻度：小于4平方厘米
中度：4-8平方厘米
重度：大于8平方厘米
X-ray
肺淤血、肺水肿征
左房左室增大、肺淤血、间质性肺水肿等
窦速常见
左房左室增大，非特异性ST-T改变，房颤常见
诊断
突然发生的呼吸困难
心尖区收缩期杂音
X线：心影不大、肺淤血
病因已明确
心尖区电影杂音伴左房左室增大
超声心动图（确诊）
鉴别诊断
与引起心前区收缩期杂音的疾病鉴别
三尖瓣关闭不全
室间隔缺损
主、肺动脉瓣狭窄
肥厚型梗阻性心肌病
降肺静脉压
硝普钠、利尿剂
外科手术
内科治疗
预防感染性心内膜炎，预防风湿活动
心功能正常随访
AF（房颤） 的处理
慢性充血性心力衰竭的治疗
外科治疗
主动脉狭窄 Aortic Stenosis
先天性
二叶瓣畸形
风心病
多伴有关闭不全
退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
钙化结节限制瓣叶活动
主动脉瓣狭窄➡️收缩期左室射血受阻
左室收缩期后负荷增大
左室向心性肥厚
早期代偿无症状
晚期左心衰，呼吸困难
心排血量下降
冠脉供血不足+氧耗量增加
心绞痛
脑供血不足
头晕、乏力、晕厥
症状——三联征
呼吸苦难
晕厥或近似晕厥
多发生在直立、运动中或运动后即刻
心音：S1正常，A2减弱或消失
杂音：胸骨右缘第2或左缘第3肋间，收缩期喷射样性杂音、粗燥、递增-递减型
细迟脉：上升缓慢、细小而持续
晚期：收缩压与脉压下降
X线检查
心影正常或轻度扩大，升主A根部常见狭窄后扩张，晚期有肺淤血征
LV肥厚伴有继发型的ST-T改变，传导阻滞
确诊与判断狭窄程度的重要方法
心导管检查
根据压差可计算瓣口面积
轻度：＞1cm²
中度：0.75-1cm²
重度：＜0.75cm²，平均跨膜脉压差＞50mmHg
诊断和鉴别诊断
典型主A瓣狭窄杂音（诊断）
病因诊断
合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变，多为风心病
单纯主A瓣狭窄
年龄小于15岁，多为单叶瓣畸形；
16-65岁，多为先天性二叶瓣畸形
大于65岁，多为退行性老年钙化病变
与其他左心室流出道梗阻性疾病鉴别
先天性主动脉瓣上狭窄
先天性主动脉瓣下狭窄
肥厚型梗阻性心脏病
与MR、TR、VSD及胸骨左缘其他收缩期喷射样杂音鉴别，确诊依靠超声
心律失常
心源性猝死
体循环栓塞
心力衰竭
胃肠道出血
内科
治疗目的
确定狭窄程度，观察狭窄近况，选择合适手术时机
治疗措施
预防感染性心内膜炎，如风心病，预防风湿热
无症状者，轻度2年复查一次；中重度6-12月复查一次，避免过劳
预防和及时治疗房颤：其他心律失常也应给予及时治疗
硝酸酯类药物
限制钠盐；可用洋地黄和利尿剂，避免用扩张小A的血管扩张剂，以防BP过低
外科
经皮主动脉瓣置换术
主动脉瓣关闭不全 Arotic incompetent
感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂
主动脉瓣疾病
风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘膜样变性、强直性脊柱炎、退行性主动脉瓣病变
主动脉根部扩张
梅毒性主动脉炎、Marfan syndrome、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张、严重高血压、动脉粥样硬化
主动脉关闭不全
舒张期血流从主A返流回左心室
左室容量负荷增加➡️左室急性扩张受限➡️左室舒张呀增高➡️左房压增高➡️肺淤血、肺水肿
左室容量负荷增加
晚期失代偿，左心功能不全
轻者可无症状；重者出现急性左心衰和低血压
早期可无症状
心博量增大有关的症状：心悸、心前区不适、头部搏动感
晚期出现左心衰、心绞痛
收缩压与舒张压及脉压正常或舒张压轻度减低，无明显周围血管征，心尖搏动正常，心动过速常见
S1⬇️，P2⬆️，S3常见，主动脉瓣舒张期杂音短而调低
收缩压⬆️，舒张压⬇️，脉压⬆️，周围血管征阳性
毛细血管搏动征
水冲脉
枪击音
杜氏双重音
颈动脉搏动，且常伴有点头运动
心尖搏动：向左下移位，抬举性搏动
心音：S1⬇️，Ａ2⬇️或无（梅毒主动脉炎时其亢进），心尖部常有Ａ3
心脏杂音
叹息样递减型，舒张早期杂音，坐位前倾，呼气末明显，向胸骨左缘或心尖部传导
杂音由瓣膜引起者在胸骨左中下缘明显，升主动脉扩张引起者，胸骨右上缘明显，向左缘传导
重度返流着——Austin- Flint杂音：相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音
辅助检查
X-Ray
心影大小正常，肺淤血
左心室扩大，可有肺淤血
确诊
左室肥厚
主动脉造影
主动脉瓣区舒张期杂音+周围血管征可诊断
鉴别：Graham-Steell杂音
感染性心内膜炎：多件
左心衰
急性者出现早
慢性者晚期始出现
实行心律失常：常见
预防感染性心内膜炎及风湿活动
随访，复查UCG
心衰治疗（ACEI等）
心绞痛治疗
积极维护窦性心率
外科换瓣
多瓣膜病 Multivalvular heart disease
概念
指同时累及2个或2个以上瓣膜的疾病——联合瓣膜病
一种疾病同时损害几个瓣膜
一个瓣膜损坏导致近端瓣膜功能受累
不同疾病分别导致不同瓣膜损害
类型
MS+AR：风心病常见组合（AR 主动脉瓣返流）
MS+AS：相对少见，危险
AS+MR：罕见 （MR 二尖瓣返流）
三个瓣膜病变：晚期风心病
正常二尖瓣面积：4-6平方厘米 轻度狭窄：1.5-2 中度狭窄：1-1.5 重度狭窄：小于1
成年主动脉瓣口＞3cm²
