药理学9：胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复活药思维导图

根据高等教育出版社出版的《药理学》第9章胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复活药整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！

胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复活药

• 定义
  • 胆碱受体阻断药
    • 也称为胆碱受体拮抗药和抗胆碱药
    • 能够阻断乙酰胆碱或拟胆碱药与胆碱受体的结合
    • 表现为胆碱能神经被阻断或抑制的效应
    • 选择性阻断副交感神经的传递，从而使得交感神经的张力相对增强
    • 根据阻断受体种类不同，可进行进一步分类
  • 胆碱酯酶复活药
    • 不是胆碱受体阻断药，是一类能使被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物
• M胆碱受体阻断药
  • 定义
    • 又称为节后抗胆碱药
    • 阻断M受体，发挥抗M样作用
    • 由于不能阻断N受体，因而对骨骼肌神经肌肉接头或自主神经节传导的影响很小
  • 阿托品atropine
    • 药理作用
      • 阿托品对M受体选择性较高，但是对亚型无选择性
      • 大剂量时对α1受体和NN受体也有阻断作用
      • 各器官对阿托品的敏感性不同，主要作用于心血管、平滑肌、眼、腺体等
      • 心脏
        • 心率
          • 治疗剂量0.5mg，阻断副交感神经节后纤维突触前膜M1受体，从而使得乙酰胆碱的释放增加，心率暂时加快
          • 较大剂量1-2mg，阻断窦房结M2型受体，使得心率加快，心率加快的程度取决于迷走神经的张力，如果之前迷走神经发挥的作用较强，则阿托品的效应也变强。比如老人、儿童的心率上升较少，青少年上升较多
        • 房室传导
          • 增加了房室传导的速度，从而可以拮抗迷走神经兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞所导致的缓慢性心律失常
          • 缩短房室结的有效不应期，使得更快传导到心室，增加心房颤动或心房扑动患者的心室率
      • 血管
        • 治疗剂量无明显影响，可能是由于多数血管床缺乏胆碱能神经支配
        • 但是阿托品可完全拮抗由胆碱酯类药物形成的外周血管舒张血压下降
        • 较大剂量使得血管舒张
          • 皮肤血管舒张
            • 皮肤温热潮红
          • 对微循环小血管有解痉作用
          • 可能与α1受体的阻断或者由于其引起出汗减少、体温升高、血管继发性扩张
      • 平滑肌
        • 对过度收缩或者痉挛的平滑肌解痉效果明显
        • 用于胃肠道平滑肌痉挛，降低蠕动的幅度和频率，缓解胃绞痛
        • 可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度，解除由药物引起的输尿管张力增高
        • 对胆管、支气管、子宫平滑肌的解痉作用较弱
      • 眼
        • 扩瞳
          • 阻断瞳孔括约肌上的M型受体，使瞳孔扩大
        • 提高眼内压
          • 瞳孔扩大以后虹膜移向两侧，使得前房角间隙变小，阻碍房水回流，眼内压升高
          • 仅用于青光眼患者
        • 调节麻痹
          • 作用于睫状肌的环形肌上的M型受体，使得睫状肌的环形肌松弛，睫状小带紧张，晶状体变凹，可以视远物
      • 腺体
        • 治疗剂量可以减少腺体的分泌，尤其是汗腺和唾液腺，造成口干、皮肤干燥
        • 特别可以用于盗汗、严重流涎的患者
        • 较大的剂量可以减少胃酸、碳酸氢根的分泌
      • 中枢神经系统
        • 治疗量不明显
        • 较大剂量可兴奋延髓和大脑
        • 中毒剂量可由兴奋转入抑制，使得患者出现延髓麻痹而死亡
        • 可能与阻断M2受体以及促进突触前膜乙酰胆碱的释放有关
      • 叔胺类生物碱，容易透过生物膜
    • 临床应用
      • 解除平滑肌痉挛
        • 解除胃肠道平滑肌的痉挛
        • 对于胆绞痛、肾绞痛等则需要同时口服止痛药（如吗啡、哌替啶）等
        • 可以舒张膀胱逼尿肌和增加括约肌张力，因此可以治疗儿童遗尿症
      • 眼科应用
        • 虹膜睫状体炎
          • 与缩瞳药联用可以防止虹膜粘连以及瞳孔闭锁
        • 验光、检查眼底
          • 阿托品使用时可以使得晶状体的凸度和位置相对固定，产生调节麻痹，因此便于进行验光和眼底的检查
          • 由于阿托品扩瞳过于持久，因此现多用后马托品、托吡卡胺等进行替代
          • 儿童由于晶状体调节能力强，因此多用阿托品
      • 全身麻醉之前给药
        • 减少呼吸道腺体和唾液腺的分泌，防止分泌物吸入呼吸道引起吸入性肺炎
        • 还可以用于严重的盗汗、流涎等治疗
      • 抗心律失常
        • 可抵抗由于房室阻滞、窦房阻滞等引发的缓慢型心律失常
        • 也可以抵抗由于房室传导过慢而导致的异位节律
        • 但是剂量需要谨慎调节，因为很容易造成心肌耗氧量过多、室颤等
      • 抗休克
        • 大剂量的阿托品可以解除微血管的痉挛，因此可用于一些无发热和心动过速的中毒性休克
    • 不良反应
      • 对组织的选择性不高
      • 不良反应有口干、心动过速、视物模糊、瞳孔扩大、皮肤潮红等
    • 中毒解救
      • 一般不良反应在停药以后就可以消失，但是口服大剂量时需要进行洗胃、导泄等，中毒引发了中枢症状时，需要立马静脉注射毒扁豆碱解毒，由于毒扁豆碱代谢快，需要反复注射
      • 如果患者有明显的中枢兴奋症状，则需要用地西泮对抗，而且需要进行人工呼吸、降温（尤其是儿童）等
    • 禁忌症
      • 青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大
  • 东莨菪碱scopolamine
    • 对抑制腺体分泌和中枢神经系统的作用比较强，持续时间久，常用于麻醉前给药
    • 还可治疗晕动病，用于预防治疗，可能与作用于内耳前庭神经有关
    • 有中枢抗胆碱作用，对帕金森病有一定疗效
  • 山莨菪碱
    • 具有明显的外周抗胆碱作用
    • 对解除微循环性血管痉挛和平滑肌痉挛作用明显，主要用于治疗中毒性休克、内脏平滑肌绞痛、眩晕症等
    • 不容易通过血脑屏障
  • 阿托品的合成代用品
    • 合成扩瞳药
      • 后马托品、托吡卡胺等
    • 合成解痉药
      • 季铵类解痉药
        • 异丙托溴铵
          • 用于气道疾病的治疗，主要用于治疗慢阻肺，中枢神经系统无作用
        • 溴丙胺太林
          • 主要治疗胃肠道痉挛、胃肠道溃疡、泌尿道痉挛等
      • 叔胺类解痉药
        • 贝那替秦
          • 解痉作用可以，有中枢镇静作用，还能够抑制胃液的分泌
          • 适用于兼有焦虑症的溃疡病患者
    • 选择性M受体阻断剂
      • 哌仑西平、替仑西平
        • M1受体阻断药，治疗消化道溃疡，没有中枢兴奋作用
    • 有机磷中毒解救药
      • 戊乙奎醚，早期需要使用胆碱酯酶复活药
      • 能够通过血脑屏障发挥作用
• NM胆碱受体阻断药 （神经肌肉阻断药， 骨骼肌松弛药）
  • 去极化型肌松药（非竞争性肌松药）
    • 作用机理
      • 可以与NM受体强力结合，并且比乙酰胆碱发挥更加持久的效应
      • 首先使得肌束颤动，随后则会由持续的去极化变为复极化，肌肉松弛
    • 作用特点
      • 不能够被胆碱受体阻断药所抑制，比如新斯的明
      • 最初会出现肌束颤动
      • 连续用药可产生快速耐受性
      • 治疗剂量没有神经节阻断作用
    • 琥珀胆碱
      • 性状
        • 碱性溶液中容易被破坏
      • 药理作用
        • 骨骼肌松弛作用快而短暂
        • 首先从颈部和四肢肌肉开始，最后累及呼吸肌，但是对喉头和气管平滑肌作用较强
      • 临床应用
        • 静脉注射给药适用于气管插管等短时间的外科手术操作，可以减少麻醉剂的用量，便于在浅麻醉下开展手术，保证手术安全
      • 体内过程
        • 会被丁酰胆碱酯酶水解
        • 新斯的明可以抑制丁酰胆碱酯酶的作用，因此可延长琥珀胆碱的作用时间
      • 不良反应
        • 窒息或者呼吸暂停
        • 肌束颤动
        • 血钾升高
          • 复极化导致
        • 发热
          • 与麻醉药氟烷联用时，会在易感人群中导致恶性高热，为麻醉的主要死因之一
          • 此时需要给患者快速降温、给氧、纠正酸中毒、抗组胺药物等治疗，同时给予丹曲林，组织肌质网钙离子释放
        • 其他
          • 增加腺体分泌，促进组胺释放等作用
      • 禁忌症
        • 清醒患者
          • 琥珀胆碱可在清醒患者中引起强烈的窒息感
        • 血钾高
        • 白内障晶体摘除者、青光眼
          • 琥珀胆碱可导致眼外肌收缩，脉络膜血管舒张，从而使得眼内压升高
        • 有遗传性乙酰胆碱酯酶缺陷、严重肝功能不全、营养不良、电解质紊乱患者禁用
      • 药物相互作用
        • 能降低胆碱酯酶活性的药物都能够促进琥珀胆碱发挥作用
  • 非去极化型肌松药（竞争型肌松药）
    • 作用机理
      • 能够与NM受体结合，但是本身没有内在活性，阻止了乙酰胆碱与受体的结合
    • 药理作用
      • 首先从眼部和头部的肌肉开始，随后是颈部和四肢，最后是肋间肌（出现腹式呼吸）和膈肌麻痹，恢复时顺序相反，膈肌先恢复
    • 临床应用
      • 作为全身麻醉的辅助用药，便于外科短时间手术的进行
      • 但是由于副作用较多，而且作用时间较长，用药后不容易逆转，目前临床很少应用
    • 不良反应及禁忌症
      • 由于筒箭毒碱也可以对神经节产生阻断作用且可以促进组胺的分泌，因此可以促进腺体的分泌以及使得心率减慢、血压下降、支气管痉挛、唾液分泌增多
      • 大剂量可引起呼吸肌麻痹
      • 禁用于支气管哮喘、重症肌无力、严重休克的患者
    • 药物相互作用
      • 某些药物可通过抑制乙酰胆碱的释放（竞争钙离子）来与筒箭毒碱发挥协同作用
• 有机磷酸酯类中毒以及解救
  • 有机磷酸酯常作为战争毒气或者杀虫剂使用
  • 中毒机制
    • 有机磷酸酯与胆碱酯酶酯解部位丝氨酸形成共价结合，从而使得胆碱酯酶失活
    • 失活的胆碱酯酶不能发挥正常功能，且如果时间过长，还会发生老化，无法再被解救，因此必须尽快使用肟类的胆碱酯酶复活药
  • 中毒症状
    • 急性中毒
      • 急性胆碱能危象
        • 胆碱能神经突触（M样症状）
          • 经呼吸吸入以后，眼和呼吸道症状首先出现
          • 表现为瞳孔缩小、结膜充血、眼眉疼痛、睫状肌痉挛、视物模糊等
          • 各种腺体分泌增加，且有胸腔紧缩感以及呼吸困难
        • 胆碱能神经肌肉突触（N样症状）
          • 经过胃肠道吸收以后，首先出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等
          • 经过皮肤吸收以后，会在吸收部位附近出汗以及肌束颤动
          • 严重中毒的时候可出现自主神经系统的总和效应，表现为口吐白沫、呼吸困难、流泪、阴茎勃起、大汗淋漓、大小便失禁、心率减慢以及血压下降
      • 中枢神经系统症状
        • 早期以兴奋为主，晚期以抑制为主，可出现呼吸肌麻痹
    • 慢性中毒
      • 常见于工人
      • 血液中AChE活性持续明显下降，临床症状不明显
  • 中毒解救
    • 急性中毒的解救
      • 迅速切断毒源
        • 硫酸镁导泄、2%碳酸氢钠或1%食盐水反复洗胃
        • 皮肤接触者应该用大量温水和肥皂彻底清洗，直到洗过的水再也检测不到
        • 敌百虫口服中毒时，不能用碱性溶液洗胃，会转化为敌敌畏
        • 对硫磷切忌用高锰酸钾洗胃，否则会氧化为对氧磷使得毒性增强
      • 解毒药物
        • 阿托品
          • 及早、足量、反复注射阿托品，开始时2-4mg静脉注射，十分钟后2mg肌内注射，直至阿托品化
          • 对于中度或者重度中毒的病人必须采取与复活药合并使用的措施