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红细胞疾病应用 各类贫血疾病
血液检验 红细胞疾病 缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 溶血性贫血 医学检验技术
编辑于2022-01-18 21:07:51- 相似推荐
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贫血
总论
造血细胞的发育
多功能造血干细胞
定向多能造血干细胞
定向单能造血干细胞祖细胞
各系祖细胞
红细胞
位于外周血
粒细胞
血小板
淋巴细胞
单核细胞
浆细胞
贫血概述
贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征
单位容积循环血液中 HB RBC Hct低于本地区相同年龄性别人群的参考下限
注意：贫血是一个症状，而不是一个单独的疾病，各系疾病均可引起贫血
贫血的诊断标准
贫血的分类
按照血红蛋白的浓度
按照红细胞形态不同
Wintrobe 分类法 根据MCV MCHC MCH
干巨大骨 小慢地铁
Bessman分类法 根据 MCV RDW
再障---均一型
缺铁和MgA 溶贫分别为小/大不均一
按照骨髓增生分类
增生性贫血
溶贫 缺铁贫 失血贫
增生不良
AA
无效造血
MgA MDS 慢性病性贫血
按照红细胞缺失原因
血液学p221
红细胞生成减少
骨髓造血功能障碍
造血物质缺乏或利用障碍
红细胞破坏增多
红细胞内在缺陷
红细胞外在异常
红细胞丢失过多
贫血的临床表现
低氧表现
神经系统
头晕、眩晕、萎靡、注意力不集中
肢端麻木可有贫血并发的末梢神经炎所致，特别多见于VitB12缺乏性巨幼细胞性贫血
皮肤黏膜
苍白（ 主要临床表现）；粗糙、缺少光泽
呼吸系统
轻度贫血是活动后呼吸加深加快；重度贫血是端坐呼吸
循环系统
组织缺氧，心肌，心率加快，心搏有力，脉压升高，贫血性心脏病（贫血治愈后心脏可恢复）
消化系统
食欲不振、消化功能减低
泌尿系统
血管外溶血出现高尿胆原和胆红素阴性
浓茶样小便
血管内溶血出现游离血红蛋白尿和含铁血黄素尿
酱油色小便
诊断
金标准是血红蛋白
确定有无贫血
确定严重程度及类型
查找病因及原发病
辅助检查
贫血首选血常规
淋巴瘤首选淋巴结活检
血液病首选骨髓穿刺
治疗
对因（根治）+对症（缓解）
缺铁性贫血IDA
铁的体内代谢
铁的体内分布
铁总量
男性50-55mg/kg
女性35-40mg/kg
储存铁
铁蛋白和含铁血黄素
功能铁
血红蛋白铁、肌红蛋白铁
运输
吸收入血的二价铁经过铜蓝蛋白氧化后变成三价铁来运输
三价铁与血浆中的转铁蛋白结合，其体内饱和度为1/3
利用
三价铁与转铁蛋白分离并还原成二价铁
二价铁参与形成血红蛋白
病因和发病机制
病因
1. 需铁量增加
多见于婴儿、青少年、妊娠、哺乳期妇女
2. 铁摄入量不足
婴儿不补充辅食，妊娠、哺乳期不补充高铁食物
3. 铁吸收障碍
胃大部切除、胃肠道功能紊乱（长期腹泻、慢性肠炎、克罗恩病）； 转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）
4. 铁丢失过多
各种失血（痔疮、月经过多、慢性胃肠道失血、食管或胃底静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡），慢性失血是最常见的原因
发病机制
缺铁对铁代谢的影响
贮存铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低
血清铁和转铁蛋白饱和度减低
总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高
血清可溶性转铁受体升高
缺铁使游离原卜琳（PEP）升高，导致小细胞低色素性贫血
缺铁对组织细胞代谢的影响
含铁酶和铁依赖酶活性降低
临床表现
贫血表现（非特异性）
乏力、易疲倦、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、苍白、心率增快等
组织缺铁表现（特异性）
1. 精神行为异常
异食癖
2. 口腔
口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、胃肠功能紊乱
3. 指甲
变薄、缺乏光泽、变平，匙状甲（反甲）
4. 皮肤毛发
干燥粗糙脱落
实验室检查
1. 血象
小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度增高
2. 外周血涂片
红细胞体积小，中央淡染区扩大 环形红细胞增多
3. 骨髓检查
核老浆幼
和MgA相反
红系增生为主
粒系、巨核系无明显异常
骨髓涂片铁染色：外铁明显减少或消失 铁粒幼红细胞＜15%
金标准
4. 铁代谢指标
血清铁（SI）↓、血清铁蛋白（SF）↓、转铁蛋白饱和度（TS）↓
总铁结合力（TIBC）↑、未结合铁的转铁蛋白↑
铁蛋白是反应铁储备的敏感指标
5. 红细胞内卟啉代谢
红细胞游离原卟啉测定（FEP）↑
缺铁性贫血由于铁的缺乏原卟啉不能与之结合成为血红素，因此以游离的方式聚集在红细胞中
6. 血清转铁蛋白受体
升高
诊断
体内贮存铁耗尽（ID）
①血清铁蛋白＜12μg/L（贮存铁的最佳指标）
②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消失（最可靠指标），铁幼粒红细胞少于15％
红细胞内铁缺乏期(IDE)
a. 符合 ①②
b. 转铁蛋白饱和度（TS）＜15％
c. FPE/Hb＞4.4μg/gHb
缺铁性贫血（IDA）
符合abc
小细胞低色素贫血、MCV小于80
存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效
鉴别诊断
铁幼粒细胞性贫血
铁利用障碍
慢性病贫血
第二大常见贫血
血清铁蛋白增高 外铁增加内铁减少
治疗原则
根除病因，补充贮存铁
口服首选无机铁：以硫酸亚铁为代表，其不良反应较有机铁明显；Vc可促进铁的吸收。
注射首选有机铁：右旋糖酐铁、山梨醇铁；口服有机铁：葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁
肌注：口服不能耐受者，可肌注右旋糖酐铁（深部肌肉缓慢注射）
补铁后两周复查
5-10天，外周血网织红细胞升高达峰
成人正常为0.8％-2％（一般为1％左右），绝对值（25-75）*10^9/L
新生儿2.0％-6.0％，绝对值（144-336）*10^9/L
血红蛋白两周后开始升高，2月左右恢复正常
血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4-6个月，待铁蛋白正常后停药
巨幼细胞贫血MgA
概念
是由维生素B12或叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍，而RNA合成继续，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血
胃黏膜萎缩导致内因子分泌障碍所致的 MgA (因为维生素 B ,的吸收需要内因子),称为恶性贫血
病因及发病机制
病因
叶酸缺乏
摄入不足
营养不良 酗酒 辅食（婴儿）
需要增加
孕妇 发育期 甲亢 脱落性皮肤病
吸收利用障碍
慢性肠炎 服用药物（叶酸拮抗剂 抗惊厥药 抗结核药）先天性酶缺陷
丢失过多
血液透析 肝脏疾病
维生素B12缺乏
摄入不足
肉类缺乏
吸收利用障碍
胃酸缺乏 内因子缺乏 慢性胰腺疾病
酶缺陷
药物抑制DNA合成
发病机制
叶酸缺乏-DNA合成障碍-细胞核发育停滞，胞质继续成熟- “核幼质老”的现象-细胞分裂增殖受阻
维生素B12缺乏-四氢叶酸减少-“核幼质老”现象
维生素B12缺乏-影响神经鞘磷脂形成-神经脱髓鞘-神经系统症状
临床表现
贫血的一般表现
特殊表现
消化系统表现
牛肉舌（舌面光滑如镜面）舌乳头萎缩，食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘
神经精神症状
手足对称性麻木
实验室检查
血象
成熟红细胞大小不一，以大红细胞（直径＞10µm）为主，有时可见巨红细胞（直径＞15µm），偶见晚巨红细胞。可见Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩红细胞。
白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大。中性粒细胞核分叶过多现象为本病的早期表现，偶见少许幼稚粒细胞。
血小板数正常或减低，可见巨大血小板
骨髓象
增生活跃或明显活跃 符合增生性贫血
粒红比值降低,红系明显增生 粒系也易见巨幼变(以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞为多见),可见分叶过度的中性粒细胞及巨核细胞
血清叶酸下降,或血清叶酸和维生素 B ,均下降
其他检验：内因子阻断抗体
诊断标准
血常规符合大细胞贫血标准
血象和骨髓象中细胞形态学的典型改变
血清叶酸和(或)维生素B12缺乏
鉴别诊断
MDS（外周血也可出现巨大红细胞）
某些急性失血、溶血性贫血
肝病、甲状腺功能低下
恶性贫血：内因子阻断抗体
再障
根据网织红计数和幼红细胞增生情况鉴别
再生障碍性贫血（AA）
造血衰竭
概念
是一种可有由不同病因和机制引起的骨髓功能障碍。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制剂治疗有效。
低
△三系减少：再障、MDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性组织细胞病、急性白血病、营养不良性巨幼细胞性贫血
病理机制：免疫机制异常 造血干细胞缺陷 造血微环境缺陷
病因
主要是继发性原因
1. 病毒感染
2. 药物、化学因素
氯霉素类抗生素（绝大多数可逆），与用药剂量和疗程无关
氯霉素与个人敏感性相关
抗肿瘤药物与苯对骨髓的抑制和剂量相关
抗肿瘤化疗药物
3. 长期接触X线、镭、放射性核素等
临床表现
急性再障，起病急骤，症状较重
贫血：早期不明显、晚期明显
△：再障的贫血是进行性加重的
感染：呼吸系统常见
发热
出血：皮肤、黏膜、内脏
△：无肝脾肿大
肝脾大者：白血病、MM、MDS、淋巴瘤
实验室检查
1. 血常规
全血细胞减少，呈正细胞性正色素性贫血
在治疗中血小板恢复最难，红细胞出现最晚
网织红细胞计数减少，白细胞分类无幼稚细胞
△重型再障的SAA的诊断标准（具备以下三项中的两项）
发病急、进行性加重，常伴严重感染和（或）出血
1. 网织红细胞绝对值＜15*10^9/L(0.5%)
2. 中性粒细胞＜0.5*10^9/L
3. 血小板＜20*10^9/L
＜30*10^9/L,使用升血小板药物
＜20*10^9/L,输注血小板
＜10*10^9/L,严格卧床
4. 若中性粒细胞＜0.2*10^9/L，则为极重型再障
2. 骨髓涂片
确诊最佳
增生减低或极度减低
重型再障：多部位增生减低，骨髓颗粒减少（其他部位可代偿增加）以非造血细胞为主；骨髓小粒无造血细胞
非重型再障：向心性损害，有一定代偿能力：多部位穿刺：巨核细胞减少明显：红系代偿增生以高度浓缩炭核样晚幼红为主
3. 骨髓活检
造血组织均匀减少，脂肪组织增加
诊断标准
1. 全血细胞减少，网织红细胞＜1%，淋巴细胞比例增高
2. 一般无肝脾肿大
3. 骨髓多部位增生减低（＜正常50%）造血细胞减少 非造血细胞比例增高
记住，啥都低
鉴别诊断
急性造血功能停滞
一过性疾病，具有自限性
1. 常在溶血性贫血或感染发热的患者中发生
2. 全血细胞（尤其是红细胞）骤然下降，网织红细胞可降至0，骨髓三系减少
3. 骨髓涂片可见巨大原始红细胞；病程自限性（一个月恢复）
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
1.Ham试验阳性
2.中性粒细胞碱性磷酸酶积分不高
3.CD55 CD59表达缺陷
MDS骨髓增生异常综合征
病态造血为特征 细胞形态学检查
治疗
1. 支持治疗
输血（Hb＜60.纠正贫血）；止血（控制出血）；控制感染
2. 促造血治疗
雄激素：司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、达那唑、丙酸睾酮
2-3个月起效
造血生长因子：常用粒-单系集落刺激因子：CSF，EPO，TPO
3. 免疫抑制治疗
环孢素（适用于全部AA）疗程长达一年
4. △
非重型再障
雄激素首选，司坦唑醇或十一酸睾酮
重型再障
首选异基因造血干细胞移植（最有效）；免疫抑制治疗（环孢素）
促造血治疗适用于所有再障，不过重型再障首选移植罢了
溶血性贫血HA
总论
溶血性贫血( HA )是由于各种原因导致红细胞自身缺隋(如细胞膜、能量代谢酶和 H 缺陷等)或外在因索异常使红细胞寿命缩短、破坏加速,超过骨髓造血的代偿能力而引发的一类贫血。过度破坏和增生活跃并存
分类
I. 红细胞自身异常
1. 红细胞膜异常
遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症
PNH
获得性血细胞膜糖基化肌醇磷脂（GPI）锚连蛋白异常
2. 红细胞酶异常
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）
无氧糖酵解酶缺乏（丙酮酸激酶）
3. 珠蛋白结构异常
海洋性贫血。镰状细胞型地中海贫血
II. 红细胞外部异常
自身免疫性温抗体型（IgG）或冷抗体型（IGM)
发病机制
原位溶血：骨髓增生异常综合征（MDS）、巨幼细胞性贫血
血管内溶血
1. PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿），冷抗体型自身免疫性溶血，蚕豆病
睡前吃点冷蚕豆
2. 起病急
3. 结合珠蛋白异常：结合珠蛋白的主要功能与游离血红蛋白结合，减少血红蛋白对肾脏损伤（结合珠蛋白减少见于血管内溶血，与Hb结合保护肾脏）
血管外溶血
遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、温抗体性自身免疫性溶血
地球外变温
起病缓慢（脾脏内溶血）
临床表现
再生障碍性危象：在慢性溶血过程中，某些诱因（病毒感染），患者可发生暂时性红系停滞，持续1-3周
急性溶血性贫血
血管内溶血：多为急性，表现：贫血+黄疸+腰背四肢酸痛+酱油色小便 含铁血黄素尿
含铁血黄素尿
肾小管，慢性反复性血管内溶血，Rous试验阳性
头痛、呕吐、高热、腰背四肢酸痛、腹痛
严重者出现周围循环衰竭、肾衰（少尿。无尿）
血红蛋白尿
血管内，见于急性血管内溶血
慢性溶血性贫血
血管外溶血：多为慢性，表现：贫血+黄疸+肝脾大+浓茶尿（尿胆原+）
胆石症、肝功能损害、胆汁淤积性黄疸、胆固醇高
实验室检查
确定溶贫存在
红细胞破坏过度
1.血中游离HB增加
2.血清非结合胆红素增加
3.尿胆原（＋）尿含铁血黄素（＋）
4.血清乳酸脱氢酶活性增加
红细胞代偿性增生
1.外周血见有核红、点彩、嗜多色性红细胞和红细胞碎片
2.可见卡波环 H-J小体 网织红计数升高
对比再障 是降低的 无效和缺铁是正常（缺铁治疗后会明显增多）
3.红系增生活跃 粒红比下降或倒置
确定溶血部位
血管内溶血（急）：hb尿（酱油色小便）+含铁血黄素尿（反复血管内溶血）+走肾+腰酸背痛+走肝走脾+黄疸
血管外溶血（慢）：走脾走肝+肝脾大+游离入血，结合入胆囊入肠道+血游离胆红素增加，血胆原增加+走肾+胆原尿（+）尿胆红素（-）黄疸
原位溶血：MDS+MDS表现+胆红素
确定溶血病因
遗传性HA
膜脆性试验 自身溶血试验 红细胞酶缺陷检测 血红蛋白电泳
主要是红细胞膜缺陷 酶缺陷等自身缺陷
获得性HA
抗球蛋白试验 酸溶血试验 蔗糖溶血试验 冷凝集素试验 冷热溶血 流式
主要是免疫功能异常引起的外在缺陷
遗传性球形红细胞增多症
特征：遗传性红细胞膜缺陷（红细胞膜骨架蛋白异常），常染色体显性遗传，血管外溶血 中央淡染区消失
临床表现：任何年龄均可发病，反复发生溶血性贫血，间歇性黄疸、不同程度的脾大；常见的并发症有胆囊结石（50%）
检查：红细胞渗透脆性试验阳性 红细胞膜蛋白电泳
治疗：切除脾脏有效
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
与冷凝集素综合征鉴别 CAS受冷手足发绀 PNH受冷血管内凝血
特点：获得性干细胞基因突变 CD55和CD59 缺乏，使红细胞被补体破坏，导致血管内溶血
临床表现：血红蛋白尿，贫血，有血栓形成倾向
确诊试验：酸溶血试验（重要诊断依据），蔗糖水溶血实验（筛选试验），蛇毒因子溶血实验 流式：CD55，CD59（最可靠）
治疗：唯一可治愈的方法：异基因造血干细胞移植
膜缺陷
球形 椭圆形红细胞
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
发病机制
参与红细胞磷酸戊糖途径的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（G6PD）活性降低和（或）酶性质改变 导致Hb易变性
红细胞既可以被脾脏巨噬细胞吞噬发生血管外溶血，也可以发生血管内溶血
X性连锁疾病
临床表现
药物性溶血：服用抗疟疾药（奎宁）、解热镇痛药（阿司匹林、对氨基水杨酸等）
分型
急性溶血性贫血 新生儿高胆红素血症 先天性非球形红细胞溶血 蚕豆病
实验室检查
红细胞G6PD红系筛查：高铁血红蛋白还原试验阳性（首选）
红细胞活性测定：最可靠
红细胞内可见海因小体（计数＞5%有意义）
治疗
输红细胞，用糖皮质激素；切脾无效
红细胞丙酮酸激酶缺乏症PK
发病机制
参与糖酵解途径 PK缺陷导致ATP合成减少 细胞膜泵功能丧失 出现棘状突起
引起慢性血管外溶血
实验室检查
红细胞自身溶血阳性 加ATP可纠正 葡萄糖不能纠正
PK荧光斑点阳性 活性下降
酶缺陷
形态正常
血红蛋白病
概念
由于珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变,而引起血红蛋白功能异常所致的溶血性疾病。
分类
珠蛋白生成障碍
地中海贫血
慢性血管外溶血
常出现靶形红细胞 中央淡染区深染
分类
α型（16号）
HbF婴儿期就合成不足
出生后合成 HbH HbBarts 不稳定易形成包涵体 导致溶血
β型（11号）
最常见的地中海
HbA2 HbF可增加 靶形红细胞增加
治疗：地中海贫血一般无需治疗，α型可切脾治疗
异常血红蛋白病
镰状红细胞型贫血
碱基错配，β珠蛋白第六位谷氨酸被缬氨酸替代
血管外溶血
血红蛋白E病
我国最常见异常血红蛋白病
血红蛋白异常
多呈靶型红细胞
自身免疫性溶血性贫血
I. 机体免疫功能异常 产生康自身红细胞抗体 引起溶血性疾病
II. 温抗体性（常见）
特征：抗体主要为IgG，其次为C3 37℃反应最佳
表现：起病缓慢，为慢性血管外溶血，正细胞性贫血
检查：抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性，具有诊断意义
治疗：主要方法是糖皮质激素，脾脏切除有效，可用免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯
III. 冷抗体型（少见）
特征：主要抗体是IgM ＜20℃利于反应
表现：起病急，血管内溶血，正细胞性贫血
治疗：保暖是主要治疗措施，输血时血制品应该预热，切脾无效
分类
冷凝素综合征
阵发性冷性血红蛋白尿
外来肿瘤细胞浸润所致贫血
神经母细胞瘤浸润骨髓
肿瘤细胞围绕神经纤维网呈荷花状 菊花状 团样
淋巴细胞浸润骨髓
以非霍奇金淋巴瘤浸润多见
间质性 结节性 混合型 弥散均一型
其他
骨髓转移瘤/癌
三大
胞体大 胞核大 核仁大
三深
胞质 胞核 核仁染色深