中医诊断学：脉诊

中医诊断学：脉诊；适用于执业医师考试，考研，日常考试。

脉诊

• 脉诊概述
  • 脉象形成原理
    • 脉象是脉动应指的形象。脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。
    • （一）心、脉是形成脉象的主要脏器
    • （二）气血是形成脉象的物质基础
    • （三）其他脏腑与脉象形成的关系
      • 脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。
  • 诊脉部位
    • 寸口
      • 寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。
    • 其他诊脉部位
      • 1.三部九候诊法
        • 三部九候诊法，又称为遍诊法，出自《素问·三部九候论》。是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。
      • 2.人迎寸口诊法
        • 人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法，寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈总动脉）主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致。在正常情况下，春夏季人迎脉稍大于寸口脉；秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时，疾病由表入里，并说明表邪盛为主，如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”，大而数者是危重的证候。反之，寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时，为寒邪在里，或内脏阳虚，寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”，大而数者亦力危重征象。
      • 3.仲景三部诊法
        • 张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法。三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。一说为寸口、人迎、趺阳三部，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气。
  • 诊脉方法
    • 患者体位　诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展，局部气血畅通，便于诊察脉象。
  • 医生指法
    • 诊脉指法主要包括有选指、布指、运指三部分。
  • 选指
    • 选指医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，指目是指尖和指腹交界棱起之处，是手指触觉较灵敏的部位。诊脉者的手指指端要平齐即三指平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45°左右为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。
  • 布指
    • 中指定关，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前（腕侧）定寸，无名指按在关后（肘侧）定尺。布指的疏密要与患者手臂长短、医生手指粗细相适应，如病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。定寸时可选取太渊穴所在位置（腕横纹上），定尺时可考虑按寸到关的距离确定关到尺的长度以明确尺的位置。寸关尺不是一个点，而是一段脉管的诊察范围。
  • 运指
    • 运指医生运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、循、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉、长短）、脉次（至数与均匀度）、脉形（大小、软硬、紧张度等）、脉势（强弱与流利度等）及左右手寸关尺各部表现。
  • 常用具体指法：
    • （1）举法是指医生用较轻的指力，按在寸口脉搏跳动部位，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。
    • （2）按法是指医生用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。
    • （3）寻法寻是指切脉时指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力的方法。在寸口三部细细寻找脉动最明显的部位，统称寻法，以捕获最丰富的脉象信息。
    • （4）循法循是指切脉时三指沿寸口脉长轴循行，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。
    • （5）总按总按即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀，但亦有三指用力不一致的情况。
    • （6）单诊单诊是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。
    • 首先用总按的方法，从总体上辨别脉象的形恶、脉位的浮沉，然后再使用循法和单诊手法等辨别左右手寸、关、尺各部脉象的形态特征。
  • 平息
    • 医生在诊脉时注意调匀呼吸，即所谓“平息”。一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，可以自己的呼吸计算病人的脉搏至数；另一方面，平息有利于医生思想集中，可以仔细地辨别脉象。
  • 切脉时间
    • 一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。
    • 诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，对临床辨证有一定意义，所以切脉的时间要适当长些。
  • 脉象要素
    • （一）四要素
      • 1.脉位脉位指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。正常脉搏的脉位不浮不沉，中取可得，寸、关、尺三部有脉。
        • （1）脉位表浅者为浮脉。
        • （2）脉位深沉者为沉脉。
        • （3）脉搏超越寸、关、尺三部者为长脉。
        • （4）脉动不及寸、尺者为短脉。
      • 2.脉数脉数指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人，脉搏的频率约每分钟72~90次，且节律均匀，没有歇止。
        • （1）如一息五至以上为数脉。
        • （2）—息不满四至为迟脉。
        • （3）出现歇止者，有促、结、代等脉的不同。
        • （4）脉律快慢不匀者，为三五不调。
      • 3.脉形脉形指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形状。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度等因素有关。
        • （1）如脉管较充盈，搏动幅度较大者为洪脉或实脉。
        • （2）脉管充盈度较小，搏动幅度较小者为细脉。
        • （3）脉管弹性差、欠柔和者为弦脉。
        • （4）脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。
      • 4.脉势脉势指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包含着多种因素，如脉动的轴向和径向力度；主要有由心脏和阻力影响所产生的流利度；由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象，应指和缓，力度适中。
        • （1）应指有力为实脉。
        • （2）应指无力为虚脉。
        • （3）通畅状态较好，脉来流利圆滑者为滑脉。
        • （4）通畅状态较差，脉来艰涩不畅者为涩脉。
    • （二）八要素
      • 脉位：指脉动显现部位的浅深。脉位表浅为浮脉；脉位深沉为沉脉。
      • 脉率（至数）：指脉搏的频率。中医以一个呼吸周期为脉搏的计量单位。一呼一吸为“一息”。一息脉来四～五至为平脉，一息六至为数脉，一息三至为迟脉。
      • 脉长：指脉动应指的轴向范围长短。即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉，应指不及三部，但见关部或寸部者均称为短脉。
      • 脉势（脉力）：指脉搏的强弱。脉搏应指有力为实脉，应指无力为虚脉。
      • 脉宽：指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到脉道的粗细（不等于血管的粗细）。脉道宽大的为大脉，狭小的为细脉。
      • 流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。脉来流利圆滑者为滑脉；釆势艰难，不流利者为涩脉。
      • 紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。
      • 均匀度：均匀度包括两个方面，一是脉动节律是否均匀，脉律不均匀，脉搏搏动无规律可见于散脉、微脉等，出现歇止者，有促、结、代等脉的不同；二是脉搏力度、大小是否一致，一致为均匀，不一致为参差不齐。
• 正常脉象
  • 正常脉象的表现
    • 正常脉象的主要特点是：寸关尺三部有脉，一息四～五至，相当于72~90次/分，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定力量，并随生理活动、气候、季节和环境不同而有相应变化。这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。
  • 正常脉象的特点（胃、神、根）
    • （一）胃
      • 胃也称胃气。脉之胃气主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。脉有胃气的特点是从容、和缓、流利的感觉。
    • （二）神
      • 脉搏有力是有神的标志，故有胃即有神。脉之有神是指有力柔和、节律整齐。
    • （三）根
      • 脉之有根关系到肾。脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面。
      • 常见脉象的特征及临床意义
        • 常见脉象的脉象特征、鉴别及其临床意义（浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、洪脉、细脉、滑脉、涩脉、弦脉、紧脉、缓脉、濡脉、弱脉、微脉、结脉、代脉、促脉、散脉、芤脉、革脉、伏脉、牢脉、疾脉、长脉、短脉、动脉）
• 近代多用二十八种脉的分类方法，为了便于学习，我们把这些脉象分属于六纲脉：
  • 浮脉类
    • “如水漂木”
      • ●浮
        • 举之有余，按之不足
          • 表证，亦见于虚阳浮越证
      • ●洪
        • 脉体阔大，充实有力，来盛去衰
          • 热盛
      • ●濡
        • 浮细无力而软（考点）
          • 虚证，湿困
      • ●散
        • 浮取散漫而无根，伴至数或脉力不匀
          • 元气离散，脏气将绝
      • ●芤
        • 浮大中空，如按葱管
          • 失血、伤阴（考点）
      • ●革
        • 浮而搏指，中空边坚
          • 亡血、失精、半产、崩漏
      • 趣味歌诀
        • 浮脉：举之有余按不足，表证为主虚阳浮。
        • 洪脉：脉体阔大实有力，来盛去衰热盛主。
        • 濡脉：濡脉浮细软无力，虚证湿困二类主。
        • 散脉：浮取散漫而无根，脉力不匀伴至数，脏气将绝元气散。
        • 芤脉：浮大中空如葱管，伤阴之际如失血。
        • 革脉：中空边坚浮搏指，亡血失精半产漏。
      • 弦脉：“如按琴弦”
  • 沉脉类
    • ●沉
      • 轻取不应，重按始得
        • 里证
    • ●伏
      • 重按推筋著骨始得
        • 邪闭，厥证，痛极
    • ●牢
      • 沉按实大弦长
        • 阴寒内盛，疝气，癥积
    • ●弱
      • 沉细无力而软（考点）
        • 阳气虚衰、气血俱虚
    • 趣味歌诀
      • 沉脉：轻取不应重按得，沉脉主里是唯一。
      • 伏脉：重按推至筋骨得，邪闭厥病与痛极。
      • 弱脉：弱脉沉细无力软，阳气虚衰气血虚。
      • 牢脉：沉按实大而弦长，疝气癥积阴寒积。
  • 迟脉类
    • ●迟
      • 一息不足四至
        • 寒证，邪热积聚
    • ●缓
      • 一息四至，脉来怠缓
        • 湿证，脾胃虚弱，正常人
    • ●涩
      • 往来艰涩，迟滞不畅
        • 精伤、血少；气滞，血瘀，痰食内停
    • ●结
      • 迟而时一止，止无定数
        • 阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰
    • 趣味歌诀
      • 迟脉：迟脉一息不足四，寒证亦见邪热聚。
      • 缓脉：脉来怠缓息四至，平人脾虚与湿病。
      • 涩脉：迟滞不畅往来艰，精伤血少为虚证，气滞血瘀痰食阻。
      • 结脉：迟而时止无定数，寒痰瘀血气血虚，阴盛气结症候全。
  • 数脉类
    • ●数
      • 一息五至以上，不足七至
        • 热证，亦主里虚证（考点）
    • ●促
      • 数而时一止，止无定数
        • 阳热亢盛，瘀滞、痰食停积；脏气衰败
    • ●疾
      • 脉来急疾，一息七八至
        • 阳极阴竭，元气欲脱（考点）
    • ●动
      • 脉短如豆，滑数有力
        • 惊恐，疼痛
    • 趣味歌诀
      • 数脉：五至以上不足七，热证亦主里虚证。
      • 疾脉：脉来急疾七八至，阳极阴竭元气脱。
      • 促脉：数而时止无定数，阳亢脏衰痰瘀食。
      • 动脉：脉短如豆是动脉，滑数有力痛惊恐。
  • 虚脉类
    • ●虚
      • 举按无力，应指松软
        • 气血两虚。
    • ●微
      • 极细极软，似有似无
        • 气血大虚，阳气暴脱（考点）
    • ●细
      • 脉细如线，应指明显
        • 气血两虚，湿证
    • ●代
      • 迟而中止，止有定数
        • 脏气衰微；疼痛、惊恐、跌仆损伤
    • ●短
      • 首尾俱短，不及本位
        • 有力主气郁，无力主气损
    • 趣味歌诀
      • 虚脉：举按无力指松软，虚脉虚证一对一。
      • 细脉：脉细如线指明显，气血俱虚与湿证。
      • 微脉：似有似无极细软，气血大虚阳气衰。
      • 代脉：迟而中止有定数，跌仆痛惊脏气衰。
      • 短脉：不及本部首尾短，无力气损有力郁。
  • 实脉类
    • ●实
      • 举按充实而有力
        • 实证或常人
    • ●滑
      • 往来流利，应指圆滑
        • 痰湿、食积、实热；青壮年；孕妇
    • ●紧
      • 绷急弹指，状如转索
        • 实寒证、疼痛和宿食
    • ●长
      • 首尾端直，超过本位（考点）
        • 阳气有余，阳证、热证、实证；平人（考点）
    • ●弦
      • 端直以长，如按琴弦
        • 肝胆病、疼痛、痰饮等。亦见于老年健康者（考点）
    • ●大
      • 脉体宽大，无汹涌之势
        • 健康人，病进
    • 趣味歌诀
      • 实脉：举按充实而有力，实证平人两类全。
      • 滑脉：往来流利指圆滑，痰湿食积与实热，
      • 青壮年脉或孕妇。
      • 弦脉：端直以长按琴弦，肝胆病疼或痰饮，
      • 以及老年健康者。
      • 紧脉：绷急弹指如转索，实寒疼痛与宿食。
      • 长脉：首尾端直超本位，阳气有余或阳证，
      • 热证实证与平人。
• 脉象鉴别
  • 细脉与微、弱、濡脉（考点）
    • 同
      • 四者都是脉形细小且软弱无力；
    • 异
      • 细脉脉细如线，但应指明显
      • 微脉极细极软，按之欲绝，若有若无
      • 弱脉脉沉细而软，重按乃得
      • 濡脉脉浮细而软，轻取即得
  • 结、代、促脉
    • 同
      • 都属于节律失常而有歇止的脉象；
    • 异
      • 促脉是数而歇止，止无定律，歇止时短；
      • 结脉是缓而歇止，止无定律，歇止时短；
      • 代脉是迟而歇止，止有定律，歇止时长。
  • 相兼脉
    • 相兼脉，是指两个或两个以上的单因素脉相兼出现，复合构成的脉象。
    • 相兼脉象的主病规律是：一般等于各组成脉象主病的总和。
    • 相兼脉的主病
      • 1.浮紧脉多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛。
      • 2.浮缓脉多见于风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。
      • 3.浮数脉多见于风热袭表的表热证。
      • 4.浮滑脉多见于表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。
      • 5.沉迟脉多见于里寒证。
      • 6.沉弦脉多见于肝郁气滞，或水饮内停。
      • 7.沉涩脉多见于血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
      • 8.沉缓脉多见于脾虚，水湿停留。
      • 9.沉细数脉多见于阴虚内热或血虛。
      • 10.弦紧脉多见于寒证、痛证，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞等所致疼痛等。
      • 11.弦数脉多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。
      • 12.弦滑数脉多见于肝火夹痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等病证。
      • 13.弦细脉多见于肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝脾不调等证。
      • 14.滑数脉多见于痰热（火）、湿热或食积内热。
      • 15.洪数脉多见于阳明经证、气分热盛、外感热病。
  • 真脏脉
    • 真脏脉的概念
      • 真脏脉又称“败脉”“绝脉”“死脉”“怪脉”，是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象，表示病邪深重，元气衰竭，胃气已败。
      • 1.无胃之脉无胃的脉象以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。
        • （1）如脉来弦急，如循刀刃称偃刀脉。
        • （2）脉动短小而坚搏，如循薏苡子为转豆脉；或急促而坚硬如弹石称弹石脉。
      • 2.无神之脉无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征。主要由脾（胃）、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。
        • （1）如脉在筋肉间连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食状，称雀啄脉。
        • （2）如屋漏残滴，良久一滴者，称屋漏脉。
        • （3）脉来乍疏乍密，如解乱绳状，称解索脉。
      • 3.无根之脉无根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。为三阴寒极，亡阳于外，虚阳浮越的征象。
        • （1）若浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根，称釜沸脉，为三阳热极，阴液枯竭之候。
        • （2）脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动，称鱼翔脉。
        • （3）脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，伴有急促躁动之象，称虾游脉。
  • 小结
    • 雀啄连来三五啄
      • 脉位较深，脉来数急，三五不调，止而复作
        • 脾胃之气将绝
    • 屋漏半日一滴落
      • 脉位较深，脉良久一滴间歇不匀
        • 胃气、营气俱绝
    • 弹石硬来寻即散
      • 脉位深，脉来急促，坚硬如弹石
        • 肾绝
    • 搭指散乱真解索
      • 脉位较深，乍疏乍密，散乱无序
        • 肾与命门皆亡
    • 鱼翔似有又似无
      • 脉位表浅，头定尾揺，至数不清，似有似无
        • 三阴寒极，亡阳之候
    • 虾游静中跳一跃
      • 脉位表浅，如虾跃水，伴急促躁动
        • 神魂将去
    • 更有釜沸涌如羹
      • 脉位表浅，浮数之极，至数不清，泛泛无根
        • 三阳热极，阴液枯竭
• 诊小儿脉
  • 小儿正常脉象的特点
    • 由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，2～3岁的小儿，脉动6～7次为常脉，约每分钟脉跳100～120次；5～10岁的小儿，脉动6次为常脉，约每分钟脉跳100次左右，4～5至为迟脉。
  • 常见小儿病脉的临床意义
    • 1.浮脉多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。
    • 2.沉脉多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚。
    • 3.迟脉多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。
    • 4.数脉多见于热证，浮数为表热，沉数为里热，数而有力为实热，数而无力为虚热。
• 诊妇人脉
  • 妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动及其病变，因而其脉诊亦有一定的特殊性。
  • 1.诊月经脉
    • 妇人左关、尺脉忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至。寸、关脉调和而尺脉弱或细涩者，月经多不利。妇人闭经，尺脉虚细而涩者，多为精血亏少的虚闭；尺脉弦或湿者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。
  • 2.诊妊娠脉
    • 已婚妇女，平时月经正常，突然停经，脉来滑数冲和，兼饮食偏嗜者，多为妊娠之征。妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者，均为妊娠之征。