5.妇产科学 孕期监护与孕期保健

围产期：指产前、产时和产后的一段时期。从妊娠达到及超过28周至产后1周。

孕期监护与孕期保健

• 定义
  • 围产期：指产前、产时和产后的一段时期。从妊娠达到及超过28周至产后1周。
• 产前检查
  • 产前检查的时间、次数及孕周
    • 目前推荐的产前检查孕周分别是∶妊娠6～13*6周，14～19*6周，20~24周，25～28周，29～32周，33～36周，37~41周（每周1次）。
  • 产前检查的内容
    • （一）病史 1. 年龄：<18岁或≥35岁妊娠为高危因素，≥35岁妊娠者为高龄孕妇。 2.职业：从事接触有毒物质或放射线等工作的孕妇，其母儿不良结局的风险增加，建议计划妊娠前或妊娠后调换工作岗位。 3.本次妊娠的经过：有无早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始时间和胎动变化；饮食，睡眠和运动情况；有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。 4.推算及核对预产期（EDC）： 推算方法是按末次月经（LMP）第一日算起，月份减3或加9，日数加7。 有条件者应根据妊娠早期超声检查的报告来核对预产期，尤其对记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，应采用超声检查来协助推算预产期。 根据末次月经推算的孕周与妊娠早期超声检查推算的孕周时间间隔超过5日，应根据妊娠早期超声结果校正预产期。 妊娠早期超声检测胎儿头臀长（CRL）是估计孕周最准确的指标。 5.月经史及既往孕产史：询问初潮年龄、月经周期。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式、新生儿情况以及有无产后出血史，了解末次分娩或流产的时间及转归。 6.既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病，血液病、肝肾疾病等，注意其发病时间及治疗情况，并了解做过何种手术。 7.家族史： 询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传相关的疾病。 8.丈夫健康状况：着重询问健康状况，有无遗传性疾病等。
    • （二）体格检查 观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高、身材矮小（<145cm）者常伴有骨盆狭窄。 注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况； 测量血压、体重和身高，计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）*2，注意有无水肿。
    • （三）产科检查 1.腹部检查 孕妇排尿后仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 （1）视诊;注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 （2）触诊∶妊娠中晚期，应采用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。前3步手法时，面向孕妇头侧，第4步手法时，面向孕妇足端。软尺测量子宫高度（耻骨联合上缘至子宫底的距离）。 第1步手法：检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，胎头硬而圆且有浮球感，胎臀软而宽且形状不规则。 第2步手法∶检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，触及平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动。 第3步手法∶检查者右手拇指与其余4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能推动。 第4步手法∶检查者左右手分别置于胎先露部的两侧.向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。 （3）听诊∶胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 2.骨盆测量 （1）骨盆内测量∶ ①对角径（DC）：耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2.0cm为骨盆人口前后径长度，又称真结合径。 检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指固定标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖到此接触点距离 即为对角径。 ②坐骨棘间径∶测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。 测量方法是一手示、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。 ③坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。 ④出口后矢状径∶为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8~9cm。 检查者戴指套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，将骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端放在骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径值。 （2）骨盆外测量∶包括测量骼棘间径（正常值 23～26cm）、髂嵴间径（正常值25~28cm）、骶耻外径（正常值18~20cm）、坐骨结节间径或称出口横径（TO）。无需常规测量。但怀疑骨盆出口狭窄时，可测量坐骨结节间径和耻骨弓角度。 ①测量坐骨结节间径的方法：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm 。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm 时，表明骨盆出口狭窄不明显。 ②测量耻骨弓角度的方法：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度.为耻骨弓角度。正常值为90°，小于80°为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 3.阴道检查：进行宫颈 Bishop 评分。 4.辅助检查及健康教育
• 评估胎儿健康的技术
  • 一、确定是否为高危儿
    • 高危儿包括： ①孕龄<37周或≥42周。 ②出生体重<2500g。 ③小于孕龄儿或大于孕龄儿。 ④生后1 分钟内 Apgar评分0~3分。 ⑤产时感染。⑥高危妊娠产妇的新生儿。⑦手术产儿。⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。
  • 二、胎儿宫内状况的监测
    • 妊娠早期
      • 妇科检查： （1）子宫大小及是否与妊娠周数相符。 （2）超声检查最早在妊娠第6 周即可见妊娠囊和原始心管搏动。 （3）有条件时，妊娠11～13*6周超声测量胎儿颈项透明层（NT）厚度和胎儿发育情况。
    • 妊娠中期
      • （1）每次产前检查测量宫底高度，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符。 （2）超声检查胎儿生长状况并筛查胎儿结构有无异常。 （3）每次产前检查时听取胎心率。
    • 妊娠晚期
      • 1.每次产前检查测量宫底高度并听取胎心率及超声检查。
      • 2.胎动监测： （1）一般妊娠 20周开始自觉胎动，胎动夜间和下午较为活跃。 （2）胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20~40分钟。妊娠 28 周以后，胎动计数<10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧可能。
      • 3.电子胎心监护（EFM）：一般用于产前检查。 胎心率基线：指任何10分钟内胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察2分钟以上的图形，该图形可以是不连续的。 ①正常胎心率基线∶110～160次/分。 ②胎儿心动过速∶胎心基线>160次/分。 ③胎儿心动过缓：胎心基线<110次/分。 基线变异：指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。 ①变异消失∶振幅波动完全消失。 ②微小变异∶振幅波动≤5次/分。 ③中等变异（正常变异）∶振幅波动6～25次/分。 ④显著变异∶振幅波动>25 次/分。 加速：指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间<30 秒。从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间。 妊娠≥32周胎心加速标准∶胎心加速≥15次/分，持续时间>15秒，但不超过2分钟。 妊娠<32周胎心加速标准∶胎心加速≥10次/分，持续时间>10秒，但不超过2分钟。 延长加速∶胎心加速持续2～10分钟。胎心加速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。 早期减速：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称性地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线。 减速的开始到胎心率最低点的时间≥30 秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。 晚期减速：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称性地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线。 减速的开始到胎心率最低点的时间≥30 秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。 变异减速：指突发的显著的胎心率急速下降。减速的开始到最低点的时间<30秒，胎心率下降≥15次/分，持续时间≥15秒，但<2分钟。 当变异减速伴随宫缩时，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。 典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。 延长减速：指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15次/分，持续时间≥2分，但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。 反复性减速：指20分钟观察时间内，≥50%的宫缩均伴发减速。 间歇性减速：指 20分钟观察时间内，<50% 的宫缩伴发减速。 正弦波形：胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3~5次/分，持续≥20分钟。 宫缩 正常宫缩∶观察30分钟，，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。 宫缩过频∶观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。
      • 4.预测胎儿宫内储备能力： ①无应激试验（NST），用于产前监护。 ②缩宫素激惹试验（0CT），0CT的原理为用缩宫素诱导宫缩并用电子胎心监护仪记录胎心率的变化。
      • 5.NST的判读
      • 6.OCT的判读： ①阴性∶没有晚期减速或重度变异减速; ②可疑（有下述任一种表现）：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频（>5 次/10分钟）；宫缩伴胎心减速，时间>90 秒；出现无法解释的监护图形; ③阳性∶≥50%的宫缩伴随晚期减速。
      • 7.产时胎心监护图形的判读 三级电子胎心监护判读标准 I类电子胎心监护需同时满足下列条件∶ ①胎心率基线110~160 次/分 ②基线变异为中度变异 ③无晚期减速及变异减速 ④存在或者缺乏早期减速 ⑤存在或者缺乏加速。 I类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。 Ⅱ类电子胎心监护除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。 Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。 Ⅲ类电子胎心监护有两种情况∶ ● 胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：①复发性晚期减速。②复发性变异减速。③胎心过缓（胎心率基线<110次/分）。 ●正弦波型 Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。
      • 8.胎儿生物物理评分（BPP）
      • 9. 彩色多普勒超声胎儿血流监测： ①脐动脉血流指数大于各孕周的第95 百分位数或超过平均值2个标准差，预示胎儿缺氧。 ②脐动脉的舒张末期血流频谱消失或倒置，预示胎儿缺氧严重。 ③胎儿大脑中动脉的 S/D 比值降低，提示血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿缺氧。 ④出现脐静脉或静脉导管搏动、静脉导管血流 a 波反向均预示胎儿处于濒死状态。
  • 三、胎肺成熟度的监测
    • 1.孕周：妊娠满 34 周（经妊娠早期超声核对）胎儿肺发育基本成熟。
    • 2.卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值 若羊水L/S≥2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接估计L/S值。
    • 3.磷脂酰甘油（PG）PG 阳性，提示胎肺成熟。
• 产科合理用药
  • 临床上应遵循"妊娠期没有特殊原因不要用药"的原则，尤其在妊娠早期。 准备妊娠的生育期妇女用药应慎重；另外，孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，患有急、慢性疾病者应在孕前进行治疗。
  • 一、孕妇用药的基本原则
    • ①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药。 ②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物。 ③应选择单独用药、避免联合用药。 ④应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 ⑤严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 ⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
  • 二、药物的妊娠分类
    • 第一部分又称为"胎儿风险总结"∶详细描述药物对胎儿的影响，如果存在风险，需说明这些关于风险的信息是来自于动物实验还是人类; 第二部分又称为"临床考虑"∶包括药物的作用，特别是在不知道自己妊娠的妇女当中使用此种药物的信息，还包括剂量、并发症等信息。 第三部分又称为"数据"：更详细的描述相关的动物实验或人类实验方面的数据，也就是第一部分的证据。
  • 三、用药时的胎龄
    • ①受精后2周内：孕卵着床前后，药物对胚胎影响为"全"或"无"∶"全"表现为胚胎早期死亡导致流产；"无"则为胚胎继续发育，不出现异常。 ②受精后3~8周之间：是胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向分化发育，受到有害药物作用后，即可能产生形态上的异常而出现畸形，称为致畸高度敏感期。 ③受精后9周～足月：仅有神经系统、生殖器和牙齿仍在继续分化。在此期间受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。