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《临床医学概要》陈尔真 外科部分重点
《临床医学概要》外科部分重点，适合医学院校非临床专业
编辑于2022-03-06 14:02:41- 临床医学概要
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临床医学概要 外科部分重点
病因
损伤
暴力
其他致伤因子
人体组织破坏
外科处理
修复组织
恢复功能
感染
致病的微生物
寄生虫
导致
组织，器官的损伤或破坏
发生坏死或脓肿
适宜手术治疗
肿瘤
良性肿瘤
外科手术切除可去除病灶，缓解压迫等症状
细胞分型生物学行为好
恶性肿瘤
根治、延长生存时间、缓解症状
畸形
先天畸形
后天畸形
整形
其他性质
器官梗阻
结石形成
内分泌功能失常
血液循环障碍
怎么判断病人是否出现血液循环障碍？
观察肢体有没有麻木感
观察肢体有没有肿胀
观察肢体皮温有没有差别
水、电解质代谢和酸碱平衡失调
钾
功能
参与细胞代谢
维持细胞膜静息电位
调节渗透压和酸碱平衡（ph7.35～7.45）
钾的含量及体内分布
体内钾（50mmol/kg）
细胞外2%
细胞内98%（150mmol/L）
血清钾（3.5～5.5mmol/L）
低钾血症＜3.5mmol/L
病因
摄入不足
丧失增加（消化液、汗、尿）
k+向细胞内转移（长期进食不足，应用排钾利尿剂，病人长期输注不含钾盐的溶液，呕吐，长期胃肠减压，肠瘘）
临床表现
神经肌肉兴奋性下降:肌无力（四肢→躯干、呼吸肌麻痹窒息而死）
消化功能障碍:胃肠道平滑肌无力（蠕动慢，肠麻痹，便秘等）
心脏功能异常:节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止
代谢性碱中毒
低钾血症不一定出现心电图改变
处理原则
去除病因
补充钾离子（口服，静脉补钾）
高钾血症＞5.5mmol/L
病因
排出障碍:急性肾衰等
补钾过量过速
转出胞外:酸中毒、分解代谢↑、细胞破裂等
临床表现
神经肌肉系统:疼痛、轻抽搐→肌无力、软瘫
胃肠道反应:恶心呕吐、腹胀腹泻
心血管系统:血管收缩、心律不齐，心跳减慢 停搏（最危险）
k+＞7mmol/L,心电图会发生改变
处理原则
限钾
立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高的食物
转钾
使k+暂时转移到细胞内
抗钾
对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙
排钾
降低血清k+浓度:透析疗法
酸碱平衡的调节
体液缓冲系统
红细胞系统
血浆缓冲系统
体液酸碱度的正常范围为7.35~7.45
脱水
休克
因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心力衰竭等））
引起的
急性血液循环障碍
微循环动脉血灌流量急剧减少
组织血液灌流量严重不足
致
各重要生命器官
细胞功能代谢
发生严重障碍的全身性病理过程
本质
氧供给不足和需求增加
特征
产生炎症介质
主要表现
循环血量减少
动脉压下降↓，脉压差＜15mmhg
脉搏快而微弱
中心静脉压（CVP)↓检测）
微循环环灌注不足
面色苍白、四肢厥冷
尿量＜15ml/h
组织缺氧
呼吸加快
血浆CO₂结合量↓、乳酸含量↑
烦躁不安或表情冷漠、神志不清
按病因分类
烧伤性休克
创伤性休克
感染性休克
失血性休克
过敏性休克
心源性休克
神经源性休克
治疗
尽早去除病因
尽快改善全身组织灌流
纠正细胞缺氧和代谢紊乱
保护内脏器官，积极防治并发症
休克病人补液、输血速度和数量较可靠的根据是？
尿量和中心静脉压测定（CVP）
外科感染
按病菌种类分
非特异性感染
乙型溶血性链球菌
特异性感染
破伤风
潜伏7-8日
肌紧张性收缩，阵发性痉挛
张口困难
“苦笑”面容
角弓反张
面唇青紫
通气困难
可因声光触、饮水诱发，间隙不等
神志清楚
病变进展快，一般三周内。非特异性感染分类多属于此类
按病情进展分
急性感染
慢性感染
病变持续2个月以上
亚急性感染
介于急性与慢性之间
由急性感染迁延而来
亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致
疖
概念
单个毛囊
及周边组织
急性化脓性感染
金萄菌多见
临床表现
发于皮肤
红肿热痛表现
其中心可有脓头，破后可愈
亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出
痈
概念
邻近多个毛囊
及周围组织
急性化脓性感染
以金萄菌多见
临床表现
中老年多见
初起为红肿，可见数个脓点
继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死
项背部多见
诊断较容易
麻醉与复苏
心肺复苏
概念
针对
呼吸
循环
骤停
采取的抢救措施
以
人工呼吸替代病人的自主呼吸
以心脏按压形成暂时的人工循环
并诱发心脏的自主搏动
基础生命支持
1.判断
2.呼救
3.放平患者，心脏按压
4.疏通气道
5.口对口人工呼吸
心肺复苏CPR包含三种基本急救技巧
胸外按压
开放气道
人工呼吸
颅高压
正常值
成人平卧时，腰椎穿刺检测脑脊液压力为0.7-2.0kpa（70-200mmH2O）
儿童为0.5-1.0kpa
临床表现（三主征））
头痛
呕吐
视乳头水肿
颅前窝骨折
常累及眶顶及筛骨
常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气
球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）
损伤嗅、视神经
脑震荡
意思障碍的原因
外力作用于头部的瞬间
颅内压急剧升高
脑干扭曲或拉长
网状结构受损
临床表现
短暂的意识障碍＜30分钟
逆行性健忘
神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常
治疗
一般无需特殊治疗
卧床休息，注意病情观察
对症治疗，镇痛、镇静等
脑疝
颅内病变
引起
颅内压力高压
使
一部分脑组织发生位移
被挤压到压力较低的解剖间隙部位中去
肺癌
病因
1.吸烟
2.职业致癌因子:石棉等
3.空气污染
4.电离辐射:α射线、X射线
5.饮食与营养:β胡萝卜素缺乏
6.其他:结核、病毒感染、内分泌失调
7.遗传和基因改变
病理分类
按生长部位，病理类型
中心型
起源于主支气管，肺叶支气管，位置靠近肺门
周围型
起源于肺段支气管以下，在肺周围部分
临床表现
原发肿瘤引起的早期症状
咳嗽 最常见，刺激性咳嗽
血痰
胸痛
胸闷、发热
原发肿瘤引起的晚期症状
发热
体重减轻
食欲减轻
乏力
肿瘤局部扩展引起的症状
膈肌麻痹
压迫或侵犯膈神经
声嘶
压迫或侵犯喉返神经
上腔静脉压迫综合征
压迫上腔静脉
持续胸痛、胸膜腔积液
侵犯胸膜及胸壁
吞咽困难、支气管胸膜瘘
侵入纵膈、压迫食管
颈交感神经综合征
压迫颈交感神经
肿瘤远处转移症状
脑
颅内压增高，脑疝
骨
局部疼痛及压痛
肝
肝区疼痛、黄疸、腹水、食欲不振
淋巴结
淋巴结肿大
乳腺疾病
临床表现
乳房肿块
早期:表现为
患侧乳房无痛性
单发小肿块
无意发现
肿块多位于乳房外上象限
急性乳腺炎治疗
保持乳汁通畅，防治乳汁淤积
局部热敷或理疗
应用抗菌素:青霉素
脓肿切开引流
切口选择
弧形切口
乳晕脓肿
乳房深部
乳房后脓肿
放射状切口
乳房浅脓肿
引流要点
麻醉要完善
低位、对口引流
针对金黄色葡萄球菌的广谱抗生素治疗
预防
1.纠正乳头内陷
2.养成良好哺乳习惯
3.尽量排空多余乳汁
4.预防乳头损伤
5.经常清洁乳头
6.注意婴儿口腔卫生
消化道疾病
食管癌
定义
发生于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤
绝大多数是鳞状上皮癌
其次是腺癌
临床表现
早期
症状不明显
吞咽不适感
三感一痛（哽噎感、停滞感、食管内异物感）
中晚期
进行性吞咽困难
逐渐消瘦、脱水、无力
持续胸背痛
声音嘶哑呛咳
恶病质
诊断
可疑病例
食管吞钡X线双重对比造影
普查筛选
食管拉网检查脱落细胞
有症状/怀疑/未诊断
纤维食管镜检查
判断手术可能性
超声内镜检查
鉴别诊断
早期
食管炎
食管息室
食管静脉曲张
中期
良性肿瘤
贲门失驰缓疾
良性狭窄
胰腺癌
教常见恶性肿瘤，发病率有明显上升趋势
40岁以上好发，男性多见
常见癌症死亡率第四位
黄疸是胰头癌最常见的临床表现
胰体尾癌，导管细胞腺癌90%
吸烟是唯一公认的发生胰腺癌的主要危险因素
阑尾炎
病因
阑尾腔阻塞
增生的淋巴滤泡，结石异物，肿瘤等阻塞管腔
细菌入侵
损伤黏膜上皮
两个因素相互影响，互相促进
临床病理分型
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
坏疽及穿孔性阑尾炎
麦氏点
位于右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处
上消化道大出血
原因
1.胃十二指肠溃疡
2.门静脉高压症 肝硬化以后，门静脉回流，是危及生命的上消化道出血常见病因
3.出血性胃炎 多有酗酒史
4.胃癌
5.胆道出血
最常见病因是肝外伤
胆道出血的三联症
胆绞痛
梗阻性黄疸
消化道出血
急性化脓性胆管炎的三个临床表现？:腹痛、寒战、黄疸
临床表现
症状
腹痛（转移性右下腹痛）
胃肠道（厌食、恶心、呕吐、腹泻）
全身症状（发热、心率增快）
体征
右下腹固定压痛
腹膜刺激征（反跳痛、腹肌紧张）
右下腹包块（右下腹饱满、压痛性肿块）
诊断性试验阳性
直肠指检（阑尾所在的方向压痛）
下消化道出血
痔疮
结肠息肉
泌尿系统
前列腺增生
临床表现
梗阻症状（储尿期症状）
排尿踌躇
尿线变细
尿程变短
尿不尽及尿滞留
膀胱刺激症（排尿期症状）
尿频
尿急
急迫性尿失禁
夜尿增多
泌尿科方面并发症
血尿
泌尿系感染
膀胱结石
慢性肾功能减退
其他方面并发症
腹股沟疝
脱肛
痔
急性肾盂肾炎
肾积脓
临床表现
1.发热
2.腰痛
3.膀胱刺激症状
4.尿检查发现白细胞
好发于25~40岁女性
大肠杆菌感染（治疗:针对细菌的抗生素）
包皮过长
包皮完全覆盖龟头
但包皮能自由向上翻转及复位
骨折
临床表现
局部表现
局部疼痛、肿胀和功能障碍
特有体征为畸形、异常活动和骨擦音或者骨擦感
全身表现
出血性休克
发热
治疗
以复位、固定和康复治疗为原则
愈合标准
局部无异常活动，局部无压痛及纵向叩击痛
X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过
外固定解除后满足以下要求
上肢能向前平举1kg重量达1分钟
下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步
连续观察2周骨折处不变形
影响愈合因素
全身因素
年龄:儿童生长活跃，骨折愈合较成人快
全身健康状况的影响:营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等疾病，可使骨折延迟愈合
局部因素
1.骨折的原因:电击伤和火器引起的骨折愈合较慢
2.骨折的类型:嵌入骨折等等
3.软组织损伤的程度
4.软组织的嵌入
5.神经供应的影响
6.骨折部位的血液供应
7.感染
8.治疗不当
骨肿瘤
临床表现
局部酸痛 剧痛 持续性钝痛/刺痛
局部肿块、肿胀
随肿瘤生长 骨质扩张膨胀，突破骨质后形成软组织肿块
有时以局部肿块为首发症状
良性骨肿瘤生长缓慢 表面及周围皮肤正常
恶性骨肿瘤生长迅速 局部皮肤红热 浅静脉显露甚至怒张
邻近关节的肿瘤，因疼痛和肿胀导致关节活动受限
位于骨盆的肿瘤可引起消化道和泌尿道梗阻
恶性骨肿瘤和骨转移瘤在轻微外伤的情况下出现病理性骨折
诊断依据
结合临床、影像、病理检查结果进行综合分析而作出骨肿瘤诊断
早发现，早诊断，早治疗是恶性骨肿瘤治疗的关键
治疗原则
手术治疗是治疗骨肿瘤的有效手段之一
根据病理诊断，选择手术治疗方法
良恶性骨肿瘤鉴别
临床症状
良性
生长缓慢
病程进展慢
表面及周围皮肤正常
疼痛较轻
恶性
生长迅速
病程进行性加重
局部皮肤红热，浅静脉显露甚至怒张
疼痛重，休息痛/夜间痛
老年人多见
影像
良性
膨胀性生长
边缘清楚
恶性
浸润性生长
边缘模糊，呈虫蚀样或融冰样改变
腰间盘突出症
临床表现
腰痛及下肢放射痛
马尾神经综合征:大小便异常，会阴，肛周感觉异常
查体 可见腰椎侧凸，活动受限，压痛及扣痛，骶棘肌痉挛
题目
头皮裂伤清创缝合时限放宽时间
24h
嵌顿疝发生率最高的一类
股疝
成人择期手术前应禁食禁水的时间
禁食12h （儿童8h）
禁水4~6h（儿童2h）
结肠癌病因
病因不完全清楚
饮食习惯
遗传
癌前病变 溃疡性结肠炎 息肉病
其他 癌肿病史 吸烟 寄生虫
治疗胃癌主要方法
根治性手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方式:ABC三级
彻底切除原发灶 清除淋巴结，重建消化道
开放手术 腹腔镜手术
D2根治术
化疗:术前，术中，术后辅助
上尿路结石的典型症状
疼痛
血尿
恶心、呕吐
膀胱刺激症
肩周炎流行病学
50岁女性多发
男女发病率1:3
糖尿病和甲状腺功能减退患者更容易患病
消化道出血常见原因