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呼吸系统内科
内科护理学呼吸系统，阐述了呼吸系统疾病的概念、病因与发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断要点、治疗要点、护理诊断及护理措施。
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呼吸系统
概述
呼吸道
以环状软骨为界分为上下呼吸道
气管在隆凸处（胸骨角）分左右支气管
异物吸入多发生在右支气管（肺脓肿）
传导气道：气管、主支气管、叶支气管、终末细支气管
呼吸区：呼吸性支气管、肺泡道、肺泡囊
小气道：吸气状态下直径小于2㎜的细支气管（易因痉挛和粘液阻塞导致通气障碍）
组织结构：黏膜、黏膜下层、外膜
气道防御：物理、生物、神经防御
肺
肺泡：气体交换场所；经肺泡孔相连；100㎡；平静状态1/20肺泡进行气体交换
肺泡上皮细胞
I型细胞：气体交换场所
II型细胞：分泌活性物质（缺乏则引起ARDS)，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩
肺泡巨噬细胞
肺间质
肺的呼吸功能
肺通气
肺与外界环境之间的气体交换
每分通气量=潮气量x呼吸频率；正常成年人潮气量400—500ml，呼吸频率16—20
肺换气：肺泡与肺毛细血管血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行气体交换
呼吸的调节
延髓：基本呼吸节律
脑桥：呼吸调整中枢
呼吸系统常见症状体征
咳嗽:是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除呼吸道分泌物
干性咳嗽：咽炎、早期肺癌
湿性咳嗽：伴咳嗽，慢支、支扩
咳痰（痰标本采集）
黄绿色脓痰：感染
红色或棕红色：肺癌、肺结核、肺梗死出血时
铁锈色痰：肺炎球菌肺炎
红褐色或巧克力色痰：阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫痰：急性肺水肿
砖红色胶冻样痰或带血液者：克雷伯杆菌肺炎
痰有恶臭味：厌氧菌感染
大量痰：24小时痰量超过100ml
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
支气管哮喘、COPD
混合性呼吸困难
重症肺炎、广泛性肺纤维化
常用护理诊断/问题
气体交换障碍
活动无耐力
咯血
指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出
病因：肺结核、支扩、支气管肺癌
分类
痰中带血
少量咯血：每天＜100ml
中等量咯血：每天100~500ml
大量咯血：每天＞500ml，或1次＞300ml
并发症
窒息：咯血直接致死的主要原因
肺不张
肺部感染
急性呼吸道感染（了解）
急性上呼吸道感染
病因与发病机制：主要是病毒，细菌中以溶血性链球菌最多见
临床表现
普通感冒
以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染
并发症
急性气管—支气管炎
肺部感染性疾病
肺炎概述
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由感染、理化因素、免疫损伤的病因引起
病因与分类
按病因分类
细菌性肺炎（最常见）
非典型病原体所致肺炎
病毒性肺炎
真菌性肺炎
其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫
理化因素所致肺炎
按患病环境分类
社区获得性肺炎（CAP）
也称医院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
主要致病菌
G+多见，肺炎链球菌最常见
G-，肺炎克雷白杆菌最常见
医院获得性肺炎（HAP）
简称医院内肺炎，指病人在入院时即不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎
以呼吸机相关肺炎最为多见
常见病原体：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
口诀：得了肺炎住院，放长（肠）假
按解剖分类
口诀：老大不给吹泡泡，老小不停在哭泣，简直气晕老母亲，不停咳嗽求支援
大叶性肺炎
致病菌：肺炎链球菌最常见
主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管
肺泡性肺炎
X线显示节段性片状密度增高影
小叶性肺炎（支气管性肺炎）
病变起于支气管或细支气管，累及终末细支气管和肺泡
间质性肺炎
以肺间质为主的炎症
累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿
发病机制
机体预防机制使下呼吸道保持无菌状态
感染与否取决于病原体和宿主
机体预防机制受损
病原体入侵
临床表现
突然畏寒、发热（稽留热）
咳嗽咳痰
肺炎链球菌：铁锈色
可伴胸痛
呼吸困难
典型体征：肺实变体征
诊断
临床诊断
新出现或进展性肺部浸润性病变
发热≥38℃
新近出现咳嗽咳痰
肺实变体征、湿罗音
WBC＞10×10ˆ9/L或＜4×10ˆ9/L
第一条＋2—5任意一项
评估严重程度
病原学诊断
痰涂片镜检及痰培养
经纤维支气管或人工气道吸引
血或胸腔积液培养到病原体
血清学检测，如抗原、抗体检测
治疗要点
抗感染
肺炎治疗最主要环节
首选青霉素治疗
治疗后评价
评价时间：治疗后48—72小时
有效指标
评价后处理
疗程一般为5—7天或退热后3天停药
对症
支持
护理
常用护理诊断/问题
体温过高，与致病菌引起的肺部感染有关
清理呼吸道无效，与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力有关
潜在并发症：感染性休克
主要护理措施
病情观察与检测
休息与活动
饮食
症状护理
抗生素治疗的护理
协助完成有关检查
肺炎链球菌肺炎
概念
是肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位
病因与发病机制
机体防御功能低下或有免疫缺陷时，肺炎链球菌进入下呼吸道
荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用
肺泡壁水肿—渗出—经Cohn孔向中央扩散—累及胸膜—渗出性胸膜炎
出现胸痛
病理改变
充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
一般不引起原发性组织坏死或形成空洞
临床表现
症状
发病前有淋雨、受凉、疲劳
特征：起病急、寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛
稽留热
患侧胸痛并可放射至肩部或腹部
取患侧卧位
24—48小时后有铁锈色痰
与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关
体征
急性病容、肺实变体征
口角及鼻周有单纯疱疹
累及胸膜时有胸膜摩擦音
并发症（少见）
感染严重时可发生感染性休克
胸膜炎、脓胸、肺脓肿
实验室及其他检查
血常规：WBC升高、N＞80%，伴核左移
痰涂片：革兰染色及荚膜染色阳性
痰培养及血培养：确定病原
痰培养可以确定病原体、血培养有确诊价值
X线检查：斑片状或大片状实变阴影 “假空洞”
诊断要点
典型症状
肺实变体征
胸部X 线检查
病原菌检测
确证主要依据
治疗要点
抗感染
首选药：青霉素、喹诺酮类、头孢菌素
疗程一般为5—7天或退热后3天停药或经脉用药改口服
对症及支持治疗
尽量不用退热药
并发症治疗
3天后体温不降或降后反升
怀疑脓胸者应积极排脓引流
发生感染性休克时应立即抢救
葡萄球菌肺炎
概念
指葡萄球菌引起的肺部急性化脓性肺炎
病因与发病机制
致病菌
葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见
金黄色葡萄球菌(金葡菌)是最重要的致病菌,致病力极强，是化脓性感染的主要原因
金葡菌主要定植于:鼻前庭黏膜,还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位 -皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素
继发于呼吸道感染
血源性感染
临床表现
症状
起病急骤，寒战、高热，体温达39~40℃，呈稽留热
伴咳嗽及咳痰
痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状
全身中毒症状明显，表现为乏力、大汗、关节肌肉酸痛
严重者可出现早期休克
体征
早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行
典型大片的肺实变体征少见
实验室及其他检查
血常规：WBC，N升高，有核左移，有中毒颗粒
血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌
胸部X线：肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液
X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征
诊断要点
全身毒血症状，咳脓痰
白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移口胸部X线征象（随访追踪动态变化)
细菌学检查是确诊依据
治疗要点
抗菌治疗
选择敏感的抗生素是治疗的关键
首选半合成青霉素或头孢菌素
耐甲氧西林葡萄球菌：万古霉素
对症支持治疗
其他肺炎
革兰阴性杆菌性肺炎
概述
多为院内感染
患者有基础疾病/使用激素
常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌
临床表现
咳嗽咳痰（粘稠脓性痰）
发热
精神萎靡
胸部X片：肺实变或病变融合，易形成多发性脓肿
治疗要点
肺炎支原体肺炎
概述
肺炎支原体引起的呼吸道和肺部急性炎症
常同时有咽炎、支气管炎和肺炎
易在家庭内或相对封闭的集体传播
经口鼻分泌物在空气中传播
临床表现
起病缓慢（数天到一周的无症状期）
咽痛、发热
咳嗽：为阵发性、刺激性呛咳，夜间重，咳少量黏液，持续咳嗽可发生胸骨旁胸腔疼痛
咽部充血、红肿，颈部淋巴结可肿大，肺部体征不明显，与肺部病变程度常不相称
实验室及其他检查
X线检查：呈多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见
血清学检查：IgM抗体阳性
治疗要点
首选药物：大环内酯类抗生素
阿奇霉素：临床应用广
标本留取
痰标本
1)晨起清水漱口3次
2)用力咳出深部痰液
3)无菌容器加盖
4) 2小时内送检
5) 无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰
6)尽可能在抗生素使用(或更换)前进行
血培养
时机：抗菌治疗前，寒战高热时
次数: 2~ 3次常规3次
量: 10mI/次
肺脓肿（了解）临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰
概念
是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔
病因与发病机制
吸入性肺脓肿
误吸
最主要原因：病原体经口、鼻咽腔吸入
临床上最多见，病原体多为厌氧菌，单发，右肺多于左肺
好发部位与体位有关
继发性肺脓肿
多继发于其他疾病
血源性肺脓肿
病原菌多为金葡萄
临床表现
症状
多数起病急骤，存在诱因
畏寒、发热、T达39~40°C，多为弛张热，伴有咳嗽、咳粘液或粘液脓性痰
炎症累及胸膜可有胸痛和呼吸困难
当感染不能及时控制，于发病10~14d,突然咳出脓臭痰和坏死组织每日可达300~500ml,久放分三层
有1/3病人有不同程度的咯血
大量脓痰咳嗽处后体温明显下降，全身症状随之减轻
体征
早期多无阳性体征
晚期可有空洞性呼吸音
累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音
慢性肺脓肿有杵状指、消瘦、贫血等
实验室及其他检查
X线：脓肿形成后可见空洞及液态平面
血常规
痰：留置分3层，培养有厌氧菌存在
诊断要点
误吸
治疗要点
抗生素治疗
首选青霉素
痰液变稀为有效指标
疗程：8—12周
停药指标：X光片显示脓腔完全闭合
脓液引流
是缩短病程，提高疗效的关键
每日3次，每次15—20分钟
手术治疗
以上两者无效
支气管扩张症临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血
概念
是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张
病因与发病机制
支气管 - 肺组织感染
支气管阻塞
支气管先天性发育障碍
全身性疾病
以婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最为常见
口诀：百日咳芝麻
临床表现
症状
持续或反复咳嗽、咳痰（脓痰）
主要症状
呼吸困难和喘息
咯血（间断或反复）
体征
湿罗音
杵状指
实验室及其他检查
支气管扩张典型体征：肺部固定而持久的湿罗音 最容易出现的肺外表现：杵状指
影像学检查：首先HRCT
支气管镜
支气管柱状扩张：轨道征
支气管囊状扩张：卷发征
痰液检查
肺功能检查
诊断要点
治疗要点
治疗基础疾病
控制感染
抗炎：抗绿脓，他啶行
首选头孢他啶，无效选择亚胺培南（太能）
改善气流受限
清除气道分泌物
止血
大咯血：首选垂体后叶素静脉滴注
无效：支气管镜下止血，支气管动脉栓塞
手术指征：局限于一个肺叶并有明确的出血点
外科治疗
护理诊断/问题/措施
清理呼吸道无效，与痰多粘稠和无效咳嗽有关
体位引流
肺结核低热、盗汗、午后潮热、咯血
概念
是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病
病因与发病机制
结核分枝杆菌
分4类，使人致病的是人型
抗酸性
生长缓慢
抵抗力强
直接焚毁：最简便
致病性
致病性与菌体成分有关
菌体蛋白：变态反应的变应原
具有耐药性
耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药
肺结核的传播
飞沫传播是最重要的传播途径
传染源
排菌的结核病人
直接涂片阳性——大量排菌
仅培养阳性——微量排菌
易感人群
机体自然抵抗力降低
获得特异性免疫力情况
人体的反应性
免疫反应
非特异性免疫力（先天性）
特异性免疫力（后天性）
变态反应
4—8周，此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应
发生、发展和基本病理变化
原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌
原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变
原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征
继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌
多数为内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致
少数为外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病
基本病理改变
渗出性病变
炎症初期或病情恶化复发时
增生性病变
结核结节
干酪样坏死
核分枝杆菌毒力强
临床表现
症状
全身毒性症状
午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦
呼吸系统症状
咳嗽咳痰
最常见
咯血
胸痛
呼吸困难
体征
肺实变体征
语颤增强、扣浊
胸腔积液体征
气管、纵隔移向健侧
患侧呼吸运动减弱，语颤消失
积液叩诊区呈浊音或实音
听诊：呼吸音减弱或消失
并发症
自发性气胸
支扩
肺心病
肺外结核
实验室及其他检查
痰结核菌检查
痰培养
痰直接涂片
确诊肺结核的主要依据
PCR检查
按医嘱多次采集，才能确诊
结核菌素（PPD）试验
方法：皮内注射0.1ml(5IU)
一般72小时后观测
平均直径=（横径+纵径）/2
结果判定
＜5（我）不是我 ＞5（我）才是我 我的2倍为阳性 我的4倍为强阳 ＜4倍也无碍 症状严重也是强
意义
阳未必是阳，阴未必是阴
阳性：仅表示曾经有结核感染，不一定患病
强阳性：常提是有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大
阴性：机体未感染结核菌或结核感染后4--8周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制
影像学检查
胸部X线检查
判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据
胸部CT
纤维支气管镜检查
诊断要点
诊断方法
结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查
胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法
诊断要完整，包括四个部分
肺结核的诊断程序
可疑病人筛选
咳嗽持续2周以上
是否肺结核
难以确定者2周后观察复查
有无活动性
无活动性：胸片钙化、硬结或纤维化；痰检查不排菌
是否排菌
肺结核的分类标准和诊断要点
原发性肺结核（初染结合）
多见于青少年
X线呈原发综合征：肺部原发病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎
哑铃型阴影
急性血行散播肺结核（栗粒型）
起病急
X线：双肺布满栗粒状阴影，大小及密度均匀
2周左右出现，结节约2mm
继发型肺结核
浸润性肺结核
成人最多见
多在锁骨上下
空洞性肺结核
痰中带菌，重要传染源
结核球
有卫星灶
干酪样肺炎
多发生在机体免疫力和体质衰弱
X线：密度均匀磨玻璃状阴影
双肺中下部
结核性胸膜炎
干性胸膜炎：胸痛明显
渗出性和脓胸：胸闷气促
菌阴肺结核
三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核
治疗要点
化学治疗对结核病控制起决定作用
化学治疗
原则：早期、联合、适量、规律、全程
常用药物
化学治疗方案
对症治疗
毒性症状：1--3周内消退
咯血
痰中带血或小量咯血：卧床休息，止咳，镇静
中或大量：绝对卧床，垂体后叶素
咯血量过多：输血
结核性胸膜炎
抽胸水
手术治疗
经合理化疗无效、多重耐药的厚空洞
常用护理诊断及护理
知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识
指导病人合理用药
全程督导短期化疗
治疗知识介绍，提高服药依从性
观察不良反应
正确留取痰标本
3份：即时、夜间、清晨
合理休息
营养失调：低于机体需要量
制定营养计划：首推牛乳
多饮水
不少于1.5L--2L
促进食欲
营养检测：测体重
潜在并发症：咯血、窒息
健康指导
疾病预防指导
控制传染源
切断传播途径
保护易感人群
疾病知识指导
用药指导与病情监测
支气管哮喘
概念
简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病
病因与发病机制（理解）
病因
遗传
环境
发病机制
气道免疫—炎症机制
迟发性：6小时左右发作
速发性：15—30分钟达高峰，2小时后恢复
神经机制
气道高反应性（AHR）
临床表现
症状
典型表现
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
重要临床特征
夜间及凌晨发作和加重
不典型哮喘
发作性咳嗽、胸闷或其他症状
咳嗽变异性哮喘
以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘
胸闷变异性哮喘
以胸闷为唯一 症状的不典型哮喘
运动性哮喘
运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难
体征
发作时胸部呈过度充气征象
典型体征是广泛哮鸣音
沉默胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重
并发症
气胸（自发性）
纵隔气肿
肺不张
慢性支气管炎
肺气肿（最常见）
肺源性心脏病
哮喘持续状态
哮喘发作持续24小时以上，经治疗不缓解
实验室及其他检查
痰液检查：嗜酸性粒细胞增多
肺功能检查
通气功能检测
FEV1/FVC低于70%或低于正常值的80%
支气管激发试验
用以测定气道反应性
适用于FEV1在正常预计值的70%以上
激发试验阳性：FEV1下降≥20%
支气管舒张试验
舒张试验阳性：FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加＞200ml，PEF较治疗前增加60L/min或≥20%
PEF及其变异率测定
反应气道通气功能
哮喘发作时PEF下降
气道可逆性改变：昼夜PEF变异率≥20%
动脉血气分析
严重发作时可有PaO2降低
过度通气严重：PaO2↓，PaCO2↓，pH↑
气道阻塞严重：PaO2↓，PaCO2↑，pH↓
缺氧明显可合并代酸
胸部X线检查
哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态
合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影
特异性变应原的检测
IgE增多
诊断要点
诊断标准
分期及病情评价
急性发作期：呼吸流量降低
非急性发作期
评估病期严重程度

治疗要点
确定并减少危险因素接触
脱离变应原：最有效
药物治疗
糖皮质激素：控制气道炎症最为有效
吸入给药
布地奈德
1—2周生效
抑制炎症，降低气道高反应性
口服给药
泼尼松、泼尼松龙
吸入糖皮质激素无效
起始30—60mg/d，缓解后减至≤10mg/d
静脉给药
重度或严重哮喘发作时：琥珀酸氢化可的松
4—6小时起效
β2受体激动剂：急性发作首选药
沙丁胺醇：作用时间4—6小时
福莫特罗：2—5分钟起效，作用时间10—12小时
β2受体激动剂不能单独用于治疗哮喘
布地奈德+福莫特罗
白三烯调节剂：抗炎药物首选
孟鲁斯特
抗炎和舒张支气管平滑肌
单独给药，咀嚼片
通常口服给药
茶碱类：舒张支气管平滑肌、气道抗炎
口服给药：夜间哮喘症状的控制
静脉用药：加入葡萄糖溶液缓慢静注
氨茶碱、缓解茶碱
抗胆碱药：舒张支气管及减少痰液
异丙托溴铵
夜间哮喘症状的控制
色苷酸钠：预防哮喘发作
急性发作期的治疗
缓解气道痉挛、纠正低氧血症、恢复肺功能
哮喘的长期治疗
病情、控制水平是选择治疗方案的依据
注意疗效和安全性
长期规律用药
免疫疗法
特异性免疫；脱敏疗法
非特异性免疫：注射卡介苗、转移因子
哮喘病人的护理
护理评估
病史
身体评估
实验室及其他检查
护理诊断
气体交换受损，与与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关
清理呼吸道无效，与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关
知识缺乏，缺乏正确使用雾化吸入用药的有关知识
护理措施
气体交换受损
环境与体位
端坐位
饮食护理
避免发物
口腔与皮肤护理
缓解紧张情绪
用药护理
糖皮质激素
喷药后充分漱口，以免真菌感染
雾化吸入每天两次
尽量联合β2受体激动剂
饭后服用
口服改为吸入，减少口服量
β2受体激动药
不宜长期、规律、单一、大量使用
指导病人正确使用雾化吸入器
静滴沙丁胺醇应注意滴速
不能使用超声雾化吸入
茶碱类药物
注射时间＞10min
氧疗的护理
两低一持
低流量低浓度：1—3L/min
持续吸入
病情观察
前驱症状
哮喘发作
清理呼吸道无效
知识缺乏
定量雾化吸入器
摇呼抬包吸屏1
评价
健康指导
慢性支气管炎
概念
慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作3个月，持续2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾(如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等)
特征
反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程
危害
可能进展为慢阻肺和肺心病
慢性阻塞性肺疾病
概念
是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关
病因与发病机制
吸烟：最危险、最主要的因素
职业性粉尘和化学物质
空气污染
使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多
感染：COPD的重要因素之一
蛋白酶--抗蛋白酶失衡
蛋白酶对组织有损伤和破坏的作用
氧化应激
导致细胞功能障碍或细胞死亡
炎症机制
中性粒细胞的活化和聚集是重要环节
其他
遗传因素
临床表现
症状
典型症状：呼吸困难进行性加重，活动后加剧
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困难
喘息、胸闷
体征
桶状胸，呼吸运动减弱
语颤消失或减弱
语颤增强：实变、梗死、空洞 语颤减弱：水多、气多、胸膜肥厚
过清音
心音遥远，合并感染可闻及湿罗音
COPD的严重程度分级

COPD病程分期
急性加重期
短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状
稳定期
咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微
并发症
慢性呼吸衰竭
自发性气胸
慢性肺源性心脏病（最常见）
肺部感染
实验室及其他检查
肺功能检查
FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%预计值确定气道受限不完全可逆
FEV1/FVC评价气流受限的敏感指标
FEV1百分比评估COPD严重度的良好指标
肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标
影像学检查
动脉血气分析
低氧血症→高碳酸血症→酸碱平衡失调
其他检查
合并感染时，血白细胞增高，核左移，痰培养可能检出病原菌
诊断要点
治疗要点
稳定期治疗

主要原则：减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善病人的活动能力；提高生活质量，降低死亡率
教育与管理
支气管舒张药：沙丁胺醇
祛痰药：盐酸氨溴索
糖皮质激素：不宜长期口服，可规律长期吸入
长期家庭氧疗（LTOT）
昼夜吸入低浓度氧10—15小时，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%
鼻导管吸氧，氧流量1—2L/min
LTOT指证：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或没有高碳酸血症；PaO2 55—60mmHg或SaO2＜89%并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症
夜间无创通气
急性加重期治疗
支气管舒张药
低流量吸氧
抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类
祛痰药
糖皮质激素
无创性机械通气
常用护理诊断/问题
气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关
低效性呼吸形态与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关
焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关
护理措施
一般护理
早期适当活动
晚期：身体前倾位，卧床休息为主
饮食护理
原则：高热量、高蛋白、高维生素
避免引起腹胀、便秘的食物
病情观察
咳嗽、咳痰情况
呼吸困难程度
有无并发症
监测动脉血气分析
氧疗护理
用药护理
呼吸功能训练
膈式或腹式呼吸：增加肺泡通气量
缩唇呼吸：呼吸比（2—3）：1，每天两次，每次10—15分钟
心理护理
健康指导
慢性肺源性心脏病
概念
简称慢性肺心病，指由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力增强，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病
病因与发病机制
病因
支气管、肺疾病最常见
胸廓运动障碍性疾病
肺血管疾病
其他
发病机制
肺动脉高压形成关键环节
功能性因素：缺氧（主要）
解剖因素
血液因素
临床表现
肺、心功能代偿期（包括缓解期）
原发病表现
咳、痰、喘,乏力、心悸、气促,干、湿啰音 肺气肿征
心脏表现
右心肥大，可见剑突下心脏搏动
肺、心功能失代偿期（急性加重期）
呼吸衰竭
呼吸困难加重、紫绀、夜间为甚
谵妄等肺性脑病
右心衰竭
主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状
典型体征
颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流
肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿
奔马律、心律失常、心率增快
少数休克、肺水肿、全心衰
剑突下有心脏波搏动
并发症
肺脑酸碱心失常休克出血DIC
肺性脑病：死亡的原因
酸碱失衡及电解质紊乱
心律失常
休克
消化道出血、DIC
实验室及其他检查
慢支、COPD、哮喘首选检查都是肺功能； 肺心病首选检查是X线； 呼吸衰竭、肺性脑病首选检查是血气分析
X线首选
肺动脉高压征
右心室增大征
心电图 肺性P波
诊断要点

治疗要点
治疗原则：积极控制感染是治疗的关键；治肺为主、治心为辅
代偿期

失代偿期

护理诊断/问题、措施及依据

失代偿期应绝对卧床休息，代偿期量力而行
病情观察
持续低流量低浓度给氧，1—2L/min，浓度25%—29%
呼吸衰竭
概念
各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征
病因

分类
按动脉血气分析分类
I型呼衰，缺氧：Pao2＜60mmHg
II型呼衰，缺氧伴二氧化碳潴留（Pao2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）
按发病急缓分类
急性呼衰（一般为I型）
慢性呼衰（一般为II型）
按发病机制分类
泵衰竭（神经肌肉病变）
肺衰竭（呼吸器官病变引起）
临床表现
呼吸困难：最早、最突出症状
发绀：缺氧

精神—神经症状

急性呼衰：精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐
慢性呼衰：定向力障碍：早期—兴奋；后期—二氧化碳潴留加重—抑制
实验室及其他检查
血气分析（确诊标准）
PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，pH正常或降低
影像学检查：分析呼衰的原因
治疗要点
保持呼吸道通畅 首要

氧疗
急性呼衰的氧疗原则
在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90%以上的前提下,尽量降低吸氧浓度 氧疗指证
氧疗指证
PaO2<60 mmHg→氧疗；PaO2< 55mmHg一必须氧疗
I型呼衰
高浓度吸氧4-6L/min
II型呼衰
低浓度持续吸氧,1-2Lmin、低浓度25%-30%
增加通气量，减少CO2潴留
呼吸兴奋剂
使用呼吸兴奋剂过程中出现颜面潮红、面部肌肉颤动、烦躁不安等现象，表示呼吸兴奋剂过量，应减慢滴速或停药
使用原则：必须保持气道通畅，是要适用于以中枢抑制为主，通气量不足引起的呼衰，用药时要适当提高氧流量
常用药：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等
机械通气
呼衰经上述处理不能有效地改善
无创正压通气最佳
控制感染，积极治疗原发病
纠正酸碱平衡紊乱
病因治疗
重要脏器功能的监测与支持
ARDS
概念
各种肺内、外致病因素导致的急性弥漫性、炎症性肺损伤引起的急性呼吸衰竭
临床特点
呼吸窘迫
难治性低氧血症
临床表现（常在受到发病因素攻击后72小时内发生）
原发病表现：败血症、误吸、创伤
进行性呼吸窘迫、气促、发绀、伴烦躁、焦虑、出汗、氧疗效果不好
体征
早期：无或少量细湿罗音
后期：水泡音及管状呼吸音
实验室及其他检查
X线胸片：斑片状浸润阴影，“白肺”
动脉血气分析
典型表现
低PaO、低PaCO2、高pH值呼吸空气时(FiO2 0.21)， PaO2<60mmHg，氧合指数(PaO2 / FiO2) ≤300mmHg
后期：PaCO2升高和pH降低
血流动力学监测
清理呼吸道无效（倾向于痰多）
病情观察
环境与休息
饮食
促进有效排痰
深呼吸和有效咳嗽
气道湿化：10—20分钟，35—37C°，防止感染
胸部叩击
适用：久病体弱、长期卧床、排痰无力
禁用：未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血、低血压、肺水肿
注意事项
评估：听诊肺部有无异常、明确痰液潴留部位
叩击前：用单层薄布覆盖叩击部位
叩击要点：避开禁忌部位；每次3—5分钟；餐后2小时到餐前30分钟完成；观察病人
操作后：口腔护理，观察病人及痰液
叩击方向：自下而上、由外向内
体位引流
引流原则：病变部位位于高处，引流支气管开口端向下
适用：肺脓肿、支扩
机械吸痰
每次吸引时间少于15秒
两次抽吸间隔大于3分钟
动作轻柔、迅速吸痰前后提高吸氧浓度
无菌操作
气管切开
用药护理
湿性咳嗽及排痰困难的病人切勿自行服用可待因