导图社区 4.肺部感染性疾病
这是一篇关于4.肺部感染性疾病的思维导图
胃食管反流病思维导图：包含机制，临床表现，反流和烧心，常发生在餐后一小时，卧位弯腰或腹内压增高可加重，咽喉炎，咳嗽，哮喘等等
内科学之胸膜疾病（胸腔积液）笔记，包括它的定义、循环机制、病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查等内容。
这是一篇关于内科学之呼吸衰竭的思维导图，对于呼吸衰竭的定义、发病机制、治疗工具都有详细描述，值得收藏。
社区模板帮助中心，点此进入>>
肺部感染性疾病
肺炎
定义
终末气道、肺泡和肺间质的炎症
由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起
流行病学
社区获得性肺炎（CAP）
医院获得性肺炎（HAP）
病因
分类
解剖分类
大叶性（肺泡性）肺炎
肺泡引起炎症，扩散导致整个肺段或肺叶发生炎症
肺实质炎症（肺泡腔病变为主）
致病菌：肺炎链球菌
X线：肺叶或肺段实变阴影
小叶性（支气管）肺炎
病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末支气管及肺泡炎症
致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、军团菌
X线：沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影
间质性肺炎
以肺间质为主的炎症，有肺泡壁增生及间质水肿
致病菌：细菌、衣原体、支原体、病毒
X线：一侧或者双侧肺下部不规则阴影，可呈玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影
病因分类
感染性
细菌性肺炎
非典型性病原体所致肺炎
病毒性肺炎
肺真菌病
立克次体、寄生虫、等所致的肺炎
非感染性
理化因素
过敏
患病环境分类
CAP
医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括病原体感染在入院后潜伏期发病
常见病原体
呼吸道病毒（最多）、肺炎链球菌（其次）、支原体、衣原体
诊断依据
1.社区发病
2.肺炎相关临床表现
3.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变
符合1、3以及任意一条肺炎相关临床表现
排除肺结核、肺部肿瘤等可以建立临床诊断
HAP
病人未处于病原感染的潜伏期，且入院>48小时新发生的肺炎
病原菌
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、大肠埃希菌
胸部CT或X线：新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影
临床症状
发热，体温>38度
脓性气道分泌物
外周白细胞计数>10*10^9/L或<4*10^9/L
影像学加上任意两条临床症状可建立临床诊断
临床表现
常见症状
咳嗽、咳痰、原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
诊断与鉴别诊断
诊断流程
1.确定肺炎诊断
肺结核
肺癌
肺血栓栓塞症
非感染性肺部浸润
2.评估严重程度
CURB-65
0~1分：门诊
2分：建议住院
3~5分住院
重症肺炎的标准
CAP符合1项主要标准或大于等于3项次要标准（p书43）
3.确定病原体
痰：采集方便，最常用
经支气管镜或人工气道吸引
防务样本毛刷
支气管肺泡灌洗
经皮细针吸检和开胸肺活检
血培养和胸腔积液培养
尿抗原试验
血清学检查
治疗
关键环节
抗感染治疗
经验性治疗
抗病原体治疗
青壮年和无基础病的CAP病人
青霉素、第一代头孢菌素
呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星）
老年和有基础病的CAP病人
呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星）、第二、三代头孢菌素、β内酰胺类
重症肺炎
降阶治疗
首先应选择广谱强力抗菌药物，并应足量、联合用药
肺炎链球菌肺炎
症状
发病前常有受凉、淋雨、疲劳，多有上呼吸道感染的前驱症状
起病急，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温39~40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热
可有患侧胸部疼痛
体征
急性热面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热，干燥，口角及鼻周有单纯胞疹
早期无明显异常，肺部叩诊稍浊
肺实变时叩诊浊音，触觉语颤加强
消散期可闻及湿啰音
并发症
少见。严重脓毒血症易发生感染性休克
实验室检查
血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上
痰涂片发现革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌
肺部影像学
早期肺纹理增粗，发展后大片炎症浸润阴影或实变影，消散期“假空洞”
诊断
典型症状和体征（高热、胸痛、铁锈色痰），结合胸部X线检查
主要依据
病原菌检测
抗菌药物治疗
首选青霉素
青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮、头孢克肟或头孢曲松
支持疗法
并发症的处理
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症
病因和发病机制
致病物质：毒素与酶（溶血毒素、肠毒素等）
具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛作用
侵入途径
原发性呼吸道吸入
血源性感染
病理
经呼吸道吸入的肺炎
大叶性分布或广泛的融合性的支气管肺炎
皮肤感染灶的葡萄球菌经血液循环抵达肺部
形成肺脓肿
起病急，寒战，高热，胸痛，痰脓性
毒血症状明显，病情严重者出现周围循环衰竭
早期无体征
然后两肺散在性湿啰音
病灶变大肺实变体征，气胸或脓气胸由相应体征
实验室和其他检查
外周血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移
X线检查：阴影的易变性，一处炎症消失，另一处出现新的病灶
根据症状和检查，做出初步判断
确诊的依据：实验室检查
强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物
选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素
苯唑西林钠、氯唑西林等，联合氨基糖苷类
阿莫西林和酶抑制剂组成复方制剂
对产酶金黄色葡萄球菌有效
万古霉素
对于MRSA有效
其他病原体所致肺部感染
肺炎支原体肺炎
由肺炎支原体（MP）引起的呼吸道和肺部急性炎症改变
MP
MP通过诱导免疫损伤释放毒性代谢物，引起支气管、细支气管粘膜层破坏，纤毛运动减弱甚至消失，累及间质、肺泡壁
肺部病变为支气管肺炎、间质肺炎和细支气管炎
肺泡内可有渗出液，导致灶性肺不张
肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润
起病缓慢，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显（主要症状）
白细胞正常或略高，以中性粒细胞为主
X线肺部多形态的浸润影，呈节段性分布。肺间质炎症改变
结合临床症状、X线、血清学检查做出诊断
鼻咽拭子核酸检测（主要）
我国肺炎支原体对大环内酯类耐药性很高
首选呼吸氟喹诺酮类和四环素类
肺炎衣原体肺炎
病毒侵入呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺间质及实质性炎症
血液
白细胞计数正常、稍高或偏低
血小板减少
淋巴细胞减少
X线
肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变
多发性
位置：双侧肺下叶
严重者双肺弥漫性结节性浸润
根据临床症状及X线或CT影像改变
依赖于病原学检查
病毒分离
病毒抗原检测
核酸检测
对症为主，必要时氧疗。注意隔离消毒，预防交叉感染
奥司他韦
治疗甲、乙型流感病毒
西多福韦
腺病毒
人群
广泛使用广谱抗生素、激素等的病人，免疫缺陷病（艾滋病）病人
病理改变
过敏、化脓性炎症、形成肉芽肿
无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，肿块状阴影和空洞
肺念珠菌病
念珠菌特性
黏附粘膜组织
临床类型
支气管类型
肺炎型
组织活检
G试验
分泌物
血液培养
氟康唑
肺曲霉病
主要致病原
烟曲霉
侵袭性肺曲霉病
干咳、胸痛，部分病人咯血
胸膜为基底的多发的楔形、结节、肿块阴影或空洞
有些病人早期为晕轮症，后期为新月症（手术治疗：曲菌球）
侵袭性气管支气管曲霉病
慢性坏死性肺曲霉病
曲霉肿（曲菌球）
变应性支气管肺曲霉病
肺隐球菌病
生活史
鸽子、桉树、土壤
隐球菌荚膜抗原染色
墨汁染色
隐球菌培养
胸片
显示结节或块影
治疗时间长
无症状：3~6月
有症状：6~12月
肺孢子菌肺炎（PCP)
是免疫功能低下病人最常见、最严重的的机会性感染疾病
特殊染色
六胺银染色
吉姆萨染色
病原学检查
痰，肺活检，肺泡灌洗、经支气管镜刷检
对症治疗，基础治疗，病原治疗（主要）
首选复方磺胺甲恶唑
肺脓肿
是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变，早期化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成
吸入性肺脓肿
继发性肺脓肿
血源性肺脓肿
可急可慢，发热、盗汗、乏力、厌食、咳痰、咳粘液痰或黏液浓痰。
1~2周后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳浓臭痰（50%）
有时痰中带血或中等量咯血
与肺脓肿的大小和部位有关
生化检查
急性肺脓肿血白细胞总数达（20~30）*10^9/L，中性粒细胞占90%以上，核左移
微生物检查
涂片
培养
影像学检查
早期大片浓密模糊炎性浸润阴影，脓肿形成后薄壁囊性空洞，消散期逐渐吸收
根据临床症状及实验室检查、X线或CT影像改变
鉴别诊断
空洞性肺结核
支气管肺癌
肺大疱或肺囊肿继发感染
抗生素治疗
脓液引流
手术治疗
