12.呼吸衰竭

这是一篇关于内科学之呼吸衰竭的思维导图，对于呼吸衰竭的定义、发病机制、治疗工具都有详细描述，值得收藏。

呼吸衰竭

• 定义
  • 肺通气和（或）换气功能严重障碍
    • 低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症
  • PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg
• 病因
  • 中枢（神经肌肉）
    • 脑血管病变
    • 脑炎
    • 颅脑外伤
    • 镇静剂中毒
    • 运动神经元病
  • 肺源性
    • 气道病变
    • 肺组织病变
    • 肺血管病变
    • 胸廓/胸膜病变
  • 心源性
    • 缺血性心脏病
    • 心肌病
    • 心包疾病
• 分类
  • 动脉血气
    • I型呼吸衰竭
      • PaO2<60mmHg
        • 肺换气障碍
          • 肺部感染性疾病、肺栓塞、间质性肺疾病
    • II型呼吸衰竭
      • PaO2<60mmHg
      • 伴PaCO2>50mmHg
      • 肺泡通气不足
        • 慢阻肺
  • 发病缓急
    • 急性呼吸衰竭
      • 20~48小时
    • 慢性呼吸衰竭
      • 超过48小时
  • 发病机制
    • • 通气性
      • 换气性
    • • 泵衰竭
      • 肺衰竭
• 发病机制和病理生理
  • 低氧血症和高碳酸血症的发生机制
    • 通气不足常产生Ⅱ型呼衰
    • 弥散障碍常产生I型呼衰
      • 影响因素
        • 弥散面积
        • 肺泡膜的厚度
        • 通透性
        • 气体和血液接触时间
        • 气体弥散能力
        • 气体分压差
      • CO2弥散速度为O2的20倍
        • 以低氧血症为主
    • V/Q比例失调常产生I型呼衰
      • <0.8
        • 肺动-静脉样分流（真性、功能性）
      • >0.8
        • 无效腔通气
      • 低氧血症，无CO2潴留
    • 肺A-V解剖分流常产生I型呼衰
      • 常见于肺动静脉瘘
      • 分流量>30% 吸氧难以提高PaO2
    • 氧耗量
      • 发热
      • 寒颤
      • 抽搐
      • 呼吸困难
  • 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
    • 中枢神经系统
      • 缺氧
        • 轻
          • PaO2：50～60mmHg
            • 注意力、定向力、智力↓
        • 中
          • PaO2：40～50mmHg
            • 恍惚、谵妄
        • 重
          • PaO2 <30mmHg
            • 昏迷
          • <20mmHg
            • 数分钟脑细胞不可逆损伤
      • CO2潴留
        • 轻
          • 脑兴奋性↓，抑制皮质活动
        • 中
          • 皮质下层刺激↑、皮质兴奋
            • 兴奋、烦躁不安
        • 重
          • 皮质抑制，肺性脑病（CO2麻醉）
      • 脑血管扩张、血流量↑
        • 脑水肿，压迫脑血管
          • 脑组织缺氧加重
    • 循环系统
      • 一定程度PaO2降低和PaCO2升高
        • 心率反射性升高
        • 心肌收缩力升高
        • 心排出量升高
      • 严重缺氧和CO2潴留
        • 直接抑制心血管中枢
          • 心脏活动抑制
          • 血管扩张
          • 血压下降
          • 心律失常
    • 呼吸系统
      • 缺氧
        • PaO2<60mmHg
          • 作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器
            • 反射性兴奋呼吸中枢
              • 增强呼吸
        • PaO2<30mmHg
          • 直接抑制呼吸中枢
      • CO2潴留
        • 急性、轻度↑
          • 直接和间接作用于呼吸中枢
            • 呼吸深快
        • 长期
          • 中枢化学感受器适应CO2的刺激
        • 过高(PaCO2＞80mmHg)
          • 呼吸中枢抑制和麻醉效应
            • 呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）
    • 肾功能不全
    • 消化系统
      • 消化道功能障碍
    • 呼吸性酸中毒及电解质紊乱
• 急性呼吸衰竭
  • 临床表现
    • 呼吸困难
      • 最早出现的症状
      • 表现为节律、频率、幅度的改变
      • 早期表现：三凹征
      • 中枢性：潮式呼吸、比奥呼吸
    • 发绀
      • 缺氧的典型症状
      • SaO2<90%
      • 中央性发绀
        • 由动脉血氧饱和度降低所致
      • 周围性发绀
        • 末梢循环障碍
    • 精神神经症状
      • 缺氧
        • 急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷
        • 慢性：智力、定向障碍
      • CO2潴留
        • 淡漠、昏睡、昏迷
    • 循环系统表现
      • 心动过速
      • 严重低氧血症和酸中毒
        • 心肌损害、周围循环衰竭、血压下降
    • 消化与泌尿系统表现
      • 丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮升高
      • 胃肠道黏膜充血水肿、应激性溃疡
        • 引起上消化道出血
  • 诊断
    • 基础疾病+症状+体征+血气分析（主要）
    • 动脉血气分析
      • 代偿性呼吸性酸中毒
        • PaCO2升高、pH正常
      • 失代偿性呼吸性酸中毒
        • PaCO2升高、pH<7.35
    • 肺功能检测
      • 判断通气障碍的性质
      • 判断是否合并换气功能障碍
    • 胸部影像学检查
      • X线，CT
    • 纤维支气管镜检查
  • 治疗
    • 原则
      • 保持呼吸道通畅
      • 改善缺氧、纠正CO2潴留
      • 防治多器官功能损害
      • 积极治疗基础疾病和诱发因素
    • 保持呼吸道通畅
      • 体位
      • 清除分泌物
      • 若不能奏效，建立人工气道
      • 病人呼吸道痉挛使用支气管扩张药物
    • 氧疗
      • 原则
        • 保证PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，尽量减少吸氧浓度
      • 吸氧浓度
        • Ⅰ型呼衰
          • 提高给氧浓度可纠正缺氧
          • A-V样分流>30%，FiO2>50%，不能纠正
        • Ⅱ型呼衰
          • 原则
            • 低浓度给氧
              • 严格控制吸氧流量（低流量1～3L/min）
      • 吸氧装置
        • 鼻导管或鼻塞
        • 面罩
        • 经鼻主流量氧疗
      • 正压机械通气与体外膜式氧合
    • 病因治疗
    • 一般支持疗法
      • 纠正酸碱失衡和电解质紊乱
        • 呼吸性酸中毒
          • 改善通气，不宜补碱
        • 呼酸+代酸
          • 改善通气量，适量补碱
        • 呼酸+代碱
          • 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿
          • 补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-
      • 呼吸兴奋剂
        • 改善通气
        • 使用原则
          • 必须保持气道通畅
          • 脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用
          • 病人呼吸肌基本正常
          • 不可突然停药
    • 其他重要脏器功能的监测和支持
• 慢性呼吸衰竭
  • 临床表现
    • 呼吸困难
      • 轻
        • 呼吸费力伴呼气延长
      • 重
        • 浅快呼吸
      • 并发CO2潴留导致CO2中毒
        • 呼吸过速转浅慢呼吸
    • 神经症状
      • 慢性呼衰伴CO2潴留时，随PaCO2升高先兴奋后抑制
    • 循环系统表现
      • 外周体表静脉充盈
      • 皮肤充血
      • 温暖多汗
      • 血压升高
      • 心率加快
  • 诊断
    • 血气分析同急性呼吸衰竭
  • 治疗
    • 氧疗
      • 持续低流量给氧
        • <35%，1~2L/min，每日10小时以上，维持PaO2>=60mmHg,SaO2>=90%
    • 正压机械通气
      • 无创~
        • 慢阻肺急性加重早期用无创
      • 有创~
    • 抗感染
    • 呼吸兴奋剂
    • 纠正酸碱平衡失调
      • CO2潴留
        • 纠正呼酸根本原则
          • 改善肺泡通气，不宜补碱
      • 呼吸衰竭常合并低钾、低氯、低钠血症
        • 代谢性酸中毒