小肠疾病

外科零笔记总结：小肠疾病，小肠炎症等诊断、鉴别、治疗

小肠疾病

• 肠梗阻
  • 肠梗阻分型
    • 绞窄性肠梗阻
      • 病因
        • 肠扭转、肠套叠
        • 肠系膜血管栓塞
      • 临床表现
        • 腹痛急性发作，可有呕血呕吐、排出血性粪便、肠鸣音消失，全身炎症反应（WBC高、体温上升、脉率增快），腹膜刺激征
        • 是不是看肚子紧不紧，重不重看胀不胀
          • 腹胀不是典型体征
        • 病情发展快，休克出现早
      • X线
        • 腹部不对称隆起（腹胀），孤立胀大的肠畔不随时间改变位置
      • 治疗
        • 非手术治疗无效，开腹手术切除坏死肠管
        • 手术中发现绞窄的肠袢首先观察它的颜色，然后摸肠壁的蠕动，系膜动脉的搏动，若怀疑坏死可用盐水纱布热敷或注射普鲁卡因观察10-30分钟
    • 闭袢性肠梗阻
      • 病因：肠扭转、结肠段肿瘤和扭转、急性输入段完全梗阻、Maydl疝
      • 定义：一段肠管两侧完全阻塞，易发生缺血绞窄坏死。
      • 好发部位：对于结肠来说，回盲瓣具有单向活瓣作用，若出现结肠段的梗阻，就容易出现闭袢性肠梗阻。
    • 单纯性肠梗阻
      • 机械性肠梗阻 （粘连性肠梗阻）
        • 原因
          • 蛔虫不完全梗阻（多见）、嵌顿疝
          • 肠壁肿瘤堵塞、肠套叠
          • 粘连带压迫或牵拉
          • 全腹部对称性腹胀
      • 动力性肠梗阻
        • 原因
          • 痉挛性肠梗阻：铅中毒
          • 麻痹性肠梗阻：腹腔出血（脾破裂）、腹腔感染（肠破裂）、低血钾
      • 两者鉴别
    • 粘连性肠梗阻
      • 预防：没有办法预防
      • 腹膜粘连多为腹腔手术或炎症的后果
      • 粘连越广范，发生肠梗阻的几率越大
        • 干扰项：粘连越广范，肠梗阻的程度越重
      • 治疗
        • 首选：禁食水，胃肠减压
        • 第一次发生或发生3天以内：低压肥皂水灌肠
        • 反复多次发生或发生3天以上：腹腔镜下粘连带松解术
  • 肠梗阻定位
    • 高位小肠梗阻
      • 上中腹疼痛，呕吐为主（胃内容物）、腹胀为辅
      • X线表现：鱼骨刺征
      • 治疗：禁食水、胃肠减压、补液
    • 低位小肠梗阻
      • 中下腹疼痛，腹胀为主、呕吐为辅（粪性物）
      • X线表现：阶梯状液气平面
    • 结肠梗阻X线：结肠带马甲线消失
      • 补充：根据呕吐物来区分疾病
        • 呕吐隔夜宿食，有酸臭味，吐完缓解——幽门梗阻
        • 上腹疼痛+呕吐胃内容物，吐完不缓解——胰腺炎
        • 呕鲜血——绞窄性肠梗阻、上消化道出血
        • 上中腹疼痛，呕吐为主（胃内容物）、腹胀为辅——高位小肠梗阻
        • 中下腹疼痛，腹胀为主、呕吐为辅（粪性物）——低位小肠梗阻
  • 肠梗阻程度
    • 不完全性肠梗阻
      • 少量排气排便后症状不缓解，无呕吐，X线肠袢充气扩张都不明显，结肠内有气体
    • 完全性肠梗阻
      • 排气排便停止，剧烈呕吐，X线有孤立扩张的肠袢，结肠内无气体
• 肠套叠
  • 多见于年龄＜2岁的儿童
  • 临床表现
    • 阵发性腹痛、便血、腊肠样腹部包块、回盲部空虚
      • 肠套叠三联征：腹痛、便血、腹部包块
  • 辅助检查
    • 钡剂灌肠X线：杯口征、弹簧征
  • 治疗
    • 腹痛、套叠＜48h：低压空气灌肠
    • 保守复位失败、腹痛＞48h：手术切除坏死肠管
  • 对比记忆
    • 腹痛=嵌顿疝：＞3-4h，怀疑绞窄性疝需要手术
    • 消化溃疡穿孔：＞6-8h，细菌滋生只能修补，不能做胃大切
    • 急性阑尾炎：＞3天+右下腹包块，怀疑阑尾周围脓肿，抗生素或置管引流
    • 急性结石性胆囊炎：＞3天，怀疑变为急性重症胆囊炎，抗生素或置管引流
• 肠扭转
  • 因素
    • 机械、动力、解剖+顺时针扭转
      • 干扰项：逆时针扭转
  • 小肠扭转
    • 诱因：小孩饱餐后剧烈运动
    • 临床表现：脐周或中腹部胀痛
    • X线表现（首选）：孤立的肠腔积气、膨胀，呈咖啡豆样
    • 治疗：急诊手术复位（首选），不选保守治疗
    • 并发症：肠系膜血管扭转导致小肠缺血绞窄
      • 查体：持续性疼痛加剧、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音阳性、
      • 腹部X线：符合绞窄性肠梗阻
      • 治疗
        • 补液升压抗休克
        • 可做肠切除，一期吻合
        • 补充：小肠可以做一期吻合，大肠就要先造瘘再二期吻合
  • 乙状结肠扭转
    • 诱因：老年人便秘，然后运动
    • 病史：左下腹疼痛多次发作，经排气排便后缓解
    • 查体：左下腹不对称膨隆
    • 影像学检查
      • X线：马蹄状
      • 钡剂灌肠：鸟嘴征
        • 同胃幽门梗阻
    • 治疗：气体或钡剂灌肠复位
      • 钡剂灌肠既能诊断又能治疗
    • 并发症：肠系膜血管扭转导致小肠缺血绞窄
      • 查体：持续性疼痛加剧、腹膜刺激征、移动性浊音阳性
      • 治疗
        • 补液升压抗休克
        • 肠切除，一期肠造瘘，二期吻合
• 四大肠炎
  • 克罗恩病
    • 临床表现
      • 肠内表现：右下腹痛+腹泻，腹部包块或者瘘管（肛周脓肿）
      • 肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡、前葡萄膜炎
        • 记忆口诀：周姐去宫门口拿葡萄
      • 与疾病无关的表现：原发性硬化性胆管炎、骶髂关节炎、淀粉样变性、强直性脊柱炎
      • 全身表现：发热、消瘦
    • 辅助检查
      • 钡剂灌肠：小肠末端铺路石样改变（细胞肿胀向内）、线样征（细胞肿胀向内或细胞之间连接断裂）
      • 消化内镜：铺路石样溃疡、与纵轴方向一致的深深裂隙样溃疡
    • 病理：非干酪性肉芽肿
    • 重症表现
      • 腹泻＞6次/日，大量便血、体温＞37.5度、心率＞90次/分
    • 治疗
      • 5-ASA制剂：柳氮磺吡啶、奥美拉嗪、巴柳氮、美沙拉嗪
        • 记忆口诀：奥巴马留（柳）在美国
        • 美沙拉嗪、巴柳氮等新型制剂能减少不良反应，因此现在少用柳氮磺吡啶
        • 柳氮磺吡啶：作用于回肠末端、结肠。可在小肠被吸收，副作用大
        • 美沙拉嗪：作用范围从十二指肠到直肠，作用范围广，副作用小
      • 激素类：布地奈德
      • 最后的方法：手术切除小肠末端
      • 轻症患者：首选5-ASA制剂
      • 重症患者：首选糖皮质激素
    • 并发症：出血、梗阻（最常见）、慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠内瘘
      • 穿孔少见、瘘管多见
      • 腹腔脓肿、瘘管形成后禁用糖皮质激素
  • 肠结核
    • 临床表现
      • 肠内表现：右下腹痛+腹泻
      • 肠外表现：可有肺结核
      • 全身表现：低热盗汗、乏力消瘦
    • 检验科
      • 免疫学：PPD实验，T-SPOT实验阳性
      • 分子生物学：DNA
      • 血常规：WBC一般不升高，ESR，CRP升高
    • 病理科
      • 干酪性肉芽肿
    • 辅助检查
      • 钡剂灌肠：回盲部跳跃征、激惹征（造影剂直接从回盲部喷入小肠）
      • 肠镜：回盲部横行溃疡，与长轴垂直（淋巴小管）
        • 对比记忆：肠伤寒：纵行溃疡，与长轴平行（淋巴小结），易导致肠穿孔
    • 治疗
      • 抗结核治疗
      • 手术切除回盲部
    • 并发症
      • 出血、穿孔、完全性肠梗阻（最多见）
  • 溃疡性结肠炎
    • 临床表现
      • 肠内表现：左下腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重
      • 肠外表现
        • 与疾病相关（致病因素去除后有明显改善）：外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡、前葡萄膜炎
        • 与疾病无关（致病因素去除后无明显改善）：原发性硬化性胆管炎、骶髂关节炎、淀粉样变性、强直性脊柱炎
      • 全身表现：发热、消瘦
    • 辅助检查
      • 钡剂灌肠：铅管征（结肠变形、变短变粗，结肠袋变浅、结肠壁变僵硬）
      • 肠镜：结肠末端浅溃疡。粘膜粗糙呈细颗粒状，质脆、易出血。黏膜下血管纹理模糊，多发生炎性息肉
    • 重症表现
      • 腹泻＞6次/日，大量便血、体温＞37.5度、心率＞90次/分
    • 治疗
      • 轻中度患者：首选5-ASA制剂
      • 重度患者：首选糖皮质激素（布地奈德）
      • 手术切除结肠末端
    • 并发症
      • 出血、穿孔、中毒性巨结肠（爆发性或重症最常见）、癌变
      • 中毒性巨结肠
        • 诱因
          • 低钾血症
            • 低K血症患者禁用钡剂灌肠
          • 钡剂灌肠
          • 使用抗胆碱能药物（抑制肠蠕动）
          • 阿片类制剂（抑制肠蠕动）
        • 临床表现：高热、便血，腹胀，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱甚至消失
  • 肠易激综合征
    • 临床表现
      • 左下腹痛、便秘或者腹泻，有黏液便而无脓血便
    • 辅助检查
      • 钡剂灌肠：阴性
      • 肠镜：无明显改变（确诊用）
    • 治疗
      • 对因：抗抑郁药：三环类抗抑郁药（阿米替林），SSRI（舍曲林）
      • 对症
        • 便秘：聚乙二醇
        • 腹泻：洛哌丁胺
        • 总体改善：匹维溴铵（改善胃肠功能紊乱）、乳酸杆菌制剂
• 总结
  • 小肠疾病影像学表现
    • 绞窄性肠梗阻
      • 腹部不对称隆起（腹胀），腹部孤立胀大的肠畔不随时间改变位置
    • 肠套叠
      • 钡剂灌肠X线：杯口征、弹簧征
      • 肠套叠三联征：腹痛、便血、腹部包块
    • 小肠扭转
      • 腹部不对称隆起（腹胀），腹部孤立胀大的肠畔不随时间改变位置
    • 乙状结肠扭转
      • 左下腹不对称隆起
      • X线：马蹄状
      • 钡剂灌肠：鸟嘴征
    • 克罗恩病
      • 钡剂灌肠：小肠末端铺路石样改变（细胞肿胀向内）、线样征（细胞肿胀向内或细胞之间连接断裂）
        • 记忆口诀：克罗恩铺路的时候要用线对齐
      • 消化内镜：铺路石样溃疡、与纵轴方向一致的深深裂隙样溃疡
    • 肠结核
      • 钡剂灌肠：回盲部跳跃征、激惹征（造影剂直接从回盲部喷入小肠）
        • 记忆口诀：结核跳跃到了回盲部激惹到了横行的淋巴小管
      • 肠镜：回盲部横行溃疡（淋巴小管）
    • 溃疡性结肠炎
      • 钡剂灌肠：铅管征（结肠变形、变短变粗，结肠袋变浅、结肠壁变僵硬）
        • 记忆口诀：会计（溃结）管钱（铅管）
  • 腹腔手术探查指针
    • 诊断性穿刺穿出血性液体
    • 诊断为小肠扭转
    • 怀疑为绞窄性、闭袢性肠梗阻
    • 患者腹胀加剧