内科学 内分泌和代谢系统疾病 1. 甲状腺疾病

内科学 内分泌和代谢系统疾病 1. 甲状腺疾病：主要介绍了单纯性甲状腺肿，甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲亢危象等一些列疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗方法等相关方面知识

1. 甲状腺疾病

• 甲状腺激素的分泌
  • 甲状腺素主要包括T3、T4、rT3
    • T3虽然分泌量少（占9%），但活性最强，是T4的5倍
    • T4虽然分泌量多（占90%），但活性弱
    • rT3不具有生物学活性
  • 合成条件
    • 碘
    • 甲状腺球蛋白TG
      • 是T3、T4的前体，储存于囊泡中，以出胞的方式转运到滤泡腔
    • 甲状腺过氧化物酶TPO
      • 是催化TH的关键酶
      • 硫脲类药物（丙硫氧嘧啶）可以抑制TPO的活性，从而达到治疗甲亢的目的
  • 合成过程
    • 聚碘
      • 甲状腺滤泡上皮细胞主动摄取碘离子（继发性主动转运）
      • 不需要TPO催化，TSH可以促进此过程
      • 哇巴因抑制钠泵，过氯酸盐均可以抑制聚碘
    • 碘化
      • 碘的活化：在H2O2和TPO作用下，催化碘离子活化为碘o
      • 酪氨酸碘化：在TPO作用下，活化的碘取代酪氨酸残基苯环上的H，生成一碘酪氨酸残MIT基和二碘酪氨酸残基DIT
    • 缩合
      • 在TPO催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别耦连成为T3和T4
    • 总结
      • 除了过程1，其他都需要TPO的参与
      • TPO缺乏、H2O2生成障碍、TG障碍都可以导致TH生成异常
  • 甲状腺功能的调节
    • 主要受到下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节
    • 下丘脑对腺垂体的调节
      • 分泌TRH促进TSH活动。分泌GHIH抑制TSH活动
      • 寒冷刺激或应激时，TRH分泌增加从而促进TH分泌
      • 切断下丘脑与垂体的联系后，TRH对TSH的促进作用消失，从而导致TSH分泌减少，进而TH分泌也减少
    • TSH对甲状腺的调节
      • TSH是直接调节甲状腺形态和功能的关键激素
      • 缺碘时，TH合成减少，负反馈调节减弱，导致TSH分泌增多，引起甲状腺代偿性肥大
    • 甲状腺激素的负反馈调节
      • TH降低，刺激TRH和TSH分泌增多
    • 甲状腺的自身调节
• 甲状腺功能亢进（Graves病）
  • 总论
    • 甲状腺毒症是指血液中甲状腺激索过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征
    • 甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症
    • 其中以弥漫性毒性甲状腺肿最常见，占80%以上，称为Graves 病
  • 病因
    • 弥漫性毒性甲状腺肿
      • 自身免疫性疾病
        • TSH受体抗体（TRAb）
          • TSAb
            • TSAb与TSH竞争性结合于TSH受体，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺滤泡上皮细胞增生，产生过量的甲状腺激素
            • TSH对TSH受体(TSHR)的刺激受到下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节，保持甲状腺激素产生的平衡
            • 但TSAb对TSHR的刺激没有这种调节机制，所以出现甲状腺功能亢进症
            • 反应预后，同样也是致病性抗体
          • TSBAb
            • 与TSAb 相反，它可阻断TSH 与TSHR的结合，引起甲状腺功能减退症
        • 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
          • 50%~90%的Graves病病人存在TPOAb，提示自身免疫病
        • 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
          • 50%~90%的Graves病病人存在TgAb，提示自身免疫病
        • 多见于甲减，也可见于甲亢
      • 淋巴细胞浸润导致
      • 血液中存在针对甲状腺抗原的T细胞
      • 伴发的自身免疫性疾病
        • Ⅰ型糖尿病、Addison病、SLE等
      • Graves病有明显的遗传倾向
    • 结节性甲状腺肿
      • 继发性甲亢，早期有结节，晚期有甲亢
    • 甲状腺高功能腺瘤
      • 又称Plummer病，是一种释放甲状腺激素的肿瘤
    • 垂体性甲亢
      • 多为垂体肿瘤导致，少数为下丘脑-垂体功能紊乱
  • 临床表现
    • 症状
      • 高代谢表现
        • 基础代谢率增高、体重下降
        • 血糖升高、糖原分解增加、血胆固醇下降、蛋白质分解增加
      • 心血管系统
        • 心率加快、搏出量增多、脉压增大、心音增强、心脏增大、老年人可有心房纤颤
        • 甲亢最常见的心律失常是房早，最常考的是房颤
      • 神经系统
        • 兴奋好动、烦躁易怒、双手、舌头可有细微颤动
      • 骨骼系统
        • 低钾性周期性软瘫：男性多见，下肢受累为主，多由运动诱发
        • 骨质疏松
    • 体征
      • 甲状腺弥漫性、对称性肿大；无压痛，质地稍硬
      • 可闻及血管杂音，可触及震颤，无结节，随吞咽上下移动
      • 眼部表现
        • 单纯性突眼
          • 损伤眼周肌肉
          • 轻度突眼：突眼度＜18mm，眼睑挛缩、睑裂增宽
          • 上视，额纹不能皱起（Joffroy）
          • 下视，上睑不能随眼球同时下落，漏出白色巩膜（Von Graefe）
          • 眼睛看近物，眼球辐奏不良（Mobius）
          • 瞬目减少（Stellwag征）
        • 浸润性突眼
          • 损伤眼圈周围组织，眼球活动受限
          • 重度突眼：＞正常值3mm以上
          • 结膜充血水肿、异物感、胀痛、畏光、流泪、复视等
  • 特殊类型甲亢
    • Graves眼病（GO）
      • 又称甲状腺相关性眼病（TAO），或浸润性突眼
      • 多见于男性，双眼受累常见
      • 甲亢与突眼发生顺的关系是
        • 44%甲亢先于突眼
        • 43%两者同时发生
        • 5%的GO 病人以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GO
      • 病理基础
        • 眶后淋巴细胞浸润，眶后成纤维细胞分泌大量黏多糖、糖胺聚糖在组织沉积，透明质酸增多，导致眼外肌和脂肪肿胀损伤，引起突眼
    • 胫前黏液水肿
      • 也称Graves病皮肤病变，多发生在经骨前下1/3
      • 早期皮肤增厚变粗，晚期皮肤如橘皮样或树皮样，皮损多为对称性、指端肥厚等
      • 病理可见肌肉组织肿胀，原因是细胞外基质的黏多糖堆积
    • 甲亢危象
      • 原因
        • 甲状腺素大量进入血液，主要是术前准备不足导致
      • 临床表现
        • 上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
      • 辅助检查
        • 甲状腺素指标都增高，TSH下降、白细胞和中性粒细胞增多
          • 对比记忆
            • 甲亢危象白细胞增多
            • 甲亢白细胞减少
        • 甲状腺危象不是根据血中甲状腺激素水平表现，而是根据基础代谢率决定的
    • 甲状腺毒症性心脏病
      • 对心脏作用
        • 增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性
        • 直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用
        • 继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降（舒张压降低），心输出量代偿性增加
        • 上述作用导致心动过速、心排量增加、心房颤动、心力衰竭
      • 心房颤动发生于2%~20%的甲亢病人，甲亢病人发生心力衰竭时，30%~50%与心房颤动并存
      • 心力衰竭分两种类型
        • 高排出量型心力衰竭
          • 心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，是由于心脏高排出量后失代偿引起，并非心脏泵衰竭所致
          • 主要发生在年轻甲亢病人，甲亢控制后，心力衰竭可以恢复
        • 心脏泵衰竭
          • 是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心衰，是心泵衰竭
          • 好发于老年人
    • 淡漠型甲亢
      • 多见于老年病人，起病隐袭，易引起甲亢危象
      • 症状与常规甲亢相反：高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿均不明显
    • T3型甲状腺毒症
      • 甲亢时，产生T3和T4比例失调，T3产生量显著多于T4所致
      • 老年人多见
      • 实验室检查：TT3、FT3均升高，但TT4、FT4正常，TSH降低、摄碘率增加
    • 甲亢合并周期性瘫痪
      • 好发于亚洲青壮年男性
      • 常见于Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、过量使用甲状腺素片者
      • 甲亢程度轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌肉痛，双下肢最易受累
      • 劳累、进食富含碳水化合物及应用胰岛素可诱发或加重
      • 发作时血钾降低（进入到细胞内），尿钾正常
      • 本病多呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后症状多明显减轻
    • 总结
      • Graves病好发于20~50岁女性，Graves眼病好发于男性
      • 甲亢性周期性瘫痪好发于20~40岁成年男性
      • 淡漠型甲亢、T3型甲状腺毒症好发于老年人
  • 辅助检查
    • TSH测定
      • 反应甲状腺功能最敏感的指标，诊断亚临床甲亢的主要指标
      • 原发性甲亢：T3、T4升高，TSH降低
      • 垂体性甲亢：TSH升高
    • FT3、FT4测定
      • 诊断甲亢的金标准、首选，但测定的稳定性不如TT3、TT4
    • 核素扫描
      • 诊断甲状腺高功能腺瘤最有意义
    • TRAb（TSH受体抗体）
      • TSAb
        • 反应预后，同样也是致病性抗体
        • 监测是否复发，是否停药指标
      • TSBAb
        • 与TSAb 相反，它可阻断TSH 与TSHR的结合，引起甲状腺功能减退症
    • TGAb（甲状腺球蛋白抗体）
    • TPOAb（过氧化物酶抗体）
    • 多见于甲减
    • 摄碘率
      • 甲亢摄碘率增加，甲状腺炎摄碘率减少
      • 2h吸碘率＞25%，24h＞50%；摄碘高峰前移在3-6h出现
  • 治疗
    • 抗甲状腺药物（ATD）
      • 甲亢本身也可导致粒细胞减少，在出现粒缺的情况下，要注意鉴别原因
      • 使用ATD的复发率在50%，多在停药3个月后复发，复发后可行手术治疗或Ⅰ131治疗
      • 停药指标
        • 甲状腺体积缩小，T3、T4恢复正常
        • 甲状腺球刺激抗体（TSAb）转阴
    • Ⅰ131治疗
      • 适应症
        • 甲状腺Ⅱ度重大以上
          • ATD治疗无效
        • 甲亢合并心脏病
          • 肝肾重要脏器损害
        • 粒缺
      • 禁忌症
        • 孕妇，青少年，严重突眼症（浸润性突眼）
    • 手术治疗
      • 适应证
        • 高功能腺瘤
        • 继发性甲亢
        • 原发性甲亢中度或重度，压迫气管、凸向胸骨后，内科保守治疗无效
        • 外科：妊娠早中期（<28周）/内科：妊娠中期
      • 禁忌症
        • 青年人甲亢
          • 轻度甲亢
        • 合并严重的器质性疾病
        • 妊娠期T1和T3期，此时手术易导致胎儿流产
    • 甲亢危象治疗
      • PTU+碘剂+普萘洛尔+泼尼松
      • 原因
        • 内科：感染
        • 外科：术前准备不充分/术后12-36h
      • 治疗
        • PTU（首选）：阻断T3T4的合成和转化
        • 碘剂：抑制T3、T4的释放
        • 增强应激能力：糖皮质激素（氢化可的松）
        • 降温：物理降温
          • 禁止使用药物降温（布洛芬）、水杨酸类药物
        • 心得安（贝塔受体阻断剂）：降低器官对T3T4的反应能力
        • 西地兰：纠正心衰
    • 原发性甲亢合并房颤
      • 诊断
        • 甲状腺弥漫性肿大
        • 房颤：脉率快，短促脉，脉不齐，心音强弱不等 电图显示：P波消失f波代替，RR间期绝对不等，QRS<0.12s
      • 治疗
        • I131治疗，有心脏病（甲亢心）一般不手术治疗
        • 当甲亢患者有其他脏器损伤不能耐受手术的时候，一般都采用I131治疗
• 甲状腺功能减退
  • 病因
    • 自身免疫损伤（最常见）：慢性甲状腺炎（TPO-Ab或Tg-Ab）导致
    • 手术或I131治疗后，甲状腺损坏过多导致
  • 临床表现
    • 畏寒乏力，记忆力衰退，神情淡漠，反应迟钝
    • 脉缓，便秘、心包积液、心力衰竭
  • 治疗
    • 服用甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐加量至TSH正常，腺体缩小后长期维持，并定期监测
• 甲状腺炎
  • 亚急性甲状腺炎（肉芽肿或巨细胞性甲状腺炎）
    • 病因
      • 常继发于病毒性上呼吸道感染（白细胞降低淋巴细胞升高）
    • 临床表现
      • 甲状腺肿胀、疼痛（重要鉴别点）
      • 甲状腺功能呈双向变化（主要）
        • 早期亢进——治疗用贝塔受体阻断剂
        • 晚期甲减——治疗用左旋T4
      • 分离现象：BMR升高，但摄碘率下降
    • 治疗
      • 糖皮质激素（缓解甲状腺疼痛）
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）
    • 病因
      • 器官特异性自身免疫疾病
    • 临床表现
      • 多见于30-50岁中年女性
      • 甲状腺表面光滑、质地硬、无痛性（可有轻度压痛）、弥漫性肿大（可有结节）
      • 甲状腺功能
        • 早期因甲状腺细胞破坏而出现甲亢
        • 晚期可出现持续性甲减（重点）
      • BMR下降、摄碘率下降、Tg-Ab升高、TPO-Ab升高
      • B超显示：甲状腺弥漫性肿大，网格状改变
    • 治疗
      • 甲减后服用甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐加量至TSH正常，腺体缩小后长期维持