心脏检查

这是一篇关于心脏检查的思维导图，主要分为心脏的视诊、触诊、叩诊与听诊四个部分。

心脏检查

• 视诊
  • 胸廓畸形
    • 心前区隆起
      • 胸骨左缘3.4 s助间的局部隆起
        • 法洛四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大
        • 二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎
      • 胸骨右缘第2助间及其附近局部隆起
        • 主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致
    • 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
      • 脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征
  • 心尖搏动
    • 心尖搏动移位
      • 生理性因素:正常仰卧时略上移;左侧卧位左移2.0 - 3.0cm;右侧卧位右移1.0~2. 5cm。肥胖体型者、小儿或妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位,心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移,心脏呈垂位,移向内下,可达第6肋间。
      • 病理性因素:有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)
    • 心尖搏动强度与范围的改变
      • 生理情况下,胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强
      • 病理情况下：心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，可见于高热严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期等。心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有:心包积液、缩窄性心包炎，由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱;心脏以外的病理性影响因素有:肺气肿、左侧大量胸腔积液或气胸等，也可造成心尖搏动的减弱
    • 负性心尖搏动
      • 心尖部胸壁搏动内陷，见凹于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连
  • 心前区搏动
    • 胸骨左缘第3~4肋间搏动
      • 心脏收缩时，强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。
    • 剑突下搏动
      • 可能是右心室收缩期搏动（肺源性心脏病右心室肥大者），也可由腹主动脉搏动产生（后者常由腹主动脉瘤引起）。
    • 心底部搏动
      • 胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
• 触诊
  • 心尖搏动及心前区搏动
    • 触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。
    • 心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
  • 震颤（猫喘）
    • 系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致
    • 临床上凡触及震颤,均可认为心脏有器质性病变
    • 在一般情况下,震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。
  • 心包摩擦感
    • 可在心南区或胸骨左缘第3、4助回触及，多呈收编期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显
    • • 由于急性心包炎时心包膜纤维素彦出致表面租精心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失
• 叩诊
  • 叩诊方法
    • 平卧位，左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行，取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指拟叩诊的部位，右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，右较重，根据病人胖瘦程度等调整力度。另外,叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时,需进一步往返叩诊几次，以免测出的心界范围小于实际大小。
  • 叩诊顺序
    • 左向右，外向内，下向上
  • 正常心浊音界
    • 子主题
  • 心浊音界各部的组成
    • 心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳,第4、5肋间为左心室,其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房
  • 心浊音界改变及其临床意义
    • 1.心脏以外因素可以造成心脏移位或心浊音界改变。如一侧大量胸腔积液或气胸可使界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤使横膈抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。2.心脏本身病变包括心房、心室增大和心包积液等，导致心浊音界的改变情况和临床常见疾病见
• 听诊
  • 心率、心律、心音、心脏杂音、额外心音、心包摩擦音
  • 心脏瓣膜听诊区
    • 二尖瓣区:位于心尖搏动最强点，又称心尖区;肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间;主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间;主动脉瓣第二听诊区 :在胸骨 左缘第3肋间，又称Erb区;三尖瓣区 :在胸骨 下端左缘， 即胸骨左缘第4、5肋间
  • 听诊顺序
    • 从心尖区开始，逆时针方向依次听诊:先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区
  • 听诊内容
    • 心率
      • 正常：60~100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快,<3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。心率低于60次/分称为心动过缓。
    • 心律
      • 窦性心律不齐一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动（特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心率后者称脉搏短绌）
    • 心音
      • 第一心音（二三尖瓣关闭，心尖部最响），第二心音（主肺动脉瓣关闭，心底部最响），第三心音（青少年），和第四心音（一般听不到）
    • 额外心音
      • 奔马律（心肌严重损害的体征）
      • 开瓣音（二尖瓣分离术）
      • 心包叩击音（缩窄性心包炎）
      • 肿瘤扑落音（心房粘液瘤）
      • 人工起搏音
    • 心脏杂音
      • 吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样乐音样、鸟鸣样
      • 心尖区舒张期隆隆样杂晋是二尖瓣狭窄的特征;心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全:心尖区柔和的吹风样杂音常为功能性杂音;主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全
      • 收缩期杂音
        • 二尖瓣区
        • 主动脉瓣区
        • 肺动脉瓣区
        • 三尖瓣区
        • 其他
      • 舒张期杂音
        • 二尖瓣区（Austin Flint,主闭二狭，隆隆样）
        • 主动脉瓣区（主动脉瓣关闭不全，主动脉第二听诊区）
        • 肺动脉瓣区（Graham Steell,二尖瓣狭窄引起的肺动脉关闭不全，吹风样）
        • 三尖瓣区（三尖瓣狭窄）
      • 连续性杂音
  • 心包摩擦音
    • 在心前区或胸骨左缘第3.4助间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。
    • 典型：心房收缩--心室收缩--心室舒张期