导图社区 内科风湿3、类风湿关节炎(RA)
《内科学》第八篇 风湿性疾病 第3章:类风湿关节炎 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
编辑于2022-04-21 22:10:07《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第6章:产前检查与孕期保健 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。妊娠11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况 18. 妊娠中期一般妊娠20周后开始自觉胎动,胎动计数<10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能 19...
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《妇产科学》第9章:妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第8章:妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
《妇产科学》第6章:产前检查与孕期保健 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。妊娠11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层(NT)厚度和胎儿发育情况 18. 妊娠中期一般妊娠20周后开始自觉胎动,胎动计数<10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能 19...
内科风湿3、类风湿关节炎(RA)
概述
定义
是一种已侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
基本病理改变
关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失
男女患病比1:4
病因和发病机制
遗传易感性
HLA-DRB1等位基因
环境因素
细菌、支原体、病毒→激活T、B等淋巴因子→致炎因子→自身抗体
吸烟可增加RA发生风险
免疫紊乱
RA的主要发病机制
活化的CD4+T细胞和MHC-II型阳性的抗原提呈细胞(APC)浸润关节滑膜
病理
基本病理改变:滑膜炎
急性期:渗出和细胞浸润
慢性期:变肥厚,血管翳形成
血管翳(绒毛)
滑膜变肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质
有很强的破坏性:是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础
细胞组分
巨噬细胞样功能的A型细胞
成纤维细胞样的B型细胞
滑膜下层:大量淋巴细胞
呈弥漫状分布或聚集成结节状,同淋巴滤泡
B细胞、浆细胞
血管炎
累及中、小动脉和(或)静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜有增生,导致血管腔狭窄或堵塞
类风湿结节
血管炎的一种表现
结节中心:纤维素样坏死
周围:上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织
临床表现
个体差异大
大多慢性起病
首发表现:对称性双手、腕、足等多关节肿痛
常伴:晨僵
可伴:乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等全身症状
少数急性起病
数天内出现典型的关节症状
关节表现
晨僵
指关节部位的僵硬感和胶着感
晨起明显,活动后减轻
持续时间超过1h者意义较大
见于多种关节炎,但RA最突出
关节痛与压痛
往往是最早的症状
最常出现:腕、掌指、近端指间关节,足趾、膝、踝、肘、肩等关节
特点:对称性、持续性、时轻时重,伴压痛、皮肤褐色色素沉着
关节肿胀
原因:关节腔积液、滑膜增生、软组织水肿
部位:同上
多对称性
关节畸形
见于较晚期病人
关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重
常见畸形
掌指关节的半脱位
手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现
腕和肘关节强直
特殊关节
颈椎关节
>80%病人出现,尤其病情长期控制不佳者
表现:颈痛、活动受限
最严重表现:寰枢椎关节(C1~C2)半脱位→脊髓受压
肩、髋关节
周围较多肌腱等软组织包绕,较难发现关节肿胀
最常见症状:局部疼痛和活动受限
髋关节:臀部及下腰疼痛
颞颌关节
表现:讲话或咀嚼时疼痛加重
严重:张口受限
关节功能障碍
原因:关节肿痛、结构破坏
影响生活程度分级
关节外表现
皮肤类风湿结节
较常见,30~40%,往往RF阳性且病情活动,男性多见(长期大量吸烟史)
任何部位
多位于关节隆突部、受压部的皮下
前壁伸面、尺骨鹰嘴下、跟腱、滑囊等
大小不一
d:数mm~数cm
质硬、无压痛
对称性分布
几乎所有脏器均可累及:心、肺、胸膜、眼
存在:提示RA病情活动
类风湿血管炎
通常见于:长病程、血清RF阳性且病情活动的RA病人
整体发病率不足1%
皮肤表现各异
瘀点、紫癜、指(趾)坏疽、梗死、网状青斑
重:下肢深大溃疡
积极应用免疫治疗
心脏受累
最常见:心包炎
RF阳性、有类风湿结节的病人
有临床症状者不足10%
超声心动图检查可发现
肺
间质性病变
最常见,30%病人
表现:活动后气短、肺纤维化
诊断:肺功能、肺影像学(肺部高分辨CT)
胸膜炎
10%病人
表现:单侧或双侧少量胸腔积液,偶为大量胸腔积液
渗出性,含糖量低
结节样改变
表现:肺内出现单个或多个结节
有时可液化形成空洞
Caplan综合征/类风湿性尘肺病
尘肺病人合并RA时易出现大量肺结节
胸部X线
眼
继发干燥综合征所致的干眼症
可合并口干、淋巴结肿大
神经系统
常见原因:神经受压
腕管综合征:正中神经在腕关节处受压
跗管综合征:胫后神经在踝关节处受压
RA继发血管炎→手足麻木、多发性单神经炎
血液系统
最常见:正细胞正色素贫血
贫血程度与关节的炎症程度相关,炎症得到控制后贫血得到改善
小细胞低色素贫血
原因:病变本身或服用非甾体类抗炎药导致胃肠道长期少量出血
RA病情活动期:血小板↑
Felty综合征
RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少
肾
少累及
轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、肾脏的淀粉样变等
实验室和其他辅助检查
血液学改变
轻~中度贫血,正细胞低色素性常见
活动期:血小板计数↑
白细胞及分类多正常
免疫球蛋白↑
补体:正常或轻度↑,少数伴血管炎补体↓
炎症标志物
血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)常升高
活动期指标,缓解可下降
自身抗体
类风湿因子(RF)
是病人血清中针对IgG Fc片段上抗原表位的一类自身抗体
分型
IgM型
主要检测
RA病人中阳性率:75~80%
IgG型
IgA型
抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)
是一类针对含有瓜氨酸化标为自身抗原的抗体统称
包括
抗核周因子(APF)抗体
抗角蛋白抗体(AKA)
抗聚丝蛋白抗体(AFA)
抗环状瓜氨酸(CCP)抗体
敏感性、特异性均很高
75%RA病人出现
抗突变型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体
血清学阴性RA:约15%的RA病人RF和ACPA均为阴性
关节滑液
正常人关节腔内滑液<3.5ml
关节有炎症
滑液增多
淡黄色透明、粘稠状,滑液中的白细胞明显增多,达5000~50 000/μl
约2/3为多核白细胞
关节滑液检查
证实关节炎症
鉴别:感染和晶体性关节炎
关节影像学检查
X线检查
关节病变分期
关节MRI
软组织病变,滑膜水肿、增生和血管翳形成,骨髓水肿
关节超声
关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态
关节镜及针刺活检
操作简单,创伤小
诊断
慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像检查
美国风湿病学会(ACR)1987年
晨僵
≥3个关节区的关节炎
手关节炎
对称性关节炎
类风湿结节
血清RF阳性
影像学改变
满足4项或以上并除外其他关节炎者可诊断RA(要求1~4项至少持续6周)
2010年ACR/EULAR
总分>6分以上可确诊RA
鉴别诊断
骨关节炎
中老年人多发
主要累及膝、脊柱等负重关节
活动时关节加重,可有关节肿胀和积液,休息后减轻
手骨关节炎:多影响远端指间关节
有助诊断
远端指间关节出现赫伯登结节
近端指关节出现布夏尔结节
膝关节有摩擦感
AF、ACPA均阴性
X线:关节边缘呈唇样增生或骨疣形成
出现关节间隙狭窄多为非对称性
强制性脊柱炎
青壮年男性多见,主要侵犯骶髂及脊柱关节
外周关节受累:以对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节
X线:骶髂关节固执破坏,关节融合等
可有家族史
90%以上病人HLA-B27阳性,RF阴性
银屑病关节炎
多于银屑病若干年后发生
鉴别点
累及远端指关节处更明显,且表现为该关节的附着端炎和手指炎
骶髂关节炎和脊柱炎
血清RF多阴性,HLA-B27可为阳性
系统性红斑狼疮
首发症状:指关节肿痛
鉴别点
关节病变:非侵袭性
关节外的系统性症状:蝶形红斑、脱发、皮疹、尿蛋白
抗核抗体、抗双链DNA抗体等阳性
其他病因的关节炎
原发病特点
病情判断
判断RA的活动性指标
疲劳的程度
晨僵的持续时间
关节疼痛和肿胀的数目和程度
炎性指标:ESR、CRP
预后影响因素
病程
躯体功能障碍(HAQ评分)
关节外表现
血清中自身抗体是否阳性
早期X线提示的骨破坏等
治疗
一般治疗
教育、休息
早期、达标、个体化方案治疗原则,密切监测病情,减少致残
药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)
注意
胃肠道反应等不良反应
选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道不良反应
避免两种或两种以上NSAIDs同时服用
传统DMARDs
甲氨蝶呤
RA首选药物
抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受限制
每周7.5~20mg:口服、静注、肌注
4~6周起效,疗程至少半年
不良反应:肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口炎等
来氟米特(LEF)
抑制合成嘧啶的二氢乳酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑制
口服每日10~20mg
不良反应:胃肠道反应、肝损伤、脱发、骨髓抑制、高血压等
抗疟药
羟氯喹、氯喹
每日0.2~0.4g,分两次服
可能导致视网膜损害:用药前和治疗后需检查眼底
柳氮磺吡啶
每日1~3g,分2~3次服用
小剂量开始
其他DMARDs
金制剂和青霉胺
硫唑嘌呤
环孢素
生物DMARDs
TNF-α拮抗剂
IL-6拮抗剂
糖皮质激素(GC)
治疗RA的原则:小剂量、短疗程
使用GC的同时应应用DMARDs,仅作为DMARDs的“桥梁治疗”
植物药制剂
雷公藤多苷
白芍总苷
青藤碱
外科治疗
人工关节置换
滑膜切除手术
预后
经早期诊断、规范化治疗,80%以上RA病人实现病情缓解,只有少数致残