妇产9.1、妊娠合并内外科疾病

《妇产科学》第9章：妊娠合并内外科疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

妇产9.1、妊娠合内外科疾病

• 心脏病
  • 概述
    • 在我国孕产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因
  • 妊娠、分娩期心脏血管方面的变化
    • 妊娠期：32~34周
      • 总血容量（高峰：32~34周）、心排量、心率↑
    • 分娩期：第一产程末、第二产程
      • 心脏负荷最重的时期
      • 每次宫缩：250~500ml液体被挤入体循环，全身血容量↑
        • 孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小
      • 第二产程产妇屏气→肺循环压力↑→左向右分流转为右向左分流→发绀
      • 极易发生心衰
        • 胎儿胎盘娩出后子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加
        • 腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化
    • 产褥期：产后3日
  • 妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响
    • 结构异常性心脏病
      • 先天性心脏病
        • 左向右分流型
          • 房间隔缺损
          • 室间隔缺损
          • 动脉导管未闭
        • 右向左分流型
          • 法洛四联症
          • 艾森门格综合征
        • 无分流型先天性
          • 肺动脉瓣狭窄
          • 主动脉缩窄
          • 马方综合征
      • 风湿性心脏病
        • 二尖瓣狭窄
        • 二尖瓣关闭不全
        • 主动脉瓣狭窄及关闭不严
      • 心肌炎
    • 功能异常性心脏病
    • 妊娠期特有的心脏病
      • 妊娠期高血压疾病性心脏病
        • 以左心衰为主的全心衰
      • 围产期心肌病
  • 对胎儿的影响
    • 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息
    • 心功能良好者剖宫产率高
    • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性
    • 先天性心脏病的遗传：多基因遗传
  • 诊断依据
    • 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史
    • 有劳力性呼吸困难
      • 经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等症状
    • 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张
      • 心脏听诊：舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音
      • 有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等
    • 心电图：严重心律失常
      • 如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等
    • X线：心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大
    • 超声心动图：心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形
    • 病史+症状+体征+辅助检查
  • 评估与咨询
    • 可以妊娠
      • 心脏病变较轻，心功能I~II级且无既往无心力衰竭史，亦无其他并发症，妊娠风险低级别者
    • 不宜妊娠
      • 心脏病变复杂或较重、心功能III~IV级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者
      • 年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能系极大
  • 常见并发症
    • 心力衰竭
      • 妊娠合并心脏病常见的严重并发症
      • 好发时期：妊娠32~34周、分娩及产褥早期
      • 以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见
      • 早期心衰表现
        • 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
        • 休息时心率酶分子超过110次，呼吸每分钟超过20次
        • 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气
        • 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
    • 感染性心内膜炎
      • 病原体：细菌、真菌和其他微生物
      • 最常见症状：发热、心脏杂音、栓塞表现
      • 不及时控制可诱发心衰
    • 缺氧和发绀
      • 妊娠时外周血管阻力↓→发绀型先天性心脏病的发绀加重
      • 发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀
        • 非发绀型左至右分流的先天性心脏病，因肺动脉高压及分娩失血
    • 静脉栓塞和肺栓塞
      • 妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉瘀滞者
      • 孕妇重要死亡原因之一：栓子脱落诱发肺栓塞
    • 恶性心律失常
      • 心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足
      • 多在原有心脏病的基础上发生
      • 孕妇猝死和心源性休克的主要原因
  • 处理
    • 妊娠期
      • 决定能否继续妊娠
        • 不宜妊娠者：麻醉镇痛，人工流产
        • 有结构异常性心脏病者：抗生素治疗
      • 加强孕期保健
        • 产前检查的频率
          • 妊娠32周以后，发生心衰的概率增加，每周一次
        • 产前检查内容
          • 产科项目+心功能检查
        • 胎儿监测
          • 妊娠28周：胎儿脐血流、羊水量、无应激试验（NST）等监测
      • 防治心力衰竭
        • 休息
          • 保证充分休息，避免过劳及情绪激动
        • 饮食
          • 限制体重增长，整个妊娠期不超过12kg为宜
          • 保证合理高蛋白、高维生素、铁剂补充，29周后预防性使用铁剂防贫血
        • 预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因
          • 预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常
        • 动态观察心脏功能
          • 定期超声心动图检查
        • 心力衰竭的治疗
          • 多学科合作抢救
      • 终止妊娠的时机
        • 心脏病妊娠风险低且心功能I级者可以妊娠至足月，若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠
        • 妊娠风险较高但心功能I级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时提前终止妊娠
        • 属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠
    • 分娩期
      • 经阴道分娩
        • 概述
          • 可耐受：心脏病妊娠风险低且心功能I级者
          • 避免产程过长
          • 有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响
        • 产程
          • 第一产程
            • 鼓励安慰产妇，消除紧张情绪
            • 无分娩镇痛者：适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂
            • 密切监测：血压、呼吸、脉搏、心率
            • 发现心衰迹象
              • 取半卧位
              • 高浓度面罩吸氧
              • 去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射
                • 必要时4~6小时重复给药一次
            • 产程开始后立即给予抗生素预防感染
          • 第二产程
            • 避免用力屏气加腹压
            • 应行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术
            • 尽可能缩短第二产程
          • 第三产程
            • 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭
            • 防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭
              • 静注或肌注缩宫素10~20U，禁用麦角新碱
            • 产后出血过多：及时输血、输液，注意输液速度不可过快
      • 剖宫产
        • 择期剖宫产
          • 有产科指征及心功能III~IV级者
          • 心脏病妊娠风险分级高但心功能II级者
        • 连续硬膜外阻滞麻醉
        • 结构异常心脏病者
          • 术前预防性应用抗生素1~2日
          • 术中胎儿娩出后腹部沙袋加压，缩宫素预防产后出血
        • 术后继续使用抗生素预防感染5~10日
    • 产褥期
      • 发生心力衰竭的危险时期：分娩后3日，尤其产后24小时
        • 充分休息、严密监护
      • 极易诱发心衰的严重并发症
        • 产后出血
        • 感染
        • 血栓栓塞
      • 哺乳：心脏病妊娠风险低且心功能I级者
      • 人工喂养：疾病严重的心脏病产妇
      • 不宜再妊娠的阴道分娩者：产后1周形绝育手术
• 糖尿病
  • 概述
    • 糖尿病合并妊娠
      • 孕前糖尿病（PGDM）的基础上合并妊娠
    • 妊娠期糖尿病（GDM）
      • 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病
  • 妊娠期糖代谢的特点
    • 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%
      • 胎儿从母体获取葡萄糖增加
      • 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加
      • 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用
    • 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降
    • 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM
  • 妊娠对糖尿病的影响
    • 可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也可使原有糖尿病加重
    • 早期、分娩过程：易出现低血糖
    • 产后胎盘娩出：胎盘分泌抗胰岛素物质迅速消失→胰岛素用量↓
  • 具有糖尿病的高危因素
    • 一级亲属患2型糖尿病
    • 肥胖（重度肥胖）、年龄≥35岁
    • PCOS患者及早期空腹尿糖反复阳性者
    • GDM史或巨大儿分娩史
    • 无原因反复自然流产史
    • 死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等
  • 糖尿病对妊娠的影响
    • 对孕妇
      • 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15~30%
      • 发生妊娠期高血压疾病的可能较非糖尿病孕妇高2~4倍
      • 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染
      • 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍
      • 巨大胎儿发生率明显增高
        • 难产、产道损伤概率↑
        • 产程延长易发生产后出血
      • I型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒
        • 孕妇死亡的主要原因
      • GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33~69%
    • 对胎儿
      • 巨大胎儿
      • 胎儿生长受限（FGR）
      • 流产和早产
      • 胎儿窘迫和胎死宫内
      • 胎儿畸形
    • 对新生儿
      • 新生儿呼吸窘迫综合征
        • 高血糖→刺激胎儿胰岛素分泌增加→高胰岛素血症→拮抗糖皮质激素促进II型细胞表面活性物质合成及释放→使胎儿肺表面活性物质减少→肺成熟延迟
      • 新生儿低血糖
  • 临床表现
    • 应警惕
      • 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
    • 大多数无症状
  • 诊断
    • 孕前糖尿病（PGDM）
      • 妊娠前已确诊为糖尿病的患者
      • 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，存在高危因素，首次产前检查明确是否存在PGDM
        • 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）
        • 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
          • 服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
        • 伴有典型的高血糖或高血糖危象，同时任意血糖≥11.mmol/L（200mg/dl）
        • 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%
        • 任一可确诊
      • 2项任一可确诊
    • 妊娠期糖尿病（GDM）
      • 75g OGTT
        • 在妊娠24~28周及28周后首次就诊时
        • 诊断标准
          • 空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L
            • 任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断
      • FPG
        • 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，妊娠24~28周
        • 诊断
          • FPG≥5.1mmol/L
      • 高危因素
        • 孕妇因素
          • 年龄≥35岁，妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
        • 家族史
          • 糖尿病家族史
        • 妊娠分娩史
          • 不明原因的死胎、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形、羊水过多史
        • 本次妊娠因素
          • 胎儿大于孕周、羊水过多
          • 反复外阴阴道假丝酵母菌病者
  • 分期：White分类法
    • A级：妊娠期诊断的糖尿病
      • A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L
      • A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L
    • B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年
    • C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年
    • D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病
    • F级：糖尿病性肾病
    • R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血
    • H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • T级：有肾移植史
  • 处理
    • 目的
      • 维持血糖正常水平
      • 降低母婴并发症
      • 降低围产儿死亡率
    • 糖尿病患者可否妊娠的指标
    • 糖尿病孕妇的管理
      • 妊娠期血糖控制目标
        • 餐前：≤5.3mmol/L
        • 餐后1h：≤7.8mmol/L
        • 餐后2h：≤ 6.7mmol/L
        • 夜间：≥3.3 mmol/L
        • 糖化血红蛋白：＜5.5%
      • 医学营养治疗
        • 理想的饮食控制目标
          • 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常
          • 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮症、胎儿生长受限
          • 胰岛素治疗
            • 经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者
            • 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量
            • 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加
              • 妊娠32 ～ 36周胰岛素用量达最高峰
              • 妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间
              • 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠
      • 运动疗法
      • 药物治疗
        • 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择
      • 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
        • 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴
          • 每1-2小时监测血糖一次
          • 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水
          • 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素
          • 酮体转阴后可改为皮下注射
    • 孕期母儿监护
      • 妊娠早期
        • 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖
        • 每周检查一次直至妊娠第10周
      • 妊娠中期
        • 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整
      • 妊娠32周以后
        • 应每周检查一次
      • 注意血压、水肿、尿蛋白情况
      • 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院
    • 分娩时期
      • 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38-39周）后终止妊娠
      • 提前终止妊娠的指征
        • 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫
    • 分娩方式
      • 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
      • 剖宫产的指征
        • 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产
        • 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征
    • 分娩期处理
      • 一般处理
        • 注意休息、镇静
        • 给予适当饮食
        • 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化
        • 及时注意调整胰岛素的用量
        • 加强胎儿监护
      • 阴道分娩
        • 临产后仍采用糖尿病饮食
          • 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素
        • 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度
          • 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度
          • 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体
        • 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险
      • 剖宫产
        • 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素
        • 手术日停止皮下注射胰岛素
        • 监测血糖及尿酮体
        • 根据空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注
        • 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况
          • 一般按3-4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2-3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1-2h测血糖一次，尽量使术中血糖控制在6.7-10.0mmol/L
      • 产后处理
        • 剖宫产术后2-4小时测一次血糖，直到饮食恢复
        • 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素
        • 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量
          • 多数在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平
        • 于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者
      • 新生儿出生时处理
        • 出生时即应留脐血进行血糖的测定
        • 均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧
        • 防止新生儿低血糖
• 病毒性肝炎
  • 妊娠期及分娩期肝脏生理变化
    • 妊娠期基础代谢↑，营养物质消耗↑，肝内糖原储备↓，对低糖耐受↓
    • 妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，血脂↑
    • 胎儿代谢物需经母体肝脏代谢解毒
    • 妊早期食欲下降，体内营养物质相对不足，使肝脏抗病能力下降
    • 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血，加重肝脏负担
  • 妊娠对肝炎的影响
    • 不增加对肝炎病毒的易感性
    • 使病毒性肝炎病情易波动
    • 重症肝炎发生率高
  • 肝炎对母儿的影响
    • 对孕产妇的影响
      • 妊娠期并发症高
        • 妊娠期高血压疾病发生率增加—对醛固酮灭活能力下降
        • 产后出血增加，重症肝炎易并发DIC
      • 孕产妇死亡率高
        • 易发展为重症肝炎，死亡率达60%
    • 对胎儿、新生儿的影响
      • 早期流产、晚期胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿死亡率高
  • 临床表现
    • 身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状
    • 乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状
    • 皮肤和巩膜的黄染，肝区扣痛
  • 诊断
    • 流行病学病史
    • 实验室检查
      • 病毒血清学检查
    • 妊娠合并肝炎的类型
      • 急性肝炎：病程在24周内，分黄疸型和无黄疸型
      • 慢性肝炎：根据Hbe-Ag是否阳性分成两类或根据病情轻重分三类
    • 重型肝炎的诊断
      • 消化道症状严重
      • 血清总胆红素>171μmol/L，或黄疸迅速加深
      • 凝血功能障碍，全身出血倾向
      • 肝脏缩小，肝功明显异常，肝臭气味
      • 肝性脑病
      • 肝肾综合征
      • 出现三点可确诊
        • 乏力、食欲减退、恶心呕吐等症状
        • 凝血酶原时间百分度（PTA）<40%
        • 血清总胆红素>171μmol/L
  • 鉴别
    • 妊娠急性脂肪肝（AFLP）
      • 少见的(1/7000～11000)妊娠中晚期的具有致死性疾病
      • 其特征为黄疸、凝血障碍，肝肾功能衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝细胞脂肪浸润
      • 多合并其他脏器严重功能障碍
      • 鉴别点
        • 肝炎标志物阴性
        • 常有上腹痛，重型肝炎相对少见
        • 尿酸水平增高，尿胆红素阴性；重型肝炎尿胆红素阳性
        • 超声及MRI有助于诊断
        • 肝活检
        • 积极治疗，产后1周稳定；重型肝炎恢复慢
    • 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
      • 妊娠期特有的肝脏病变
      • 是妊娠期黄疸最常见的原因之一
      • 多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发
      • 皮肤瘙痒为主要首发症状，分娩后24-48小时缓解
      • 甘胆酸及总胆酸升高
      • 主要危及胎儿
      • 临床表现
        • 消化道症状不重
        • 孕期反复发作或进行性加重
        • 终止妊娠后消失
        • 瘙痒
        • 黄疸:约10%发生黄疸
      • 生化表现
        • 血清甘胆酸升高
        • 值越高，病情越严重，出现瘙痒越早
        • 血清转氨酶轻度升高
        • 血清总胆红素和直接胆红素可有升高
    • HELLP
    • 妊娠剧吐肝损害
    • 药物肝损害
  • 处理
    • 原则：休息营养保肝对症
    • 重肝处理要点
      • 积极的支持疗法
      • 保肝，预防脑病及DIC
      • 内科综合治疗