妇产8.4、妊娠期高血压疾病

《妇产科学》第8章：妊娠期高血压疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

妇产8.4、妊娠期高血压疾病

• 概论
  • 定义
    • 妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5~12%
  • 组成
    • 妊娠期高血压
    • 子痫前期
    • 子痫
    • 慢性高血压并发子痫前期
    • 妊娠合并慢性高血压
  • 高危因素
    • 孕妇年龄≥40岁
    • 子痫前期病史
    • 抗磷脂抗体阳性
    • 高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向
    • 初次产检时BMI≥35kg/m^2
    • 子痫前期家族史
    • 本次妊娠为多胎妊娠，首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg
• 妊娠期高血压
  • 定义
    • 妊娠期（20周后）出现收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg
    • 无蛋白尿
    • 产后12周内恢复正常：产后方可确诊
  • 诊断思路
    • 产后12周血压恢复正常：妊娠期高血压
    • 产后12周，血压仍异常：慢性高血压
    • 以后出现蛋白尿：子痫前期
• 子痫前期
  • 概述
    • 是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生
    • 动态疾病，持续性进展
    • 重度子痫前期诊断标准
      • 子痫前期+任一
        • 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg
          • （卧床休息，两次测量间隔至少4小时）
        • 血小板减少（＜100x10^9/L）
        • 肝功能损害
          • 血清转氨酶为正常的2倍以上，严重持续性右上腹或上腹部疼痛，不能用其他疾病解释或二者均存在
        • 肾功能损害
          • 血肌酐水平＞1.1mg/dl或无其他肾病时肌酐值为正常2倍以上
        • 肺水肿
        • 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
  • 子痫前期
    • 诊断
      • 病史
      • 高血压
        • 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg
      • 尿蛋白
        • ≥0.3g/24h
        • 尿蛋白定性≥（+）
        • 无蛋白尿但有重度子痫诊断标准6条中任一条也可诊断
          • 大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为终止妊娠指标
      • 辅助检查
        • 各种常规：血、尿、凝血项、生化系列、心电图、胎心监测、胎儿超声
        • 相关检查：眼底检查、凝血功能系列、电解质、动脉血气、心脏彩超、头颅CT
    • 鉴别诊断
      • 慢性肾炎
        • 蛋白尿、重者管型尿及肾功损害，持续血压升高，眼底肾炎性视网膜病变
      • 隐匿性肾炎
        • 病史+肾小球及肾功检查
      • 妊娠合并慢性高血压
        • 在妊娠前已存在高血压
    • 病因及发病机制
      • 子宫螺旋小动脉重铸不足
      • 炎症免疫过度激活
      • 血管内皮细胞受损
      • 遗传因素
      • 营养缺乏
    • 病理生理变化对母儿影响
      • 脑
        • 脑血管痉挛，通透性↑→水肿、充血、局部缺血、血栓形成、出血
        • 脑梗死、昏迷、脑疝、头痛
        • 表现
          • 昏迷、视力下降、失明
          • 大范围脑水肿：感觉迟钝、思维混乱，昏迷甚至脑疝
      • 肾脏
        • 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积
        • 蛋白尿
        • 肾血流、肾小球滤过率↓→血尿酸、肌酐↑
        • 严重损害→少尿、肾衰
      • 肝脏
        • 血清转氨酶水平↑
        • 特征性损伤：门静脉周围出血
          • 严重：门静脉周围坏死和肝饱满下血肿形成→肝破裂、危机母儿生命
      • 心血管
        • 血管痉挛，血压↑，外周阻力↑，心肌收缩力受损、射血阻力↑，心输出量↓
        • 低排高阻状态+内皮活化，血管通透性↑→血管内液进入心肌细胞间质
          • 心肌缺血、间质水肿、心肌点性出血或坏死、肺水肿
          • 严重时心衰
      • 血液
        • 全身小动脉痉挛，血管壁渗透性↑，血液浓缩，血细胞比容↑
        • 血细胞比容↓，多合并贫血或红细胞受损或溶血
      • 内分泌及代谢
        • 血管紧张素转化酶↑，晚期盐皮质激素、去氧皮质酮↑→钠潴留
        • 子痫抽搐后：乳酸酸中毒、呼吸代偿性的二氧化碳丢失→血中碳酸盐浓度降低
      • 子宫胎盘血流灌注
        • 胎盘
          • 螺旋动脉直径仅为正常孕妇的1/2
          • 内皮损害+血管急性动脉粥样硬化
          • 功能下降
            • 胎儿生长受限，胎儿窘迫
          • 血管床破裂→胎盘早剥
            • 母儿死亡
      • 全身小血管痉挛，内皮损伤、局部缺血→全身各系统脏器灌流量↓
    • 预测与预防
      • 预测
        • 高危因素：详见概述高危因素
        • 生化指标：PLGF、胎盘蛋白等
        • 子宫动脉多普勒血流检查：子宫动脉血流搏动指数和阻力指数
      • 预防
        • 适度锻炼
        • 合理饮食
        • 补钙
        • 阿司匹林
          • 抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者
    • 治疗
      • 目的
        • 控制病情
        • 延长孕期
        • 确保母儿安全
      • 基本原则
        • 休息
        • 镇静
        • 解痉
        • 有指征的降压、利尿
        • 密切监测母儿状态
        • 适时终止妊娠
      • 内容
        • 评估和监测
          • 症状
            • 血压、有无头痛、烟花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等
          • 辅助检查
            • 血尿常规、随机尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、超声检查
        • 一般处理
          • 妊娠期高血压和子痫期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗
          • 注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制盐摄入
          • 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg
        • 降压
          • 目的
            • 预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母儿并发症
          • 指征
            • 必须降压
              • 收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压
            • 建议降压
              • 收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压
            • 不建议治疗
              • 收缩压140~150mmHg和（或）舒张压90~100mmHg
                • 并发脏器功能损伤可考虑
          • 目标血压
            • 未并发脏器功能损害者：130~155/80~105mmHg
            • 并发脏器功能损伤：130~139/80~89mmHg
            • 为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg
          • 药物
            • 口服
              • 拉贝洛尔
              • 硝苯地平
            • 静脉
              • 尼莫地平
              • 尼卡地平
              • 甲基多巴
              • 硝酸甘油
              • 硝普纳：胎儿毒性
        • 解痉：硫酸镁
          • 作用机制
            • 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛
            • 刺激血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态
            • 通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤
            • 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢
          • 用药指征
            • 控制子痫抽搐及防止再抽搐
            • 预防重度子痫前期发展为子痫
            • 重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫
            • 不可作为降压药使用
          • 用药原则
            • 预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同
            • 分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24~48小时
            • 注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性
          • 用药方案
            • 静脉用药
              • 负荷剂量硫酸镁4~6g
                • 溶于25%葡萄糖20ml静推（15~20min）
                • 溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（15~20min），继而硫酸镁1~2g/h静滴维持
            • 肌注（夜间睡前）
              • 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射
            • 硫酸镁24小时用药量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日
          • 注意事项
            • 有效治疗浓度：1.8~3.0mmol/L
            • 出现中毒症状：＞3.5mmol/L
              • 中毒时停用并静脉缓慢推注（5~10min）10%葡萄糖酸钙10ml
            • 使用硫酸镁必备条件
              • 膝腱反射存在
              • 呼吸≥16次/分
              • 尿量≥17ml/h或≥400ml/24h
              • 备有10%葡萄糖酸钙
            • 慎用或减量使用：合并肾功不全、心疾病、重症肌无力等
            • 用药期间血清镁离子浓度监测
        • 镇静
          • 地西泮
            • 镇静、抗惊厥、肌肉松弛，对胎儿、新生儿影响小
          • 冬眠药物
            • 解痉降压，控制子痫抽搐
            • 哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg
            • 仅用于硫酸镁治疗效果不佳者：异丙嗪降压极快+母儿肝脏损害
          • 苯巴比妥钠
            • 镇静、抗惊厥、控制抽搐
            • 可抑制胎儿呼吸，分娩前6h慎用
        • 利尿
          • 一般不主张
          • 指征：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功不全、急性心衰
          • 用药：呋塞米
        • 促胎肺成熟
          • 孕＜35周的子痫前期患者，预计1周内分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟
        • 分娩时机和方式
          • 终止妊娠时机
            • 妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠
            • 重度子痫前期患者
              • 妊娠＜24周经治疗病情不稳定者终止妊娠
              • 孕24~28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗
              • 孕28~34周
                • 若病情不稳定，经积极治疗24~48消失病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠
                • 若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的机构
              • 妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠
          • 终止妊娠的方式
            • 无产科剖宫产指征：阴道试产
            • 不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征
          • 分娩期间注意事项
            • 注意观察+监测血压、降压治疗，控制在≤160/110mmHg
            • 监测心胎变化
            • 积极预防产后出血
            • 产时不可使用任何麦角新碱类药物
        • 产后处理
          • 产后高血压：产后新发生的高血压
          • 降压指征：持续≥150/100mmHg
          • +子痫/重度子痫前期：同时应用硫酸镁
        • 早发型重度子痫前期的处理
          • 妊娠34周
            • 之前：早发型
            • 之后：晚发型
          • 住院治疗
            • 解痉、降压治疗+糖皮质激素促胎肺成熟+严密监测
          • 建议终止妊娠
            • 患者出现持续不适症状或严重高血压
            • 子痫、肺水肿、HELLP综合征
            • 发生严重肾功能不全或凝血功能障碍
            • 胎盘早剥
            • 孕周太小无法存活的胎儿
            • 胎儿窘迫
• 子痫
  • 概述
    • 子痫前期-子痫最严重的阶段
    • 产前子痫较多，产后48h约占25%
    • 子痫抽搐进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因
  • 临床表现
    • 前驱症状
      • 短暂
      • 抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷
    • 深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身搞张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张
      • 持续约1~1.5min，其间患者无呼吸动作
    • 抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁
  • 诊断
    • 子痫前期基础+抽搐
  • 鉴别诊断
    • 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷
  • 治疗
    • 一般急诊处理
      • 保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，留置导尿管监测尿量
      • 避免声、光刺激
      • 预防坠地外伤、唇舌咬伤
    • 控制抽搐
      • 首选：硫酸镁
      • 硫酸镁禁忌：地西泮、苯妥英钠
      • 子痫患者产后应继续用硫酸镁24~48h
    • 降低颅压
      • 20%甘露醇250ml快速静脉滴注
    • 控制血压
      • 降压指征：收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg
    • 纠正缺氧和酸中毒
      • 面罩、气囊吸氧，4%碳酸氢钠纠正酸中毒
    • 终止妊娠
      • 抽搐控制后
• 妊娠合并慢性高血压
  • 发生胎盘早剥、胎儿生长受限等母儿风险增加
  • 评估与监测
    • 对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行初步评估
    • 若出现顽固性高血压、血钾水平＜3.0mmol/L、血清肌酐水平＞97.2μmol/L或肾脏疾病家族史
    • 对于血压控制不佳者，应加强血压监测
    • 监测胎儿生长发育和宫内状况
  • 治疗原则
    • 降压目标和降压药物的选择原则同子痫前期
    • 终止妊娠的时机取决于有无其他并发症，若无其他并发症，妊娠38~39周应终止妊娠
• 慢性高血压并发子痫前期
  • 评估与监测
    • 严密监测
  • 治疗
    • 母儿情况稳定：严密监测下37周终止妊娠
    • 是否并发重度子痫前期：并发则按照子痫前期进行管理
• HELLP综合征
  • 定义
    • 溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命
  • 病因及发病机制
    • 主要病理改变：同子痫前期
      • 血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积、终末器官缺血
    • 自身免疫机制
  • 对母儿的影响
    • 对母体
      • 并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭、肝破裂等
      • 剖宫率高
      • 最主要死亡原因：多器官功能衰竭及DIC
    • 对胎儿
      • 胎盘供血、供氧不足、胎盘功能减退→胎儿生长受限、死胎、死产、早产
  • 临床特点
    • 主诉
      • 右上腹或上腹部恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸
    • 查体
      • 右上腹或上腹部肌紧张，体重骤增、水肿
    • 凝血功能障碍可出现血尿、消化道出血
    • 可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%发生于产前
  • 诊断
    • 血管内溶血
      • 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞等异形细胞
      • 血清总胆红素≥20.5μmol/L，血清结合珠蛋白＜250mg/L
    • 肝酶升高
      • ALT＞40U/L 或 AST≥70U/L，LDH水平升高
    • 血小板减少
      • ＜100x10^9/L
  • 鉴别诊断
    • 血栓性血小板减少性紫癜
    • 溶血性尿毒症综合征
    • 妊娠期急性脂肪肝
  • 治疗
    • 糖皮质激素
    • 输血小板
    • 产科处理
      • 终止妊娠的时机
        • 孕龄≥34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂、病情恶化
          • 立即终止妊娠
        • 病情稳定，妊娠＜34周、胎肺不成熟、胎儿情况好
          • 延长48小时，以完成糖皮质激素促胎肺成熟，然后终止妊娠
      • 分娩方式
        • 不是剖宫产指征，但是可酌情方可剖宫产指征
      • 麻醉选择
        • 阴道分娩：局部浸润麻醉
        • 剖宫产：局部浸润麻醉、全身麻醉