临床思维之循环系统

内科循环系统疾病的临床思维总结，包括：心衰、心肌病、心包炎、感染性心内膜炎、高血压、冠心病、急性心梗。

循环系统

• 心衰
  • 分类
    • 部位
      • 左心衰
        • 临表
          • 肺淤血
            • 劳力性呼吸困难
            • 夜间阵发性呼吸困难
              • 机制： 回心血量↑ 迷走N兴奋→小气道狭窄 横隔上移→肺活量↓
            • 端坐呼吸
            • 急性肺水肿
          • 体征
            • 肺部湿啰音 舒张期奔马律 交替脉
      • 右心衰
        • 临表
          • 上腔静脉
            • 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、奇脉
          • 下腔静脉
            • 肝大、腹腔积液、消化道淤血、下肢水肿
      • 全心衰
      • 辅助检查
        • 利钠肽： 心钠肽、脑钠肽
        • 影像学
          • 超声心动图
            • 收缩功能：LVEF＜40% 舒张功能：E/A＜1.2
          • x线
            • 慢性肺淤血：KerleyB线
            • 急性肺淤血：肺门蝴蝶影
        • 右心漂浮导管
          • 金标准、最有价值
        • 治疗
          • 左心衰
            • 利尿
              • 强心
                • 扩血管
          • 右心衰
            • 强心
              • 利尿
                • 扩血管
          • 肺心衰右心梗
            • 三个积极
              • 控制感染
              • 改善肺通气
              • 治疗并发症
          • 右心梗并发右心衰
            • 首先扩容，可强心，不宜利尿
          • 药物
            • A:ACEI/ARB
              • 改善预后；改善心室重塑 主要用于慢性稳定性心衰
                • 禁忌症
                  • 肾功能一过性恶化 Cr＞265微摩尔/L
            • B：β受体阻断剂
              • 主要用于慢性心衰
                • 禁忌症
                  • 急性心衰、慢性心衰急性发作、慢性心衰Ⅲ、Ⅳ级 严重心动过缓、房室传导阻滞Ⅱ、Ⅲ 气道痉挛、血管痉挛、体液储留
            • C：CCB
              • 抗重构
            • D：利尿剂
              • 袢利尿剂：呋塞米
                • 易引起低血钾
              • 噻嗪类：氢氯噻嗪
                • 三高一低：高血糖、高血脂、高尿酸、低血钾
              • 保钾利尿剂：醛固酮
            • 洋地黄类
              • 正性肌力、负性心率
                • 适应症：收缩性心衰+快房颤
                • 禁忌症： 急性心梗24h 舒张性心衰（肥心、缩心、限心） 预激综合征伴房颤 心动过缓的疾病
              • 洋地黄中毒
                • 洋地黄服用史+胃肠道反应+完全性房室传导阻滞+脑缺血表现
                  • 立即停药
                  • 禁用电复律
    • 急性、慢性
    • 特殊类型心衰
      • 高排量心衰
        • 回心血量增加，每搏量增加，脉压增加 以左心衰、收缩性心衰为主
        • 动：动静脉瘘 脚：脚气病 评：贫血 价：甲亢 人：妊娠
      • 舒张性心衰
        • 舒张功能障碍
        • 压迫
          • 肥心病
          • 限心病
          • 缩窄性心包炎
        • 缺氧
          • 高血压病早期
          • 冠心病
      • 无症状性心衰
    • 分期
      • 分期
        • 结构
          • 临表
      • A前心衰
        • ×
          • ×
      • B前临床
        • √
          • ×
      • C临 床
        • √
          • √
      • D终末期/难治性
        • √
          • √
      • 分级
        • • 6分钟步行试验
            • 重度
              • ＜150m
            • 中度
              • 150-450m
            • 轻度
              • ＞450m
  • 病因
    • • 诱因
        • 感染、心律失常最常见
• 心肌病
  • 均无奇脉
  • 扩张性心肌病
    • 中青年30-60岁+心衰（左心衰、全心衰）+心界向左/两侧扩大+无奇脉
      • 辅助检查
        • 超声心动图： 一大：心腔扩大 二弱：室壁运动减弱、心尖搏动弥散 三不全：瓣膜相对性关闭不全
          • 治疗
            • 抗心衰
              • 利尿、强心、扩血管
            • 逆转心室重构
              • β受体阻断剂
              • ACEI/ARB
              • 醛固酮拮抗剂
  • 肥厚型心肌病
    • 青少年＜35岁+脑缺血（晕厥、头晕、黑曚）+胸痛+家族史+特殊杂音+某些因素使杂音↑or↓
      • 治疗
        • β受体阻断剂首选
        • 钙通道阻滞剂
        • ACEI/ARB
        • 不宜用
          • 洋地黄、硝酸酯类、利尿剂
  • 限制型心肌病
    • 心内膜钙化
      • 舒张性心衰
  • 病毒性心肌炎
    • 青少年20-30岁+前驱感染+后出现：心悸、胸痛、胸闷等+S1低钝+体温与心率不平衡+小白小梅↑
• 心包炎
  • 急性心包炎
    • 纤维素性心包炎
      • 心包摩擦音（抓刮样）
    • 渗出性心包炎
      • 心界向两侧扩大，心音低钝而遥远，脉压↓，奇脉
      • 心包积液征Ewart
        • 心包压塞
          • Beck三联征
            • 低血压
            • 心音低弱
            • 颈静脉怒张
    • 辅检
      • 超声心动图：首选、最简单、最简便
      • 心包穿刺
      • 胸片：烧瓶心
      • 心电图：ST弓背向下抬高
  • 缩窄性心包炎
    • 奇脉
• 感染性心内膜炎
  • 急性：金葡菌
  • 亚急性：草绿色链球菌
  • 发病机制
    • 器质性心脏病
      • 关闭不全多见
      • 室缺、动脉导管未闭
      • 诊断
        • 器质性心脏瓣膜病史+发热+心脏杂音（新的）
        • 动脉栓塞——赘生物脱落
        • 贫血
        • 脾大
        • 周围体征： （1）急性多见 淤点、线状出血、Roth斑、Osler结节、杵壮指 （2）亚急性多见 Janeway损害、动脉栓塞
        • 检查
          • 血培养：金标准
          • 影像学
          • 并发症
            • 心衰
              • 赘生物：瓣膜关闭不全 主动脉瓣＞二尖瓣＞三尖瓣
            • 其他心脏疾病
            • 治疗
              • 抗生素
              • 外科治疗
• 高血压
  • 分级
    • • 药物同心衰
• 冠心病
  • 稳定性心绞痛
    • 多有诱因
      • 可放射
        • 持续时间短，一般数分钟至数十分钟
          • 休息或用硝酸酯类缓解/消失
            • 辅助检查
              • 心电图：ST段压低≥0.1mv
              • 心电图负荷试验
                • 阳性标准：ST段压低≥0.1mv，持续时间2分钟
                • 禁忌：心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、急性疾病者
              • 冠脉造影：金标准
              • 治疗
                • 硝酸酯类
  • 不稳定性心绞痛
    • 冠脉痉挛+血栓形成
    • 持续时间长，可达数十分钟，休息时也可发生（静息痛或夜间痛）
    • 特殊类型：变异性心绞痛
      • 冠脉痉挛
      • 静息心绞痛（夜间发作），无明显诱因
      • 常持续15-30min
      • ST段一过性抬高
      • 禁用心电图负荷试验
      • 治疗
        • 首选：CCB：硝苯地平
• 急性心梗
  • ST段抬高型
    • ST弓背向上抬高
      • 混合血栓
  • 非ST抬高型
    • ST压低≥0.1mv
      • 白色血栓
  • 辅助检查
    • 心电图
      • 定位
    • 心肌酶谱
    • 并发症
      • • 治疗
          • 心肌再灌注
          • 特殊类型
            • STEMI合并心源性休克：主动脉球囊反搏术
            • 右心衰心梗：扩容补液，不用利尿剂、血管扩张剂
            • NSTEMI： 低危组：阿司匹林、肝素 中、高危组：介入
              • 禁忌溶栓