导图社区 外科感染
导图介绍了各种常见外科感染疾病的病因、病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、预防以及治疗原则。这些疾病包括，浅部组织细菌性感染（疖、痈、急性蜂窝织炎和丹毒）、脓毒症、破伤风，还介绍了应用抗菌药的原则
导图详细介绍了上、下颌骨的外形特点、结构特点、临床解剖特点以及血供、淋巴回流和神经支配，上下颌骨的外形特点和结构特点是章节记忆重点。
肺脓肿是多种病原菌引起的坏死性肺炎，导图介绍了它的病因、临床分型、临床表现、体征、实验室检查、诊断与鉴别诊断和治疗原则，帮助我们更好的记忆。
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外科感染
概论
定义：需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染
分类
特异性
特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽
非特异性感染
化脓性感染、一般性感染
疖、痈、丹毒
病程长短
急性感染：三周内
慢性感染：超过两个月
亚急性感染：两者之间
影响因素
致病因素：数量、毒力、途径
宿主因素：局部、全身抵抗力、易感性
治疗因素：合理、及时
处理原则
恰当的外科干预
去除病灶，通畅引流，及时换药
抗菌药物的合理应用
敏感抗生素、给药途径、剂量和次数、疗程
对症治疗与营养支持
降温、保暖、维持呼吸道通畅，纠正体液及酸碱平衡
浅部组织细菌性感染
疖
定义：单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症
病因：金葡菌感染
病理：好发于颈项部、头面和背部，局限性脓栓
临床表现
局部表现为主
红、肿、热、痛的小硬结
结节中央组织坏死、软化
中心处出现黄白色的脓栓，触之稍有波动
脓栓脱落，破溃流脓
颌面部疖痈很危险，位于“危险三角区”，称为面疖或唇痈病情严重
诊断和鉴别诊断
诊断：主要根据临床表现，必要时结合血常规、血糖、细菌培养等结果
鉴别诊断：皮脂腺囊肿感染、痤疮感染、痈
预防
清洁皮肤、勤洗澡、及时更换衣物
治疗
局部处理：理疗、消毒、剔除脓栓、敷药
药物应用：青霉素、胰岛素
痈
定义：指多个相邻毛囊及周围组织的急性细菌性化脓性炎症
病理
病因：金葡菌
病理：从毛囊底部开始向皮下组织、深筋膜蔓延，进入 毛囊群而形成多个脓头
局部+全身症状
红肿热痛的硬结，疼痛较轻、全身不适
硬肿范围增大，周围水肿，疼痛加剧 ，全身症状加重
脓点增多、增大，中心坏死，破溃流脓
皮肤坏死，呈紫褐色，较难自愈
诊断与鉴别诊断
同疖
预防和治疗
注意个人卫生，清洁皮肤、及时治疗疖病
局部处理
初期—50%硫酸镁湿敷
脓点破溃—切开引流
静脉麻醉下左“+”或“++”形切口
脓腔内填塞生理盐水、碘附或凡士林纱条
外加干纱布绷带包扎
药物治疗
青霉素或头孢菌素类抗菌药物
糖尿病史：胰岛素或降糖类药物
急性蜂窝织炎
定义
指发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性化脓性炎症
病因
溶血性链球菌
组织水肿，炎症不易局限、界限不清
严重时可致SIRS(全身炎症反应综合症)和内毒素血症
血培养阴性
表浅
红肿热痛，炎症扩散后肿痛明显，红肿边界不清，大小不一水泡
深部
全身症状为主，皮肤病状不明显，寒战、高热、头痛、乏力，休克伴神志改变
三种特殊
产气性皮下蜂窝织炎
厌氧菌感染
好发部位
下腹、会阴区
感染层次
局限于皮下结缔组织，不侵及肌层(与气性坏疽鉴别)
病变特点
进展迅速，可触及捻发音，全身状态恶化较快
新生儿皮下坏疽
金黄色葡萄球菌
背部和臀部
皮下组织
起病急，进展快，炎症不易局限而引起广泛皮下组织坏死
皮肤坏死后破溃流脓，严重者全身感染症状
口底、颌下蜂窝织炎
源于口腔和面部感染
面颈部疏松结缔组织
炎症扩散易累及咽喉，引发喉头水肿而造成 呼吸、吞咽困难，甚至窒息
诊断
病史+体征+辅助检查(血常规，分泌物涂片及细菌培养、药敏实验)
鉴别诊断
硬皮病：皮肤不发红、体温不高
急性咽峡炎：颌下肿胀轻，咽内红肿明显
气性坏疽：创伤累及肌肉，感染引发坏死性肌炎
注意皮肤卫生，抵抗力低下者注意皮肤护理
抗菌药物
先用青霉素或头孢类抗菌素，厌氧菌感染加用甲硝唑， 根据药敏结果调整用药
50%硫酸镁湿敷；及时切开引流
对症处理
营养支持、稳定内环境、吸氧
丹毒
病因及病理
指皮肤淋巴管网受乙性溶血性链球菌感染所致的急性非化脓性炎症
起病急，开始时可有畏寒、发热
片状红疹、界清，有时可见水疱
淋巴管阻塞可致肢体水肿，形成“象皮肿”
注意皮肤清洁，及时处理创口
卧床休息，抬高患肢
局部使用50%硫酸镁湿敷
应用抗菌药：青霉素、头孢
破伤风
创伤后破伤风梭菌侵入伤口所致的特性性感染
病理生理
痉挛毒素
抑制突触释放抑制性神经递质
阻断脊髓对交感神经的抑制
前驱症状
全身乏力、头痛、咀嚼无力、反射亢进
典型症状
肌紧张性收缩+阵发性痉挛
受累及肌群：咬肌、表情肌、颈、背、腹、四肢、膈肌
征象：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸困难
外伤史+典型症状
化脓性脑膜炎、狂犬病
主动免疫
破伤风类毒素
第一针：0.5ml. 第二针：间隔4～6周注射0.5ml 第三针：6～12个月后注射0.5ml
被动免疫
破伤风抗毒素(TAT)1500～3000IU
破伤风免疫球蛋白(TIG) 250～500IU (最佳)
清除毒素来源：彻底清创
中和游离毒素：TAT:10000—60000 TIG:3000—6000
控制和解除痉挛:避免诱因+镇静药物
抗生素:青霉素、甲硝唑
对症治疗：隔离、镇静解痉、营养支持
并发症防治：气管切开、机械通气；高压氧；专人护理
脓毒症
概念
宿主对感染的免疫反应失调导致危及生命的器官功能障碍， 常继发于严重的外科感染
脓毒症休克
脓毒症合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱
菌血症
脓毒症的一种，即血培养检出病原菌
致病菌数量多
毒力强
侵袭力；内、外毒素
机体抗感染能力低下
糖尿病、尿毒症
经特殊感染途径
静脉导管感染
肠源性感染
①发热，寒颤(>39度);低温
②神志改变:淡漠、烦躁、谵妄、昏迷
③心率加快、脉搏细速
④呼吸急促或困难
⑤肝脾可肿大，严重者可出现黄疸或皮下淤斑
不同细菌
革兰氏阴性菌
低体温、低白细胞、低血压
革兰氏阳性菌
多为金葡菌感染，伴皮疹、高热、转移性脓肿
厌氧菌
感染灶组织坏死明显，伴特殊腐臭味
SOFA评分
快速SOFA评分(qSOFA评分)
早期复苏
3h内给予>30ml/kg晶体液;MAP>65mmHg
抗微生物治疗
尽早开始(1小时内)
先广谱后窄谱抗生素
治疗疗程为7～10天
体温、白细胞计数正常停药
控制感染源
清除坏死组织，加强引流
拔管、修复屏障
辅助治疗
药物、营养治疗；输血、机械通气
应用抗菌药的原则
抗菌药合理应用原则
尽早确定病原菌
细菌培养+药敏实验
选择最佳的抗菌药物
疗效高、毒性小
制定合理的用药方案
途径、剂量、次数、疗程、联合用药
围术期预防用药原则
清洁手术
一般情况下，不需使用
手术时间长、范围大需使用
清洁—污染手术
手术野可能存在感染，需使用
污染手术
手术野确定感染，需使用
特殊人群抗菌药应用
肝功减退
选药、剂量、功能监测
老年病人
酌情减量，正常剂量的2/3～1/2
新生儿病人
毒性小，低剂量，同时行血药监测
小儿病人
对其生长发育影响小的药物
妊娠期和哺乳期病人
血药监测，青霉素/头孢类 哺乳期使用抗菌药需暂停哺乳
