呼吸系统疾病

内科，慢性支气管炎，慢阻肺，支气管哮喘，肺炎被浓肿，肺结核，胸膜疾病，胸腔积液，气胸，呼吸衰竭

呼吸系统疾病

• 慢性支气管炎
  • 临床表现
    • 症状
      • 咳嗽:晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰
      • 咳痰:白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血
      • 喘息或气急:喘息明显者可能伴发支气管哮喘
    • 体征
      • 早期多无异常体征
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 咳嗽咳痰或伴有喘息，每年发病持续三个月，持续两年或 两年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病
    • 鉴别诊断
      • 支气管哮喘，嗜酸性粒细胞性支气管炎，肺结核，支气管肺癌，特发性 肺纤维化，支气管扩张，其他引起慢性咳嗽的疾病
  • 治疗
    • 控制感染，镇咳祛痰，平喘
• 慢阻肺COPD
  • 临床表现
    • 症状
      • 慢性咳嗽:可终生不愈，常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰
      • 咳痰:白色粘液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝
      • 气短或呼吸困难:慢性进行性加重的呼吸困难
      • 喘息和胸闷
    • 体征:桶状胸，缩唇呼吸；双侧语音震颤减弱；肺部过清音，心浊音界缩小，肺下 界和肝浊音界下降；两肺呼吸减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音或干罗音
  • 检查
    • 肺功能检查
      • 是判断持续气流受限的主要客观指标，FEV1/FCV＜70%。
    • 胸部X线
      • 早期胸片无异常变化以后可出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。
  • 
    • 诊断与评估
    • 鉴别诊断
    • 治疗
• 支气管哮喘
  • 一种以慢性气道严重和气道高反应性为特征的异质性性疾病
  • 临床表现
    • 症状
      • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促，胸闷或咳嗽， 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征
    • 体征
      • 其广泛的哮鸣音，呼气音延长。
      • 沉默肺（哮鸣音减弱）是病情危重的表现
  • 检查
    • 支气管激发试验，BPT是诊断支气管哮喘的金标准
  • 鉴别诊断
    • 反流性食道炎，左心衰，慢阻肺
  • 治疗
    • 糖皮质激素，β2受体激动剂，白三烯调节剂，茶碱类药物，抗胆碱药，抗IgE抗体，抗IL-5治疗
      • 糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物 SABA为治疗哮喘急性发作的首选药物
    • 急性发作期的目标，尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症
• 肺炎
  • 分类
  • 诊断
    • 确定肺炎
    • 评估严重程度
      • CURB-65
    • 确定病原体
• 肺脓肿
  • 由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变
  • 分类
    • 吸入性肺脓肿，继发性肺脓肿，血源性肺脓肿
  • 临床表现
    • 早期症状常为肺炎症状，体征与肺脓肿的大小与部位有关
  • 鉴别诊断
    • 细菌性肺炎，空洞性肺结核，支气管肺癌，肺大疱或囊肿继发感染
  • 治疗
    • 抗生素治疗，脓液引流，手术治疗
      • 吸入性肺脓肿首选青霉素
• 肺结核
  • 临床表现
    • 症状
      • 呼吸系统:咳嗽，咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状
      • 全身症状:发热多为长期午后潮热
    • 体征:取决于病变性质和范围。 少数病人可以有类似风湿热样表现成为结合性，风湿热在受累关节附近可间接结性红斑或环形红斑，间歇出现
  • 诊断
    • 病史和症状体征，影像学诊断，痰结核分支杆菌检查，纤维支气管镜检查，结核菌素试验，γ干扰素释放实验
      • 每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的病人都必须查痰
        • 初诊病人至少要送三份痰标本，清晨痰，夜间痰和即时痰，复诊病人每次送两份痰标本，无痰病人可采用痰诱导技术（高盛盐水雾化吸入）获取痰标本
    • 诊断程序
  • 鉴别诊断
    • 肺炎，慢阻肺，支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵隔和肺门疾病
  • 治疗
    • 早期，规律，全程，适量，联合
• 胸腔积液
  • 临床表现
    • 症状
      • 积液量少于0.3~0.5L时症状不明显 胸痛，咳嗽，呼吸困难
    • 体征:少量可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及文集，胸膜摩擦音中至大量积液时，患侧胸 廓饱满。触觉语颤减弱，局部扣整浊音，呼吸减低或消失，可伴有气管，纵隔向健侧移位
  • 检查
    • 明确积液性质及病因诊断
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    • 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样——肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸腔积液——乳糜胸 巧克力色胸腔积液——阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 黑色胸腔积液——曲霉感染 黄绿色胸腔积液——类风湿关节炎 有恶臭味——多为厌氧菌感染
    • X线胸片:
      • 发现胸腔积液的首要影像学方法
      • 大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧
    • CT或PET/CT
      • 能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移良性，良性或恶性胸膜增厚， 对恶性胸腔积液的病因诊断，肺癌分期与选择治疗方案至关重要
  • 诊断与鉴别诊断
    • 确定有无胸腔积液
    • 区别漏出液和渗出液
    • 寻找胸腔积液的病因
      • 漏出液常见病因是充血性心力衰竭
      • 渗出液常见病因是结合性胸膜炎
  • 治疗
    • 结合性胸膜炎
      • 抽液治疗:若抽液时头晕，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑胸膜反应， 应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml
        • 首次抽烟不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml
    • 类肺炎性胸腔积液和脓胸
      • 内肺炎性胸腔积液使用抗生素 脓胸治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能
    • 恶性胸腔积液
      • 全身化疗，化学性胸膜固定术
• 气胸
  • 临床表现
    • 症状
      • 大多数病人在正常活动或安静休息时发生，起病急骤，病人突感一侧胸痛， 针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难
        • 重症信号:呼吸困难明显，高度紫绀，休克
    • 体征
      • 取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液 听诊呼吸音减弱具有重要意义
    • 严重程度评估
      • 稳定型
        • 呼吸频率小于24次/分，心率60~120次/分，血压正常，呼 吸室内空气时SaO2>90%，两次呼吸间隔说话成句
      • 不稳定型
  • 影像学检查
    • X线胸片
      • 诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度
    • 胸部CT
      • 极低密度的气体影伴有肺组织不同程度的萎缩改变
    • 气体容量评估
      • 从侧胸壁与肺边缘的距离大于等于2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸 从肺尖气胸线至胸腔顶部距离大于等于3cm为大量气胸，小于3cm为小量气胸
  • 鉴别诊断
    • 哮喘与慢阻肺，急性心肌梗死，肺血栓栓塞症，肺大疱
  • 治疗
    • 保守治疗适用于稳定型小量气胸(非压缩小于20%)首次发生的症状较轻的闭合性气胸
    • 排气疗法
• 呼吸衰竭
  • 在海平面静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压小于60mm汞柱伴或不伴二氧化碳分压大于50mm汞柱
  • 一型呼吸衰竭
    • 低氧性呼吸衰竭，氧分压小于60mm汞柱，二 氧化碳分压降低或正常肺换气功能障碍
  • 二型呼吸衰竭
    • 高碳酸血症性呼吸衰竭，氧分压小于60mm汞柱， 二氧化碳分压大于50mm汞柱，通气功能障碍
  • 急性呼吸衰竭
    • 临床表现
      • 呼吸困难，发绀，精神神经症状，循环 系统表现，消化和泌尿系统表现
    • 诊断
      • 动脉血气分析，肺功能检测，胸 部影像学检查，纤维支气管镜检查
    • 治疗
      • 治疗原则是呼吸支持，呼吸衰竭病因和诱因的治疗，一般 支持治疗以及对其他重要脏器功能的监测与支持
        • 二氧化碳猪流禁止用面罩吸氧
  • 慢性呼吸衰竭
    • 病人常伴有二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高