心电图

看心电图的思路和鉴别诊断，主要内容有测量心率、判断心电轴偏向、Р波、PR间期、QRS波、ST段-T波、u波。

• 测量心率
  • 目测心律大概整齐
    • 数出一个RR间距为x个大格 或 y个小格
    • 心率≈60/0.2x 或 60/0.04y
    • 静息心率正常范围 60～100 次／分
      • 窦性
        • 窦性心动过速：>100 次／分
        • 窦性心动过缓：＜60 次／分
          • 下壁梗死常合并缓慢心律失常
      • 异位性
        • 阵发性室上性心动过速
          • RR绝对规整、突发突止（压迫颈动脉窦可能使发作停止）、160~250
        • 室性心动过速
          • 节律稍微不齐、QRS宽大畸形、P波频率慢于QRS，PR无关（房室分离）、140~200，须立即电复律
  • 心律不规整
    • 数6秒（30个大格）心搏数*10
    • 窦性心律不齐：同一导联上 pp 间期差异＞0. 12 秒
    • 窦性停搏：规则的 pp 间距中 突然出现 P 波脱落 ， 形成长 pp 间距，且长 pp 间距与正常 pp 间距不成倍数关系
• 判断心电轴偏向
  • 比较Ⅰ导联和Ⅲ/aVF导联：
    • 尖对尖向右偏：Ⅰ导联主波为负向(v），Ⅲ或aVF主波为正向（^）
    • 口对口向左走：Ⅰ导联主波为正向（^），Ⅲ或aVF主波为负向(v）
    • 肩并肩轴不偏：Ⅰ导联和Ⅲ/aVF主波都为正向（^）
      • 另：Ⅰ导联和Ⅱ导联主波为正向（ⅠⅡ肩并肩），Ⅲ或aVF主波为负向，也不偏
    • 口并口不确定：Ⅰ导联和Ⅲ/aVF主波都为负向(v）
• P波
  • 代表心房肌除极的电位变化——只要存在，心律即窦性心律
  • 方向在Ⅰ、Ⅱ、 aVF 、V4～V6导联向上， aVR 导联向下，其余导联呈双向 、倒置或低平均可。
  • 时间：正常人 P 波时间一般小于 0. 12 秒。
  • 振幅： P 波振幅在肢体导联一般小于 0. 25mV ，胸导联一般小于 0.2mV
  • 异常
    • 无P波
      • 室性期前收缩（室性早搏）
        • +QRS波宽大畸形
      • 交界性期前收缩（交界性早搏）
        • +逆行P'波
      • 心房扑动（AFL）
        • 代以锯齿状扑动波（F波），心室律规则
      • 心房颤动（AF）
        • 代以形状各异的颤动波（f波），RR绝对不齐
    • 异位P'波
      • 房性期前收缩（房性早搏）
    • 逆行P波
      • 交界性期前收缩（交界性早搏）
    • P波高尖（肺型P波）
      • 右心房肥大
      • 右心房功能不全或梗死
      • 心房内传导阻滞
    • P波增宽，常呈双峰（二尖瓣型P波）
      • 左心房肥大
      • 左心房功能不全或梗死
      • 心房内传导阻滞
    • P波高大双相，上下振幅均超过正常
      • 双心房肥大
• PR间期
  • 心房开始除极到心室开始除极的时间
  • 正常0.12~0.20秒
  • 异常
    • 缩短
      • 心动过速
      • 预激综合征—WPW综合征（缩短<0.12s）
        • +QRS波增宽≥0.12s，QRS起始部有预激波（delta波）
    • 延长
      • 一度房室传导阻滞（延长超过0.04s）
    • 逐渐延长又缩短+P波后QRS脱漏
      • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
        • 文氏现象：P 波规律地出现， PR 间期逐渐延长直到 P 波下传受阻，脱漏1个 QRS 波群，漏搏后房室阻滞得到一定改善， PR 间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始
    • PR无关（房室分离）
      • 室性心动过速
      • 二度Ⅱ型房室传导阻滞
        • PR间期恒定，正常或延长，部分P波后无QRS
        • 连续出现2次及以上QRS脱漏——高度房室传导阻滞，常伴逸搏
      • 三度房室传导阻滞
        • PR间期不固定、P波多于QRS、P完全不下传为QRS，心房率快于心室率
• QRS波
  • 心室肌除极的电位变化
  • 正常时间：不超过 0. 11 秒， 多数在 0. 06 ～ 0. 10 秒
  • 正常振幅
    • R——V1~V5↑，V6<V5；S——V1<V2，V2~V6↓
  • 异常
    • 低电压：6 个肢体导联的 QRS 波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）都< 0.5mV； 6 个胸导联的 QRS 波群振幅都<0. 8mV
    • R波递增异常：可能有心肌损伤
    • 时限延长，伴形态改变
      • 室内传导阻滞
        • 右束支阻滞
          • V1或V2导联QRS呈M形（完全性阻滞）
        • 左束支阻滞
          • V1、V2宽而深的QS波；Ⅰ、aVL 、V 5、V 6的R波增宽、顶峰粗钝或有切迹
    • R波高尖（提示左室高压）
      • 左心室肥厚
        • +心电轴左偏、可继发ST-T改变（ST下斜型压低，T波低平、双向或倒置）
    • V1导联qR型，R波高
      • 右心室肥厚
        • +心电轴右偏、P波增宽
    • QRS宽大畸形
      • 室性期前收缩（室性早搏）
        • +P波消失
      • 室性心动过速
        • +节律稍微不齐、PR无关（房室分离）
    • 正常QRS-T消失
      • 心室扑动
        • 代以连续快速相对规则的大振幅波动
      • 心室颤动
        • 代以大小不等、极不匀齐的低小波
• ST段-T波
  • ST段：心室缓慢复极过程
  • T波：心室快速复极时的电位变化
  • ST-T改变
    • 心肌缺血
      • 缺血型心电图改变
        • 心内膜下心肌缺血：T波高大直立
        • 心外膜下心肌缺血：T波倒置
          • 冠状T波：倒置深尖、 双肢对称的 T 波
          • 典型的心肌缺血发作时：面向缺血部位的导联常显示缺血型 ST 段压低（水平型或下斜型下移）和（或） T 波倒置
          • 变异型心绞痛多引起暂时性 ST 段抬高并常伴有高耸 T 波和对应导联的 ST 段下移——急性严重心肌缺血的表现
      • 损伤型心电图改变
        • 心内膜下心肌损伤
          • ST压低
        • 心外膜下心肌损伤
          • ST抬高
          • 透壁性心肌缺血：T波深倒置或ST段抬高
    • 心肌梗死
      • “缺血型”改变（T改变+QT间期延长）
      • “损伤型”改变（ST改变）
      • “坏死型”改变（面向坏死区的导联出现异常Q波或QS波）
        • 当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死： ①直接置于坏死区的电极记录到异常 Q 波或 QS 波； ②靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到 ST 段抬高； ③而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到 T 波倒置
          • 3 种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。
      • 心肌梗死的心电图演变
        • 超急性期（超急性损伤期）
          • 产生高大的 T 波，以后迅速出现 ST 段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立 T波相连。 由于急性损伤性阻滞，可见 QRS 振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常 Q 波
        • 急性期
          • ST 段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降； 面向坏死区导联的 R 波振幅降低或丢失，出现异常 Q 波或 QS 波； T 波由直立开始倒置，并逐渐加深。
          • 坏死型的 Q波、损伤型的 ST 段抬高和缺血型的 T 波倒置在此期内可同时并存。
        • 亚急性期
          • 抬高的 ST 段恢复至基线，缺血型 T 波由倒置较深逐渐变浅，坏死型 Q 波持续存在。
        • 陈旧期
          • ST 段和 T 波恢复正常或 T 波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的 Q 波。
      • 心肌梗死的定位
    • 电解质紊乱
      • 高血钾
        • >5.5mmol/L：QT间期缩短、T波高尖
        • >6.5mmol/L：QRS 波群增宽 ，PR 及 QT 间期延长， R 波电压降低及 S 波加深， S-T 段压低
        • ＞7mmol/L：QRS 波群进一步增宽 ， PR 及 QT 间期进一步延长 ； P 波增宽 ，振幅减低，甚至消失
        • 最后阶段：宽大的 QRS 波甚至与 T 波融合呈正弦波
      • 低血钾
        • S -T 段压低，T 波低平或倒置以及 u 波增高， QT-u 间期延长
      • 高血钙
        • ST 段缩短或消失， QT 间期缩短
      • 低血钙
        • ST 段明显延长、 QT 间期延长 、 直立 T 波变窄、低平或倒置
• u波
  • 可能是由于心室肌舒张的机械作用形成
  • 振幅大小与心率相关：心率↑u波↓
  • u波↑明显——低血钾
  • u波倒置——高血压、冠心病