内科

这是一篇关于内科的思维导图 . 内科学的方法是透过病史询问或面谈后,进行理学检查,根据病史与检查所见做实验诊断与影像检查,以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者,获得最有可能的诊断

中毒

• 概述
  • 有毒化学物质进入人体，（在效应部位累积）达到中毒量而产生损害的全身性疾病称为中毒。
  • 分类
    • 急性中毒、慢性中毒；工业性毒物、有毒动植物、农药、药物。
• 病因和发病机理
  • [病因]： 1 、职业性中毒；铅、苯类、刺激性气体 2、生活性 中毒：误食、自杀或他杀、意外接触、毒蛇咬伤
  • 发 病 机 理
    • 毒物作用于不同的靶器官产生不同机体反应
      • 1 .局部刺激、腐蚀作用
      • 2 .缺氧: CO/ H2S /氰化物
      • 3 .麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉剂
      • 4 .抑制酶的活力： 有机磷农药——抑制胆碱脂酶 氰化物——抑制细胞色素氧化酶 重金属—抑制含巯基的酶
      • 5 .干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳——脂质过氧化，肝细胞坏死和线粒体内质网变性；酚类——三磷酸腺苷的形成和储存
      • 6 .受体竞争：阿托品
    • 吸收、代谢和排出
      • 呼吸道、消化道、皮肤和粘膜
      • 主要在肝内代谢解毒，肝功能不全可导致解毒过程受阻碍。
      • 大部分毒物经肾脏和肠道排出体外，少数可经皮肤、汗腺、泪腺等排出。
  • 影响毒物作用的因素
    • 毒物理化性质（毒性大小）
    • 与毒物接触量、时间
    • 个体敏感性
    • 毒物相互影响
• 临床表现
  • 急性中毒
    • 急性中毒可产生严重的发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克等
    • (一) 皮肤粘膜：灼伤、紫绀、黄疸
      • 1 . 灼伤---见于强酸碱、甲醛、苯酚、甲酚皂；硝酸--痂皮黄色，盐酸--棕色，硫酸--黑色
      • 2 . 发绀---如引起氧合血红蛋白不足的毒物：麻醉剂、有机溶剂---抑制呼吸中枢、刺激性气体---引起肺水肿、亚硝酸盐等---引起高铁血红蛋白症
      • 3 . 黄疸---鱼胆、毒菌
    • （二）眼睛
      • 1 . 瞳孔扩大--见于阿托品、莨菪碱类中毒2 . 瞳孔缩小--见于有机磷农药、氨基甲酸酯类3 . 视神经炎--见于甲醇类
    • （三）神经系统
      • 1 .昏迷—麻醉剂、有机溶剂 2 . 谵妄—阿托品 /乙醇/ 抗组胺药 3 . 肌纤维颤动--有机磷农药，铅中毒 4 .惊厥—见于窒息性毒物中毒、 有机磷农药、异烟肼中毒 5 .瘫痪—可溶性钡盐、蛇毒 6 .精神失常—四乙铅/ 有机溶剂/ CO/C2S
    • （四）呼吸系统
      • 1 .气味
        • 有机磷农药、黄磷--蒜味 氰化物--苦杏仁味 苯酚甲酚皂—苯酚味 甲基苯--鞋油味 锌或磷化铝--鱼腥味 甲苯或其他溶剂--胶水味
      • 2 .呼吸加快
        • 水杨酸—酸中毒 甲醇—兴奋呼吸中枢 刺激性气体中毒
      • 3 .呼吸减慢：催眠药、吗啡、中毒性脑水肿
      • 4 .肺水肿--刺激性气体/ 有机磷农药/ 百草枯
    • （五） 循环系统
      • 1 .心率失常
        • 洋地黄、夹竹桃、蟾蜍—兴奋迷走N .拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药—兴奋交感N .氨茶碱中毒
      • 2 .心跳骤停
        • 毒物直接作用于心肌，缺氧，低钾血症
      • 3 .休克
        • 强酸强碱-血浆渗出、三氧化二砷中毒-严重呕吐和腹泻、麻醉药过量、严重巴比妥类中毒-抑制血管中枢导致周围血管扩张
    • （六） 消化系统
      • 呕吐、腹泻、肝损等
    • （七）泌尿系统：急性肾衰的机制
      • 1 . 肾小管中毒--升汞、某些抗生素、动植物毒 肾小管堵塞--砷化氢中毒大量红细胞破坏物
      • 2 . 肾缺血---能引起休克的所有毒物
      • 3 . 肾小管阻塞—磺胺结晶
    • （八） 血液系统
      • 1 .溶血性贫血：见于砷化氢、苯胺、硝基苯
      • 2 .白细胞减少或再生障碍性贫血：氯霉素、抗肿瘤药、苯、放射病
      • 3 .出血--氯霉素、抗肿瘤药、阿司匹林
      • 4 . 血液凝固障碍—肝素、水杨酸类、敌鼠
  • 慢性中毒
    • 多见于职业病、地方病
    • （一）神经系统
      • 1. 痴呆--CO、四乙铅 2.震颤麻痹综合症--CO、锰、吩噻嗪 3.周围神经病变—金属铅、砷、有机磷
    • （二）消化系统—砷、四氯化碳、氯乙烯、三硝基甲苯引起中毒性肝病
    • （三）泌尿系统—镉、汞、铅中毒性肾病
    • （四）血液系统—苯、三硝基甲苯中毒 白细胞减少或再生障碍性贫血
    • （五）骨骼系统—氟骨症；黄磷中毒 下颌坏死
• 诊断
  • 依据接触史、临床表现、实验室检查进行鉴别诊断
• 治疗
  • [治疗原则]：（1）立即终止接触毒物；（2）紧急复苏和对症支持；（3)迅速清除进入体内已被吸收和未被吸收的毒物；（4）及时使用拮抗剂或解毒剂；（5）积极治疗并发症
  • 具体措施
    • （一）停止毒物接触：脱离现场，清洗头发、皮肤及衣物等
    • （二）紧急复苏和对症支持治疗
      • 保持呼吸道通畅和维持呼吸循环功能；惊厥-苯巴比妥钠，异戊巴比妥，地西泮；脑水肿-甘露醇、山梨醇、地塞米松
    • （三）清除进入体内的未被吸收的毒物
      • 1.催吐 目前不常规应用，合作者可选择此法。昏迷、惊厥、休克、腐蚀性毒物摄入、近期消化道出血或食管胃底静脉曲张，孕妇禁用
      • 2.洗胃
        • 早，彻底；6小时内有效
        • 禁忌症：腐蚀性药物，食管胃底静脉曲张，惊厥和昏迷病人
        • 适应症：口服毒物1小时内者，对于吧无特效解毒的急性重度中毒，超过6小时，酌情考虑
        • 注意事项 ：左侧卧位;拔管时夹住尾端
      • 3.导泻
        • 禁忌--- 肾功能不全、 呼吸抑制、 昏迷、磷化锌、有机磷中毒晚期
      • 4.灌肠
        • 腐蚀性毒物除外
        • 适应于口服中毒超过6小时以上导泻无效者
        • 方法---1%肥皂水、高位、反复
    • （四）清除进入体内的已被吸收的毒物
      • 1.利尿：急性肾衰禁忌
      • 2.供氧 高压氧
      • 3. 透析疗法：腹膜透析和血液透析
        • 苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱以及氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰，12小时以内效果好
      • 4. 血液灌流
    • （五）特殊解毒剂应用
      • 1.金属中毒
        • 铅---依地酸钙钠
        • 砷汞---二巯丙醇
      • 2.高铁血红蛋白症
        • 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯---亚甲蓝
      • 3.氰化物---亚硝酸盐、 硫代硫酸钠疗法
      • 4.有机磷农药---阿托品、解磷定
      • 5.中枢神经系统(CNS)抑制剂
        • 阿片类---纳络酮 苯二氮卓类（西泮、唑仑---氟马西尼
• 六、预防
  • 加强防毒宣传 加强毒物管理 预防化学性食物中毒 防止误食毒物或用药过量 预防地方性中毒药