内科学 呼吸系统疾病 1. 呼吸总论和慢性阻塞性肺疾病

内科学 呼吸系统疾病 1. 呼吸总论和慢性阻塞性肺疾病：呼吸功能的检查，通气功能障碍的对比，几种呼吸频率的对比，慢性支气管炎症、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查、治疗等方面知识

1. 总论和慢性阻塞性肺疾病

• 呼吸系统总论
  • 痰液性质与疾病
  • 肺功能的检查
    • 肺容积检查
      • 肺容积
      • 肺容量
    • 肺通气功能检查
      • 肺通气量
      • 肺泡通气量
      • 单位时间肺活量
      • 最大呼气中段量
    • 肺换气功能检查
      • 气体分布
      • 通气/血流比值（V/Q比值）
      • 弥散功能障碍
        • 肺泡膜面积减少
        • 肺泡异常增厚，与氧气交换减少
        • 弥散时间缩短
    • 小气道功能检查
      • 闭合容积（CV）
      • 最大呼气流速-容量曲线
      • 频率依赖性肺顺应性（最敏感）
  • 常见肺部疾病的检查
  • 阻塞性与限制性通气功能障碍对比
  • 几种呼吸节律
    • 潮式呼吸（陈-施呼吸）
      • 由浅慢逐渐变为深快，再变为浅慢，随后出现一段时间的呼吸暂停，然后循环
      • 通常见于脑皮质受损
    • 间停呼吸（比奥Biot呼吸）
      • 有规律的呼吸几次后，突然暂停一段时间，然后又开始重复的呼吸
      • 通常见于延髓水平
    • 总结
      • 发生机制
        • 呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸运动的反馈系统失常
        • 只有缺氧、CO2潴留到一定程度时才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复
        • 一旦刺激因素减弱，呼吸中枢又失去有效刺激，使呼吸再次减弱
      • 常见疾病
        • 中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内高压
        • 中毒：糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒
    • 抑制性呼吸
      • 胸部发生激烈疼痛导致呼吸中断，病人表情痛苦，呼吸较正常相比浅而快
      • 常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、严重外伤
    • 叹气样呼吸
      • 在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并且伴有叹息声
      • 常见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症、神经官能症
    • 库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸）
      • 呼吸深慢
      • 常见于代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒）
  • 呼吸的调节
    • 刺激外周化学感受器
      • 动脉血PaO2下降（低氧）
        • 主要刺激
      • 动脉血H+升高
        • 敏感性低
      • 动脉血PaCO2升高
        • 敏感性低，反应快，不易适应
      • 外周主要由低氧和H+刺激
    • 刺激中枢化学感受器
      • 动脉血PaCO2升高
        • 敏感性高，反应慢，主要刺激，易适应
      • 动脉血H+升高
        • 反应慢，敏感性高
      • 中枢主要由PaCO2刺激
• 慢性支气管炎
  • 定义
    • 是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上
  • 病因
    • 吸烟
      • 杯状细胞分泌增多—白色黏痰
      • 纤毛功能降低—黄浓痰
    • 感染
      • 慢支加重的原因
    • 空气污染、职业暴露、化学物质等
  • 病理生理
    • 支气管上皮细胞变性坏死脱落，后期可出现鳞状上皮化生
    • 以中性粒细胞、淋巴细胞浸润为主
    • 杯状细胞和粘液腺肥大增生，分泌旺盛
    • 急性发作期可见大量中性粒细胞浸润，严重者可出现化脓性炎症
    • 支气管壁损伤、修复，反复发生，导致支气管结构重塑，形成瘢痕，进一步发展为阻塞性肺气肿可见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂
  • 临床表现
    • 咳、痰、喘
      • 每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上
    • 不出现杵状指
      • 慢性缺氧和营养不良可引起杵状指
    • 补充：出现杵状指疾病
      • 肺部疾病：支气管扩张、肺脓肿、肺肿瘤、ARDS、特发性肺纤维化IPF，肺性肥大性骨关节病
      • 消化系统疾病：肝硬化、克罗恩、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征
      • 循环系统疾病：亚急性感染性心内膜炎、感染性心肌炎
  • 辅助检查
    • 早期
      • 早期一般无异常
      • 肺功能检查
        • 小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线中，在用力肺活量时最大呼气中期流量明显减低
    • 晚期
      • X线检查
        • 肺纹理增粗、紊乱、呈现条索状，斑点状阴影，双下肺明显
      • 肺功能检查
        • 使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积FEV1与用力肺活量FVC比值＜0.7，提示已经发展为慢阻肺
      • 血液检查、痰涂片检查
  • 诊断
    • 咳、痰、喘每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性
    • 肺结核
      • 低热盗汗乏力
    • 肺癌
      • 多年吸烟史，痰中带血，消瘦乏力
    • 特发性肺纤维化
      • 听诊可闻及爆裂音（Velcro啰音）
    • 支气管扩张
      • 反复大量咯浓痰、咳血，高分辨率CT可确诊
  • 治疗
    • 急性加重期
      • 对因治疗：控制感染，抗生素治疗
      • 对症治疗：镇咳祛痰、平喘
    • 慢性缓解期
      • 戒烟、积极锻炼增强体质
• 阻塞性肺气肿
  • 呼气性呼吸困难，无肺纤维化
  • 病因
    • 吸烟是最重要的环境因素
    • 引起慢支的各种原因都可以引起肺气肿
  • 发病机制
    • 支气管慢性炎症，导致呼吸性细支气管狭窄，形成不完全阻塞
    • 肺泡弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大
      • 吸气正常，呼气时因为弹力纤维破坏，导致呼气无力
    • 伴有气腔壁的破坏，无明显纤维化病变
  • 病理生理
    • 肺过度膨胀、弹性减退、肺泡壁变薄、肺泡腔扩大、破裂等
    • 最早出现的病理生理改变：时间肺活量降低
    • 不可逆改变
    • 分型
      • 小叶周围型
        • 肺泡管、肺泡扩张，常见于远端瘢痕
      • 小叶中央型
        • 呼吸性细支气管扩张
      • 全小叶型
        • 常见于α1-抗胰蛋白酶缺乏症，多见于北欧人群
  • 临床表现
    • 桶状胸
    • 叩诊出现Kronig峡增宽
    • X线两肺透亮度增加
    • 残气量RV/肺总量TLC＞40%
      • 诊断肺气肿最有价值检查
• 慢性阻塞性肺疾病COPD
  • 概念
    • 呼气性呼吸困难
    • 其特征是持续存在的呼吸系统症状和持续气流受限
    • 使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，存在不可逆的气流受限，提示已经发展为慢阻肺
  • 病因
    • 吸烟（最重要的环境发病因素）
      • 戒烟是预防COPD最重要的措施
    • 慢性支气管炎和肺气肿与COPD存在密切联系
    • 空气污染、职业暴露、化学物质等
  • 发病机制
    • 炎症机制
      • 中性粒细胞（最重要）、淋巴细胞、巨噬细胞等
    • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
      • 先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏症，多见于北欧，我国无
    • 氧化应激
    • 补充
      • COPD患者出现低氧血症的主要机制是
        • 肺泡通气量下降
      • 肺血栓栓塞患者出现低氧血症的主要机制是
        • V/Q比值失调
      • ARDS患者出现低氧血症的主要机制是
        • 肺内分流
  • 病理生理
    • 早期
      • 病变位于小气道
        • 闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态增高
          • 闭合容积增大：安静呼气末肺中残留的气体增多
    • 中期
      • 病变累及大气道
        • 肺通气功能障碍，最大通气量降低
    • 晚期
      • 肺泡破裂扩大，持续肺气肿（不可逆）
        • 弥散面积减少，V/Q比值失调
    • 发生通气和换气功能障碍， 导致低氧和高碳酸血症， 最终导致呼衰
    • 补充：顺应性
      • 定义：弹性体在外力作用下所发生变形的难易程度
      • 动态顺应性
        • 受肺组织弹性的影响
      • 静态顺应性
        • 受肺组织弹性的影响+气道阻力的影响（主要）
      • 顺应性越大，弹性阻力越小，引发形变所需要的外力越小
  • 临床表现
    • 症状
      • 咳、痰、喘、短
      • 气短或呼吸困难是COPD的标志性症状
    • 体征
      • 视诊：桶状胸
      • 触诊：双侧语音震颤减弱（气多了）
      • 叩诊：双侧肺叩诊过清音
        • 补充：鼓音为气胸、空洞性肺结核，正常为清音
      • 听诊：呼气相延长
  • 辅助检查
    • 肺功能检查是首选，患者意识不清时选择动脉血气分析
    • FEV1/FVC比值是评价气流受限的敏感指标
    • 第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）是评估COPD严重程度的指标
    • 使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，及FEV1＜80%预计值患者
    • 血气分析
      • 主要判断酸碱失衡及呼吸衰竭类型
  • 诊断与病情评估
    • 诊断
      • 根据临床表现，且使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，即可诊断
    • 稳定期评估
      • 肺功能评估（GOLD分级）
      • 症状评估（mMRC问卷分级）
    • 急性加重期评估和治疗
      • • SABA：短效β受体激动剂
        • LABA：长效β受体激动剂
        • SAMA：短效抗胆碱能药物
        • LAMA：长效抗胆碱能药物
        • ICS：吸入性糖皮质激素
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 支气管舒张试验：吸入支气管扩张剂之后，FEV1比用药前增加12%或绝对值增加≥200ml，为阳性，提示支气管阻塞可逆
  • 并发症
    • 呼吸衰竭(Ⅱ型呼衰)
      • 常表现为低氧血症和高碳酸血症=Ⅱ型呼衰
      • 此时病人表现为呼H+合并代H+
      • 三个不适宜
        • 不宜高浓度给氧，应该持续低流量给氧（25-35%）
          • 此时CO2潴留，呼吸中枢产生CO2麻醉，病人主要靠低O2刺激外周化学感受器维持呼吸兴奋，若此时高浓度给氧，导致低O2对外周化学感受器刺激消失，从而导致呼吸暂停
        • 不宜使用呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林）
        • 不宜早期补碱
          • 补碱不当易导致碱中毒，使氧解离曲线左移，血红蛋白与O2结合力变大，从而加重组织缺氧，只有当pH＜7.2才考虑补碱
    • 自发性气胸
    • 慢性肺源性心脏病（肺心病）
      • 肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终导致右心衰
  • 治疗
    • 稳定期治疗
      • 戒烟：减慢肺功能损害的最有效措施
      • 支气管舒张药
        • 沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）（β受体激动剂）
        • 异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）（抗胆碱药物）
        • 氨茶碱（茶碱类）
      • 长期家庭氧疗（改善预后）
        • 使用指针
          • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%
          • 有或没有高碳酸血症
          • 合并有肺动脉高压、心力衰竭、红细胞增多症
      • 吸入糖皮质激素（加重时使用）
    • 急性期治疗
      • 首先确定病因
        • 最常见的是感染，抗生素治疗
      • 支气管舒张药：同上
      • 低流量吸氧
      • 口服糖皮质激素、抗生素
      • 机械通气