传染病学《登革热》

登革热是由DENV病毒引起的急性传染病，典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者，主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等，重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊，需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊，患者多预后良好，但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。

登革热

• 概述
  • ■由登革病毒（DENV）经过埃及伊蚊或白纹伊蚊传播的自然疫源性传染病； ■东南亚和西太平洋地区流行最为严重；我国主要在东南沿海、云南省及台湾地区流行。
  • ■DENV感染多为隐性感染，显性感染的典型临床过程历经发热期、极期和恢复期。 ■登革热可分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。 ■普通登革热为自限性疾病，病情轻或为无症状。 ■临床特点为突起高热，全身肌肉、骨骼及关节疼痛，疲乏，皮疹，淋巴结肿大，白细胞和血小板减少。
• 病原学
  • ■DENV属于黄病毒科，黄病毒属。 ■根据抗原性不同，DENV分为4个血清型（DENV1～DENV4）。 ■各型的毒力有所差别，通常3型最强，2、4型次之，1型最弱。 ■对紫外线、酸、脂溶剂和消毒剂敏感，加热60℃30分钟、100℃2分钟可被灭活。
• 流行病学
  • （一）传染源
    • ■患者在发病前1～5天内传染性最强。 ■本病无慢性病毒携带者。 ■在热带和亚热带丛林地区，猴类是主要传染源。登革病毒在猴—蚊—猴间循环。 ■人进入疫源地时，可受到感染，之后可形成人—蚊—人传播。
  • （二）传播途径
    • ■登革热的传播途径是虫媒传播。 ■主要媒介昆虫是埃及伊蚊和白纹伊蚊。
  • （三）人群易感性
    • ■病后可获得对同型病毒的稳定免疫功能，持续多年； ■对他型病毒有 1 年以上的免疫功能。
  • （四）流行特征
    • 地理分布
      • 我国将登革热纳入乙类传染病管理。
    • 季节性
      • 一般于5月开始，8～9月达高峰，11月流行终止。
    • 流行形式和趋势
      • 常呈地方性流行。
• 发病机制与病理
  • 基本病理生理改变
    • 为血管通透性增加，血管扩张、充血，血浆及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、出血和休克等。
  • 发病机制
    • 病毒嗜性
    • 细胞因子风暴
    • 抗体依赖性增强感染作用
    • 交叉反应性T淋巴细胞反应
  • 病理解剖
    • ■病变涉及全身器官，以退行性变和出血为主。 ■肝、心、肾、脑等多表现为退行性变； ■心包、心内膜、胸膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤、神经系统等表现为不同程度的出血。
• 临床表现
  • 登革热的病程和表现
    • 发热期
      • ■畏寒、高热。持续 3～7 天。 ■热型以不规则为主，有少数像双峰热。
      • ■病程3～6天可出现皮疹； ■分布于颜面、四肢，典型皮疹为四肢的针尖样出血点，或融合成片的红斑疹，其中可见散在小片的正常皮肤，称为“皮岛”。
      • ■部分患者于病程4～8天可出现不同程度的出血现象； ■鼻出血、牙龈出血、呕血或黑便、咯血、阴道出血、血尿、注射部位瘀斑等。
    • 极期
      • ■病程第3～8天进入极期。 ■患者开始退热，但病情反而突然加重。 ■腹部剧痛、持续呕吐、球结膜水肿、四肢渗漏征、胸腔积液和腹水等； ■可出现皮肤瘀斑和器官出血； ■也可出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭、急性心肌炎或心力衰竭等。
    • 恢复期
      • 极期后的2～3天，患者病情好转。
  • 重症登革热的预警指征
    • 高危人群
      • ■老人、婴幼儿和孕妇； ■伴有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、慢性肾病、慢性肝病及免疫缺陷等基础疾病者。
    • 早期识别重症病例的预警指征
      • ■热退后病情恶化或持续高热1周不退； ■严重腹部疼痛，或持续呕吐； ■呼吸急促、胸闷、心悸；意识改变，昏睡或烦躁不安； ■明显出血倾向； ■血压下降，少尿； ■早期血小板快速下降； ■血细胞比容升高； ■血清白蛋白降低，心律失常，胸腔积液，腹水等。
  • 登革热的临床分型
    • 普通登革热
      • ■发热，伴乏力、厌食、恶心、头痛、肌肉及骨关节痛、皮疹和出血倾向等； ■外周血白细胞和血小板数减少；抗 -DENVIgM、NS1抗原或DENV RNA 阳性。 ■病情轻，常无极期表现，预后良好。
    • 重症登革热
      • 在普通登革热基础上出现下列表现之一者： ①严重出血，如皮下血肿、肉眼血尿、咯血、消化道出血、阴道出血及颅内出血等； ②休克； ③严重器官损伤。 重症登革热患者死亡通常发生于进入极期后24～48小时。
• 实验室及其他检查
  • 常规检查
    • 白细胞数和中性粒细胞
      • ■百分率显著减少，至病程第4～5天降至最低点(2×10*9/L)，热退后1周逐渐恢复； ■1/4～3/4的病例有血小板减少，减少幅度与病情严重程度呈正相关； ■血细胞比容升高。
    • 粪便潜血试验
      • 常呈阳性。
  • 血生化检查
    • ■半数以上患者出现ALT和AST轻到中度升高。 ■部分患者B型利钠肽、心肌酶谱、肌钙蛋白、血肌酐升高。
  • 血清抗原抗体检查
    • ■采用ELISA法检测NS1抗原可作为登革热早期快速诊断措施。 ■抗体捕获ELISA法或免疫层析法检测抗 -DENV IgM适用于早期快速诊断。 ■双份血清抗 -DENV IgG检测滴度4倍增高，也具有诊断意义。
  • 病毒核酸检测
    • RT-PCR检测血清中DENV RNA，可用于登革热的快速诊断和病毒分型。
  • 影像学检查
• 并发症
  • 急性血管内溶血
    • 最常见，多见于葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏者。
  • 急性肾衰竭
  • 其他并发症
    • ■精神异常、心肌炎、肝炎、急性肾损伤； ■急性骨髓炎、吉兰 - 巴雷综合征及眼部病变等。
• 鉴别诊断
  • ■麻疹、猩红热、斑疹伤寒、恙虫病、肾综合征出血热等鉴别。 ■白血病及血小板减少明显者，应与血液系统疾病鉴别。 ■流行病学史及束臂试验有助于鉴别。 ■重症登革热应与细菌感染性休克、钩端螺旋体病等鉴别。
• 治疗
  • 普通登革热
    • 一般治疗
      • 急性期内应卧床休息，在有防蚊设备的病室中隔离至退热及症状缓解。
    • 对症治疗
  • 重症登革热
    • 一般治疗
      • 应住院治疗，危重患者须转入重症监护室（ICU）治疗。
    • 补液
      • 原则：维持良好的组织和器官灌注，使尿量达到 0.5ml/（kg·h），同时 注意控制补液量。
    • 抗休克
    • 防治出血
      • 大量出血、血红蛋白＜7g/L 者可输注红细胞。
    • 维护重要器官功能
• 预后
  • 登革热患者通常预后良好
• 预防
  • 管理传染源
    • 做好登革热疫情的监测预报工作，尽早防蚊隔离感染者，防止扩散。
  • 切断传播途径
    • 灭蚊防蚊是预防本病的根本措施。
  • 保护易感者