内科学《感染性心内膜炎》

"警惕心脏的隐形杀手！感染性心内膜炎（IE）是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征（如瘀点、Osler结节），可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查（如高丙种球蛋白血症）。治疗核心是足量抗生素，严重病例需手术清除赘生物高危人群（如心脏瓣膜病患者）出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后！"

感染性心内膜炎

• 分类
• 病因
• 发病机制
  • 心内膜损伤→血小板和纤维蛋白聚集形成无菌性赘生物→菌血症病原体在无菌性赘生物上种植形成感染性赘生物→赘生物脱落碎片随血流远处播散。
• 病理改变
  • 心脏病变
    • 赘生物形成
      • 最具特征的病理变化。
    • 侵袭性病灶
      • 可直接造成瓣膜破损、腱索断裂，致使瓣膜关闭不全。
  • 心外病变
    • 体循环栓塞
      • 左心系统的赘生物脱落碎片可造成终末脏器（如脑、肾、心、肠及周围血管）梗死、脓肿。
    • 肺循环栓塞
      • 右心系统的赘生物碎片脱落可造成肺梗死、肺脓肿。
    • 迁移性脓肿
      • 系菌血症血流播散至心脏外其他部位所致。
    • 血管壁损害
      • 菌栓栓塞动脉滋养血管或管腔可致管壁坏死、动脉瘤形成。
    • 免疫性损害
      • 反复刺激细胞和体液免疫所致，可致脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎等。
• 临床表现
  • 感染症状
    • ■发热：最常见，为弛张热；但老年人、重症肾衰竭、心力衰竭者不明显■急性起病者多呈急性败血症表现(中毒症状明显)
  • 心脏杂音
    • ■杂音强度增加、性质变化（海鸥音）或新发杂音颇具特征性；■提示瓣膜损害并导致关闭不全，多见于急性者特别是主动脉瓣 IE。
  • 周围体征
    • 可能是免疫性微血管炎或微栓塞所致：①瘀点：见于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者多见；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑：为视网膜卵圆形出血斑，其中心呈白色，亚急性者多见；④Osler结节：为指（趾）垫豌豆大小红紫色痛性结节，亚急性者多见；⑤Janeway损害：为手掌或足底直径 1～4mm 无痛性出血红斑，急性者多见。
  • 动脉栓塞
    • ■有症状者发生率约25%，无症状者更多。■左心系统赘生物主要造成体循环栓塞，以脑栓塞最常见，占比 15%～20%；■右心系统赘生物主要造成肺循环栓塞。
  • 其它表现
    • ■杵状指：亚急性IE多见■脾大、贫血：亚急性 IE 多见
• 并发症
  • 心脏
    • ①心力衰竭，最常见，多由瓣膜穿孔或腱索断裂并发急性瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最多，其次为二、三尖瓣；②心肌脓肿，多见于主动脉瓣周，可致传导阻滞、心包化脓；③心肌梗死，尸检高达50%，但多无症状，主动脉瓣IE多见，多由菌栓引起；④心肌炎症，较少见。
  • 脑部
    • 多数有并发症，但多无症状，仅15%～30%病人有表现：①脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最常受累；②细菌性脑动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞出血性转化或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病、化脓性脑膜炎及脑脓肿，多见于急性金黄色葡萄球菌IE。
  • 肾脏
    • ①肾梗死，尸检检出率≥50%，但多无症状；②免疫复合物局灶/弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性者；③肾脓肿，少见。
  • 脾脏
    • 脾梗死尸检检出率 44%，但多无症状，仅部分病人有左上腹痛伴左肩放射。
  • 肺部
    • 右心系统IE肺栓塞发生率高，易发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。
  • 血管
    • 细菌性动脉瘤发生率3%～5%，多见于亚急性者，受累动脉依次为主动脉近端及窦部、脑、内脏和四肢动脉。
• 辅助检查
  • 常规检验
    • 尿液
      • ①常有镜下血尿及轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死；②红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎"
    • 血液
      • ①亚急性患者，正细胞正色素贫血，ESR升高②急性患者，白细胞计数明显升高，核左移，ESR升高
  • 免疫学检查
    • ①25%患者有高丙种球蛋白血症；②80%的患者出现循环中免疫复合物；③病程6周以上的急性患者中50%类风湿因子阳性；④血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎
  • 血培养
  • 心电检查
    • 偶见急性心肌梗死、新发传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
  • 影像学检查
• 诊断与鉴别诊断
  • 怀疑本病
    • ■易患因素者■不明原因的持续性发热■心脏杂音变化或新发杂音、周围体征（瘀点、Osler结节、Roth斑等）
  • 诊断标准
  • 鉴别诊断
• 治疗
  • 抗生素治疗
    • 总体原则
    • 具体原则
    • 经验治疗
    • 特定治疗
  • 外科治疗
• 预防
• 预后
• 特殊类型IE