胸部检查·循环系统常见疾病的症状和体征

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胸部检查·循环系统常见疾病的症状和体征

• 二尖瓣狭窄
  • 概念
    • 特点
      • 正常二尖瓣口径面积，约4~6cm2
      • 病变，二尖瓣口缩小
        • 轻度狭窄
          • 1.5~2cm2
        • 中度狭窄
          • 1~1.5cm2
        • 重度狭窄
          • <1cm2
    • 分期
      • 代偿期
        • 面积为2cm2，左房排血受阻
        • 代偿性扩张和肥厚→增强左房容量和收缩
      • 左房失代偿
        • 面积<1.5cm2，左房压↑
        • 间质性肺水肿、肺血管壁增厚、肺顺应性↓、呼吸困难
      • 右心衰竭期
        • 右心室负荷↑、右心室肥厚与扩张、右心衰
  • 症状
    • 失代偿期
      • 劳力性呼吸困难，逐渐加重→休息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿
      • 活动或夜间睡眠时咳嗽多发，干咳
      • 血丝痰，粉红色泡沫状痰(急性肺水肿)
  • 体征
    • 视诊
      • 两颧绀红色，呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀
      • 心尖搏动向左移位
        • 右心室增大
      • 儿童，心前区隆起
    • 触诊
      • 心尖区，舒张期震颤，左侧卧位明显
      • 心尖搏动左移，胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动
    • 叩诊
      • 轻度狭窄
        • 心浊音界无异常
      • 中度以上
        • 肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大
        • 正常心腰消失
        • 心浊音界呈梨形
    • 听诊
      • 局限于心尖区的，低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位明显
        • 二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征
      • 心尖区，S1亢进
        • 听诊第二个特征
      • 心尖区内侧,闻及一紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音（开瓣音）
        • 瓣膜弹性及活动度尚好
        • 开瓣音在S2后发生越早——左房压高和狭窄严重
      • P2亢进和分裂
        • 肺动脉高压，主动脉压力<正常，两瓣不能同步关闭
      • 肺动脉瓣区，递减型高调叹气样、舒张期早期GrahamSteell杂音，吸气末增强
        • 肺动脉扩张
      • 胸骨左缘，第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，吸气时增强
        • 右室扩大伴三尖瓣关闭不全
      • 心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌
        • 晚期，心房颤动
• 二尖瓣关闭不全
  • 概念
    • 急性二尖瓣关闭不全
      • 感染、缺血坏死、术后感染
    • 慢性二尖瓣关闭不全
      • 风湿性、二尖瓣脱垂、CHD、老年性二尖瓣退行性变等
  • 症状
    • 慢性，早期，无明显自觉症状
    • 心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等
    • 急性肺水肿、咯血、动脉栓塞较少见
  • 体征
    • 视诊
      • 左心室增大，心尖搏动向左下移位，心尖搏动强，心衰后减弱
    • 触诊
      • 心尖搏动有力，抬举样
      • 重度者，触及收缩期震颤
    • 叩诊
      • 心浊音界向左下扩大
      • 晚期，向两侧扩大——左、右心室增大
    • 听诊
      • 心尖区，响亮粗糙、音调较高，≥3/6级，全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导
      • 后叶损害为主时，向胸骨左缘和心底部传导
      • S1减弱，P2亢进和分裂
      • 心尖区，S3，以及紧随S3的，短促舒张期隆隆样杂音
        • 严重反流
• 主动脉瓣狭窄
  • 症状
    • 轻度狭窄，无症状
    • 中、重度狭窄者，三联征——呼吸困难、心绞痛和晕厥
  • 体征
    • 视诊
      • 心尖搏动增强，稍移向左下
    • 触诊
      • 心尖搏动有力，呈抬举样
      • 胸骨右缘第2肋间，触及收缩期震颤
    • 叩诊
      • 心浊音界正常或稍向左下增大
    • 听诊
      • 胸骨右缘第2肋间，≥3/6级及，收缩期粗糙喷射性杂音，递增递减型，向颈部传导
      • 主动脉瓣区S2减弱，左室射血时间延长，呼气时闻及S2逆分裂
      • 心尖区有时可闻及S4
        • 左心室显著肥厚→舒张概念↓、顺应性↓→心房收缩↑
• 主动脉瓣关闭不全
  • 症状
    • 出现较晚
    • 心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等
      • 心搏量增多
    • 心绞痛
      • 心肌缺血
    • 劳力性呼吸困难
      • 左心衰
  • 体征
    • 视诊
      • 心尖搏动向左下移位
      • Musset征、颈动脉搏动明显
        • 重度关闭不全者
      • 毛细血管搏动
    • 触诊
      • 心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动
      • 有水冲脉
    • 叩诊
      • 心界向左下增大而心腰不大，浊音界似靴形
    • 听诊
      • 主动脉瓣第二听诊区，叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，前倾坐位最清楚
      • AustinFlint杂音——心尖区，柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音
        • 重度反流者，相对性二尖瓣狭窄
      • 周围大血管，枪击声、Duroziez双重杂音
• 心包积液
  • 症状
    • 胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等
    • 颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性
    • Ewart征——左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管呼吸音
    • 脉压减小，出现奇脉
  • 体征
    • 视诊
      • 心尖搏动明显减弱甚至消失
      • Kussmaul征——吸气时周围静脉回流↑，静脉压↑→颈静脉扩张更明显
        • 缩窄性心包炎
    • 触诊
      • 心尖搏动弱而不易触到
    • 叩诊
      • 心浊音界向两侧扩大，随体位改变
      • 卧位，心底部浊音界增宽
      • 坐位，心尖部浊音界增宽
    • 听诊
      • 心前区闻及心包摩擦音
      • 心率较快，心音弱而远
• 心力衰竭
  • 症状
    • 左心衰竭(肺淤血)
      • 乏力、进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、泡沫痰、咯血
    • 右心衰竭(体循环淤血)
      • 腹胀、少尿及食欲不振、恶心呕吐
  • 体征
    • 左心衰竭
      • 肺淤血体征
      • 视诊
        • 不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位或端坐体位
        • 口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓
          • 急性肺水肿
      • 触诊
        • 严重者，交替脉
      • 叩诊
        • 无特殊发现
      • 听诊
        • HR↑，心尖区及其内侧、舒张期奔马律，P2亢进
        • 单侧或双侧肺，由肺底往上的，不同程度的细小湿啰音，伴少量哮鸣音
        • 双肺满布湿啰音和哮鸣音
          • 急性肺水肿
    • 右心衰竭
      • 体循环淤血体征
      • 视诊
        • 颈静脉怒张，周围性发绀，水肿
      • 触诊
        • 不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性
        • 下肢或腰骰部等下垂部位，凹陷性水肿
      • 叩诊
        • 胸腔积液(右侧多见)、腹腔积液
      • 听诊
        • 三尖瓣区，三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音
        • 右心室舒张期奔马律