胃十二指肠溃疡内外科整合

基于人民卫生出版社第六版整理，主要内容有是内科护理学和外科护理学的消化性溃疡有关知识的整合，希望对你有所帮助1

消化性溃疡（内外兼修版）

• 一、消化系统基础医学知识回顾
  • 消化系统
    • 结构
      • 消化管
        • 口腔、咽、食 管、胃、小肠和大肠等
        • 食管
          • 三狭窄
            • 食管的起始处,距中切牙约15cm
            • 食管与左主支气管交叉处,距中切牙约25cm
            • 食管穿经膈的食管裂孔处,距中切牙约40cm
            • 联想： 胃管插入至15cm出需要做吞咽动作或将头部唾弃使下颌靠近胸骨柄；插入胃管长度为45-55cm。 门静脉高压症时食管下段静脉曲张，破裂时可引起大出血，故三腔二囊管止血时插入深度是50-60cm才可以使得食管囊压迫在食管出血的位置。
        • 胃
          • 贲门部
          • 胃底
          • 胃体
          • 泌酸腺
            • 壁细胞分泌盐酸和内因子
              • 联想：故胃溃疡多发于此部位
            • 主细胞分泌胃蛋白酶原
              • 联想：胃蛋白酶原需要盐酸激活，故胃酸分泌受阻时胃部消化蛋白质的功能也会降低
            • 黏液细胞分泌碱性黏液，可中和胃酸和保护胃黏膜
          • 幽门
          • 主要功能：暂时贮存食物，通过胃蠕动将食物与胃液充分混合，以利形成食糜，并促使胃内容物进入十二指肠
        • 小肠
          • 十二指肠
            • 球部
              • 联想：球部是胃肠连接部位且较平，故胃酸最先最易侵犯该部位，故为十二指肠好发部位
            • 降部
              • 胆总管与胰管分别或汇合开口于降部内后侧壁十二指肠乳头
                • 联想：若汇合口堵住，则会导致胆汁胰液排出障碍，发生急性胰腺炎、黄疸等
            • 横部
            • 升部
          • 空肠
          • 回肠
          • 主要功能：消化和吸收
        • 大肠
          • 盲肠
          • 阑尾、结肠、直肠
          • 主要功能：吸收水分和盐类，并为消化后的食物残渣提供暂时的贮存场所
      • 消化腺
        • 唾液腺、肝、胰、胃腺、肠腺等
        • 肝
          • 75%血供来自门静脉，收集来自腹腔内脏的血流，血中含有从胃肠道吸收的营养物质和有害物质，它们将在肝内进行物质代谢或被解毒； 25%血液来自肝动脉，血流中含氧丰富，是肝脏耗氧的主要来源
          • 主要功能：物质代谢、解毒作用、生成胆汁
        • 胰
          • 外分泌
            • 分泌胰液含消化酶
          • 内分泌
            • A细胞：分泌胰高血糖素
            • B细胞：分泌胰岛素
            • 故糖尿病属于内分泌系统疾病
      • 腹膜、肠系膜、网膜等
    • 功能
      • 生理功能
        • 摄取和消化食物、吸收营养和排泄废物
      • 运动、分泌功能
        • 受神经内分泌调节
      • 免疫功能
  • 流行病学
    • 我国居民慢性疾病患病率的前十种疾病中包括了胃肠炎、胆结石和胆囊炎、 消化性溃疡3种消化系统疾病
      • 联想：我国居民慢性非传染性疾病患病率最高的疾病是高血压（25.2%），糖尿病（9.7%）,慢阻肺（40岁以上的患病率为9.9%） 注：内科护理学第六版的数据参考2015年报告，故该处的数据也为2015年统计的数据66y'm
    • 肝癌和胃癌分别是恶性肿瘤病人死亡的第二位和第三位疾病； 食管癌、结肠直肠癌和胰腺癌也在恶性肿瘤病人死亡的前十位疾病之列
      • 联想：恶性肿瘤死亡的第一位肺癌
• 二、消化性溃疡基本概念及流行病学
  • 概念
    • 胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡粘膜层缺损超过黏膜肌层，可发生于食管、胃、十二 指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室，常见类型（按顺序）十二指肠溃疡、胃溃疡。
  • 流行病学
    • 十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）多见于青壮年，
    • 胃溃疡（gastric ulcer GU）多见于中老年；
    • 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，比值大约3:1，
    • 男性多于女性
    • 秋冬季节多见
    • 秋冬季节小男孩得了十二指肠溃疡
  • 病因与发病机制
    • 发病机制
      • 正常的黏膜的防御修复机制
        • 
        • 黏液/碳酸氢盐屏障
        • 黏膜屏障
        • 前列腺素
        • 上皮细胞更新
        • 丰富血流
        • 表皮生长因子
      • 十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主导作用（敌方强） 胃溃疡以黏膜屏障防御功能为主要机制（我方弱）
        • 胃溃疡的胃酸分泌正常或减少，因为胃溃疡的病因就是因为自身防御因素减弱导致，不是胃酸增加。所以抗酸药对胃溃疡患者的止痛效果不好。而好发部位在胃窦处，损伤胃窦G细胞后胃泌素分泌减少，胃酸分泌减少。
      • 胃溃疡多伴有多灶萎缩性胃炎，胃窦部G细胞被破坏，故胃酸度正常或减少
    • 病因
      • 胃酸-胃蛋白酶
      • Hp感染
      • 药物
        • NSAID是最常导致胃黏膜损伤的药物
      • 其他因素
        • 吸烟
        • 遗传
        • 胃十二指肠运动异常
      • 胃十二指肠黏膜侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素失去平衡
        • 联想：要思考如何融入到护理评估中，属于评估内容的哪一部分
    • 病理
      • 多为单发，也可多个，呈圆形或椭圆形
        • 联想：如果不圆不规则，则需要考虑癌前病变，肿瘤等
      • DU多发生于球部，前壁较常见.DU直径多小于15mm
      • GU多位于胃角、胃窦、胃体小弯侧.GU 一般小于20mm
  • 辅助检查
    • X线检查
    • 实验室检查
  • 治疗要点
    • 手术治疗
• 三、临床表现
  • 症状
    • 首发症状可为出血、穿孔等并发症
      • 联想：不是所有患者都有腹痛
    • 主要特征/典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
    • 临床特征
      • ①慢性过程
      • ②周期性发作
      • ③发作时上腹痛呈节律性：餐后痛多见于GU，饥饿痛多见于DU，腹痛可被抑酸药或抗酸药缓解
        • 联想：节律性消失可能是癌变，规律性改变考虑（慢性）穿孔
  • 体征
    • 溃疡活动期可有剑突下、上腹部或右上腹部可有固定而局限的轻压痛，肠鸣音亢进，缓解期可无明显体征
  • DU和GU的区别（内科护理学P292，外科护理学P454）
    • 常见部位
      • GU胃角或胃窦、胃小弯
      • DU十二指肠球部
    • 胃酸分泌
      • GU正常或降低
      • DU增多
    • 发病机制
      • GU主要是防御/修复因素减弱
      • DU主要是侵袭因素增强
    • 发病年龄
      • GU中老年
      • DU青壮年
    • Hp检出率
      • GU80% 〜90%
      • DU90% ~ 100%
    • 疼痛特点
      • GU进食后0.5-1小时开始疼痛持续1-2小时一餐前缓解一进餐后1小时再痛，午夜痛少见，抗酸药物疗效不明显
      • DU餐前痛一进餐后缓解一餐后2〜4小时（外科护理学是餐后3-4小时）再痛一进食后缓解，午夜痛多见，进食或服用抗酸剂后可缓解 DU每次发作时，症状持续数周后缓解，间歇1〜2个月再发。若缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重
  • 特殊类型
    • 1. 无症状性溃疡（15%-35%）
      • 无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔为首发症状
      • 可见于任何年龄、以长期服用NSAIDs病人及老年人多见
    • 2. 老年人消化性溃疡
      • 临表多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多不规律，较易出现体重减轻和贫血
      • 胃溃疡多位于胃体上部药物不易到达
    • 3. 复合溃疡
      • 胃和十二指肠均有活动性溃疡、多数DU先发生于GU 多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高
      • 需要手术治疗
    • 4. 幽门管溃疡
      • 一快
        • 餐后很快发生疼痛
      • 三易
        • 易梗阻、出血、穿孔
      • 两无
        • 无典型节律、抗酸无效
    • 5. 球后溃疡
      • 药物反应差、易出血易幽门梗阻、黄疸
      • 十二指肠溃疡的一种，多位于十二指肠球部以下接近十二指肠乳头 疼痛以夜间痛多见，因为在后腹腔所以疼痛向背部放射
    • 药物反应差、易出血、易梗阻
    • 6. 子主题
    • 联想：不同类型的溃疡治疗和护理有什么不同呢
  • 并发症
    • 1. 出血
      • 消化性溃疡最常见的并发症&上消化道出血最常见的病因
        • 联想：上消化道出血的评估
          • 大便隐血阳性
            • ＞5ml每天
          • 黑便
            • ＞50-100ml每天
          • 呕血或暗红色血便
            • ＞250-300ml每天
          • 出现症状
            • ＞400ml每天
              • 可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、 血压正常或略偏高的循环系统代偿征象
          • 休克
            • ＞800-1000ml每天
              • 超过800ml可岀现休克症状：病人烦躁不 安、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降、四肢湿冷等
          • 易发生在后壁，后壁血管丰富
            • 穿前出后
    • 2. 穿孔
      • 急性穿孔溃疡易发生在十二指肠前壁或胃前壁
        • 三种后果
          • 1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
          • 2.穿透性溃疡 穿透于周围实质脏器如肝胰脾等
          • 3.瘘管 穿入空腔器官形成瘘管
          • 4.突发疼痛，肝浊音界消失，立位腹平片膈下游离气，可出现休克
            • 联想：休克的类型以及护理措施
        • 临床表现
          • 上腹“刀割样”剧痛
          • 感染中毒症状
          • 恶心、呕吐
          • 腹膜刺激征
            • 压痛
            • 反跳痛
            • 腹肌“板样”强直
          • 肝浊音界缩小或消失
          • 移动性浊音
          • 肠鸣音减弱或消失
      • 亚急性穿孔-体征局限
      • 慢性穿孔：腹痛规律性改变，顽固持久，常放射至背部
    • 3. 幽门梗阻
      • 上腹胀痛、餐后加重、呕吐后缓解
      • 呕吐反复发作是最突出的症状， 特点是呕吐量大，一次1000〜2000ml 呕吐物含大量宿食，带腐败酸臭味，不含胆汁
      • 严重呕吐可致电解质紊乱
        • 联想：外科护理学水电解质酸碱平衡紊乱。 （注意，幽门梗阻可造成低渗、等渗、高渗性脱水，要结合题干分析，以血清钠浓度为金标准，除脱水外，还要判断电解质以及酸碱平衡紊乱的类型。）
      • 体检可见胃蠕动波及闻及空腹振水音、抽出胃液量＞200ml
        • 特征性表现
      • 水肿及痉挛所致梗阻可逆，严重瘢痕不可逆
      • 幽门梗阻不能用解痉药阿托品，因为会使平滑肌舒张延迟排空
        • M受体阻断剂，导致平滑肌舒张
      • 三种病因：幽门痉挛，炎性水肿，瘢痕
        • 瘢痕性幽门梗阻需要手术
    • 4. 癌变
      • GU癌变风险高，DU一般不癌变
        • 真题中也认为十二指肠是不癌变的
      • 体重下降，药物治疗无效，疼痛失去规律性
• 四、检查及诊断
  • 实验室检查
    • 血白细胞计数及中性粒细胞比值升高。大出血病人早期血常规变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降
  • 胃镜和胃黏膜活组织检查：确诊消化性溃疡的首选检查方法
    • 目的
      • 1. 确定有无病变、部位及分期
      • 2. 鉴别良恶性
      • 3. 治疗效果的评价
      • 4. 对合并出血者给予止血治疗
      • 联想：根据目的判断什么时候该做这个检查
        • 诊断时
        • 鉴别诊断、术后病理检查时
        • 结束治疗、评判治疗效果时
        • 并发出血需要胃镜止血时
  • 影像学检查
    • X线检查
      • X线钡餐检查
        • 联想：该检查常见的几种征象
          • 龛影：消化性溃疡
          • 跳跃征：溃疡性肠结核
          • 憩室
          • 充盈缺损
        • 明确幽门梗阻者不可作此检查
      • 立位腹部X线
        • 约80%胃十二指肠溃疡急性穿孔的病人可见膈下新月状游离气体影
    • 血管造影
      • 明确出血部位，同时可釆取栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等介入性止血措施
  • 诊断性腹腔穿刺
    • 急性穿孔临床表现不典型的病例，必要时可行腹腔诊断性穿刺检查以帮助诊断，穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣
  • 幽门螺杆菌检测
    • 常规检测项目，根除治疗后复查的首选方法
  • 粪便隐血试验
    • 试验阳性提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能
  • 诊断
    • 慢性病程、周期性发作的节律性疼痛。确诊有赖胃镜检查，X线钡餐发现龛影亦有确诊价值，但难以区分其良性或恶性。
• 五、治疗
  • 处理原则：无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般釆取内科药物治疗，外科手术仅适用于发生并发症的病人
  • 治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症
  • 内科药物治疗
    • 1.抑制胃酸药物
      • H2RA
        • 
        • 第一代：西米替丁（甲氰咪胍）
          • 最次
        • 第二代：雷尼替丁（呋喃硝胺）、尼扎替丁
          • 次之
        • 第三代：法莫替丁
          • 抑酸作用最强且持久副作用最少。
      • PPI
        • 治疗消化性溃疡的首选药物
          • （1）奥美拉唑
          • （2）兰索拉唑
          • （3）潘托拉唑
          • （4）雷贝拉唑
          • （5）埃索美拉唑
        • 抗HP的作用
    • 2.根除幽门螺杆菌治疗
      • 消化性溃疡不论活动与否，都是根除Hp的主要指征之一
      • 单一用药效果欠佳，且易产生耐药，因此应联合用药。
      • 目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的治疗方案。
        • 如奥美拉哩（40mg/d）或枸橼酸铋钾 （480mg/d）加上克拉霉素（500 ~ 1000mg/d）和阿莫西林（2000mg/d）或甲硝哩（800mg/d ）上述 剂量每天分2次服，疗程7~14天
        • 对有并发症和经常复发的消化性溃疡病人，应追踪抗Hp的 疗效，一般应在治疗后至少4周复检Hp
    • 3.保护胃粘膜药物
      • （1）铋剂
        • 可通过包裹hp菌体，干扰其代谢发挥杀菌作用。
        • 服药后舌苔和粪便变黑
        • 肾脏为其主要排泄器官，肾功不全者忌用
      • （2）弱碱性抗酸剂
        • 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝 、氢氧化铝凝胶
        • 中和胃酸，短期缓解疼痛，但不能治愈溃疡
        • 能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃粘膜分泌碳酸氢根和黏液
        • 副作用为便秘
      • （3）米索前列醇
        • 预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡首选药物
    • 5.维持治疗：首选PPI
      • 溃疡多次复发在去除常见诱因的同时，要进一步查找是否存在其他病因，并给予维持治疗
      • ①不能停用NSAID的溃疡患者，不论HP阳性还是阴性；
      • ② HP相关溃疡， HP未能被根除；
      • ③ HP阴性的溃疡（非HP、非NSAID溃疡）；
      • ④ HP相关溃疡， HP虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。
  • 内镜治疗及外科手术
    • 内镜治疗
      • 溃疡不伴血迹
        • 再出血率小于5%
          • PPI治疗
      • 血凝块
        • 再出血率25-30%
          • PPI，必要时胃镜下治疗
            • 酸性条件下不易凝血
      • 裸露血管
        • 再出血率50%
          • PPI+胃镜下治疗
      • 活动性动脉出血
        • 再出血率90%
          • PPI+胃镜下治疗，必要时血管介入治疗
    • 外科手术治疗
      • 适应症
        • 1. 经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期内又复发
        • 2. 并发急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、 溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者
        • 3. 溃疡巨大（直径＞2.Scm）或高位溃疡
        • 4. 胃十二指肠复合 性溃疡
        • 5. 胃溃疡癌变或不能排除癌变者
      • 手术方式（一个手术的两个步骤而非两种手术类型）
        • 胃大部切除术
          • 胃十二指肠溃疡及其并发症首选术式
          • 急性穿孔者可行穿孔修补术
          • 大出血者可行溃疡底部贯穿缝扎术
          • 原理-从根本上减少胃酸生成和分泌 ①切除胃窦部，减少G细胞分泌的促胃液素所引起的体液性胃酸分泌； ②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量； ③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。胃大部切除术的范围是胃远端2/3〜3/4,包括部分胃体、胃窦部、 幽门和十二指肠球部的近胃部分
        • 胃大部切除术后胃肠道重建
          • 毕（Billroth） I式胃大部切除术
            • 残胃与十二指肠吻,多适用于胃溃疡
            • 优点:重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少
            • 缺点:有时为避免残胃与十二指肠吻合口的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会
          • 毕（Billroth） II式胃大部切除术
            • 残胃与空肠吻合,十二指肠残端关闭 适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者
            • 优点:即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低
            • 缺点:吻合方式改变了正常的解剖生理关系，胆汁、胰液流经胃肠吻合口，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕I式多
          • 胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y式吻合术
            • 关闭十二指肠残端，在距 Treitz韧带10 ~ 15 cm处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45〜60 cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。此术式可防止术后胆胰液进入残胃
• 六、护理
  • 护理评估
    • 1. 一般资料
      • 联想：该疾病是否与年龄、性别等其他一般资料有关，把有关因素简单提出来
        • 例如：秋冬季节小男孩得了十二指肠溃疡
    • 2. 病史（现病史和既往史融合作答）
      • 现病史：是否有相关症状及体征，如果有的话，询问患病及治疗经过（在什么时间因为什么诱因发生了什么，怎么处理的），询问伴随症状
      • 既往史、家族史、个人史
      • 心理社会状况：和临床表现紧密相关的排在前面！例如消化性溃疡的疼痛有没有影响你的生活、情绪；对疾病知识的知晓程度等等。
    • 3. 体格检查
      • 专科体检排在前：例如消化性溃疡的腹部视听扣触诊，并把疾病相关的体征答出来：例如评估病人是否有腹部触痛压痛反跳痛，是否有肠鸣音亢进、减弱...
      • 全身状况：如果病人疾病危急重，要把全身状况的评估提前
    • 4. 实验室及其他检查
      • 对应患者对应评估，拒绝非重点一把抓，把需要首要检查的项目靠前。
    • 5. 注意：评估的目的是为了给护理诊断和措施提供依据，如果你发现你答的护理措施没有想对应的护理评估时，说明评估不全
    • 6. 若需要手术，则得加入手术相关评估。详见乳腺癌的护理思维导图
  • 护理诊断
    • 内科
      • 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
      • 营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关
      • 焦虑 与疾病反复发作、病程迁延有关
      • 知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防的知识
      • 潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
    • 外科
      • 急性疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激 以及手术创伤有关
      • 体液不足 与溃疡急性穿孔后腹腔内大量渗岀及呕吐等致体液大量丢失、胃十二指肠溃 疡大出血致血容量降低、幽门梗阻致大量呕吐以及围术期禁食、禁饮有关
      • 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、禁食和手术创伤有关
      • 焦虑/恐惧 与突发胃十二指肠溃疡穿孔、大出血有关
      • 潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口痿、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等
  • 护理措施 （内科按照护理诊断分点来答 外科按照术前术后时间线来答 以目前时间点为主，其他时间段为辅助）
    • 内科治疗护理措施
      • 1. 疼痛：腹痛
        • （1）帮助病人认识和去除病因： 向病人解释疼痛的原因和机制，指导其减少或去除加重和诱发疼痛的因素： ①对服用NSAID者，若病情允许应停药；若必须用药，可遵医嘱换用对胃黏膜损 伤少的NSAID,如塞来昔布或罗非昔布。 ②避免暴饮暴食和进食刺激性饮食，以免加重对胃黏膜 的损伤。 ③对嗜烟酒者，劝其戒除，应与病人共同制订切实可行的戒烟酒计划，并督促其执行。
        • （2）指导缓解疼痛：注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法 DU病人在疼痛前或疼痛时进食碱性食物（如苏打 饼干等），或服用制酸剂也可釆用局部热敷或针灸止痛。 GU患者温软饮食，充分咀嚼等
        • （3）休息与活动：溃疡活动期且症状较重者，嘱其卧床休息几天至1〜2周，可使疼痛等症 状缓解.病情较轻者则应鼓励其适当活动，以分散注意力
        • （4）用药护理：（时间、方法、观察疗效副作用）根据医嘱给予药物治疗，并注意观察药效及不良反应。
          • 质子泵抑制剂
            • 饭前效果优于饭后
            • 奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期；延缓地西泮及苯妥英钠代谢和排泄的作 用，联合应用时需慎重
            • 兰索拉唑的主要不良反应较为严重时应及时停药
          • H2受体拮抗药
            • 餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前服用
            • 同服抗酸药则两药应间隔1小时以上
            • 哺乳期停药
            • 静脉给药速度过快可引起低血压 和心律失常
            • 西咪替丁
              • 用药期间应监测肾功能
                • 联想：如果有肾功能障碍可用法莫替丁、雷尼替丁等
          • 弱碱性抗酸剂
            • 饭后1小时和睡前服用
            • 片剂时应嚼服, 乳剂给药前应充分摇匀
            • 避免与奶制品、酸性食物饮料同时服用
            • 补磷预防骨质疏松
          • 服药时间线：质子泵抑制剂—吃饭+H2RA-饭后1小时弱碱性抗酸剂
      • 2. 营养失调：低于机体需要量
        • （1）进餐方式： 规律地定时进食，以维持正常消化活动的节律。 在溃疡活动期， 以少食多餐为宜，每天进餐4~ 5次，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。 一旦症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律。 饮食不宜过饱，以免胃窦部过度扩张而增加促胃液的分泌。 进餐时注意细嚼慢咽，增加唾液分泌。 避免急食，以稀释和中和胃酸的作用。
        • （2）食物选择： 选择营养丰富、易消化的食物。 症状较重的病人以柔软易消化，且含碱的食物为主，能有效中和胃酸。 由蛋白质类食物具有中和胃酸作用，可适量摄取脱脂牛奶，宜安排在两餐之间饮用，但牛奶中的钙质吸收有刺激胃酸分泌的作用，故不宜多饮。 脂肪到达十二指肠时虽能刺激小肠分泌抑促胃液素，抑制胃酸分泌，但同时又可引起胃排空减慢，胃窦扩张，致胃酸分泌增多，故脂肪摄取应适量。 避免食用机械性和化学性刺激性强的食物。机械性刺激强的食物指生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、韭菜、芹菜等。化学性刺激强的食物有浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等调味品等。
        • （3）营养监测：监督病人釆取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标
      • 3. 出现并发症的护理
        • 胃十二指肠溃疡大出血
          • 非手术治疗
            • 全身治疗
            • 局部治疗
          • 手术治疗
            • 局部缝合止血
            • 彻底性溃疡手术
        • 胃十二指肠溃疡急性穿孔
    • 外科手术治疗护理措施
      • 非手术治疗的护理/术前护理
        • 1. 体位：取平卧位或半卧位。有呕血者，头偏向一侧。伴有休克者取休克体位，生命体征平稳后改为半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位，减少毒素的吸收；同时也可减轻腹壁张力和疼痛。
        • 2. 饮食护理：出现并发症者暂禁食，出血停止或非完全性幽门梗阻者，可进流质或无渣半流质饮食。术前1日进流质饮食，术前12小时齢、禁饮。
        • 3. 胃肠减压：保持引流通畅和有效负压，减少胃内容物继续外漏、清除血凝块或减轻胃组织水肿，注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。
        • 4. 静脉补液建立多条静脉通路，必要时行深静脉血管穿刺输液。根据医嘱和血清电解质 检测结果，合理安排输液种类和速度，维持水、电解质和酸碱平衡。
        • 5. 病情观察 严密观察病人的血压、脉搏、尿量、中心静脉压、周围循环情况及腹部情况如腹膜刺激征、肠鸣音等的变化； 观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。 若病情不见好转反而加重者，应及时报告医师，并配合做好急诊手术的术前准备。
          • 联想：这些指标的正常值和异常值，各个特殊的异常值代表什么？怎么处理？
        • 6. 术前准备 遵医嘱静脉补充肠外营养液、输血或其他血制品以纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。 遵医嘱合理使用抗生素以预防和控制感染； 大出血者遵医嘱应用止血药物或给予冰生理盐水洗胃； 完全梗阻者持续胃肠减压排空胃内潴留物，并于术前3日，每晚用300 - 500 ml 温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症、利于术后吻合口愈合。 术日晨留置胃管，以防止麻醉 及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染。
          • 答题时患者有什么答什么即可
        • 7. 心理护理：了解病人认知水平与心理状态，理解和关心病人，告知病人疾病和治疗的有关知识及手术治疗的必要性，解答病人的各种疑问，使病人能积极配合疾病的治疗和护理。
      • 术后护理
        • 1. 病情观察
          • 每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，直至血压平稳，如病情较重或有休克者，仍需每1 ~ 2小时测量1次，病情平稳后可延长测量间隔时间
          • 同时观察病人神志、体 温、尿量、切口渗血、渗液和引流液情况等
        • 2. 体位
          • 术后取平卧位，待病人血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部切 口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和引流
        • 3. 饮食护理
          • 拔除胃管前禁食，拔胃管后当日可饮少量水或米汤
          • 如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50 ~ 80ml
          • 第3日进全量流质，每次100〜150ml进食后无不适
          • 进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，忌生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐
            • 开始时每日 5~6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食
        • 4. 活动（鼓励早期活动）
          • 除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第1日坐起轻微活动
          • 第2日协助病人于床边活动
          • 第3日可在病室内活动
          • 病人活动量根据个体差异而定 早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生
        • 5. 引流管护理
          • 妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出，一旦脱出后不可自行插回
          • 保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠等，经常挤捏各引流管以防堵塞；若堵塞，可在医师指导下用注射 器抽取生理盐水试冲洗引流管
          • 观察并记录引流液的颜色、性状和量等。留置胃管可起到胃肠减压的作用，以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合
          • 部分病人胃管需接负压吸引装置，维持适当的负压，避免负压过大损伤胃黏膜
          • 术后24小时内可由胃管引流出少量血性液体或咖啡样液体，若有较多鲜红色血性液体，应及时报告医师并配合处理
            • 联想：上消化道出血量的判断
          • 术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管
          • 联想：如果其中任何一个部分发生意外，应该如何处理
        • 6. 输液护理
          • 保持静脉输液管路通畅，记录24小时出入水量
            • 联想：若需要输血，联系基础护理学输血相关知识点
        • 7. 营养支持
          • 肠外营养支持
          • 肠内营养支持
          • 外科总论详细描述
        • 8. 并发症的护理
          • （1） 术后胃岀血
            • 原因
              • 术后24小时以内的出血，多属术中止血不彻底
              • 术后4〜6日发生的出血， 常为吻合口黏膜坏死脱落所致
              • 术后10~20日发生的出血，多因吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致
            • 表现
              • 术后正常情况：可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不 超过300ml,且逐渐减少、变淡至自行停止
              • 异常情况：术后短期内从胃管不断引流出鲜红色血性液体，24 小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血
            • 护理
              • 术后严密观察病人的生命体征和神志的变
              • 加强对胃肠减压引流液的颜色、 性状和量的观察，若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血性液体，持续不止，需及时报告医师 处理
              • 遵医嘱应用止血药物、用冰生理盐水洗胃或输新鲜血等
              • 若经非手术治疗不能有效止血或岀血量＞500ml/h时，积极完善术前准备
          • （2） 十二指肠残端破裂（毕II式胃大部切除术后早期严重并发症）
            • 原因
              • 多为十二指肠残端处理不当；或者因空肠输入祥梗阻致十二指肠内张力过高所致
            • 表现
              • 多发生在术后24 ~ 48小时，病人出现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体
            • 护理
              • 如发生十二指肠残端破裂，立刻进行手术治疗的术前准备
              • 术后持续负压吸引， 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，经静脉或空肠造痿管提供营养支持
              • 遵医嘱使用广谱抗生素抗感染，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤
          • （3） 吻合口破裂或吻合口痿（术后的早期严重并发症之一）
            • 原因
              • 与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，贫血、低蛋白血症和组织水 肿者易发生
            • 表现
              • 多发生在术后1周内，病人出现高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引 流管引流出含肠内容物的混浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外痿
            • 护理
              • 岀现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂病人须立即手术，做好急诊手术的准备
              • 形成局部脓肿、外痿或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁痿口周围皮肤并保持 干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染
              • 禁食、胃肠减压
              • 合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡
              • 经上述处理后多数病人吻合口痿可在4 ~ 6周自愈；若经久不愈，须再次手术
          • （4） 胃排空障碍：也称胃瘫
            • 原因
              • 精神因素、输出祥痉挛、吻合口水肿、低蛋白血症、饮食结构改变、长期应用抑 制胃肠运动的药物、大网膜吻合口周围团块状粘连等均可导致胃肠动力障碍，胃排空延迟
            • 表现
              • 常发生在术后4〜10日，病人出现上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。 消化道X线造影可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，造影剂通过胃肠吻合口不畅
            • 护理
              • 一旦发生，禁食、胃肠减压，给予肠外营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电 解质和酸碱平衡，应用胃动力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。一般均能经非手术治疗治愈
          • （5） 术后梗阻
            • 输入祥梗阻
              • 急性
                • 原因：输出祥系膜悬吊过紧或输入祥过长
                • 表现：病人突起上腹部剧烈疼痛，频繁 呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现 烦躁、脉速、血压下降等休克表现
                • 处理：属闭样性肠梗阻，易发生肠绞窄，应紧急手术治疗
              • 慢性
                • 原因：多由于输入祥过长扭曲或输入祥过短
                • 表现：进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解-“输入祥综合征
                • 处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持等，如症状在数周 或数月内不能缓解，亦需手术治疗
            • 输出祥梗阻
              • 原因：系胃大部切除术后胃肠吻合口下方输出祥因粘连、大网膜水肿、 炎性肿块压迫所致的梗阻
              • 表现：病人上腹饱胀，严重时呕吐出食物和胆汁
              • 处理：若非手术治疗无效，应手术解除梗阻
            • 吻合口梗阻
              • 原因：一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻
              • 表现：病人进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物 含或不含胆汁。X线級餐检查可见造影剂完全停留在胃内
              • 处理：非手术治疗措施同胃排空障 碍的处理措施。若经非手术治疗仍无改善，可手术解除梗阻
          • （6） 倾倒综合征
            • 早期倾倒综合征
              • 原因：多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能紊乱和胃肠道症状
              • 表现：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现.循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心呕吐和腹泻等
              • 护理： 指导病人调整饮食，即少食多餐，避免 过甜、过咸、过浓的流质饮食； 宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤； 进餐后平卧20分钟。 多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极少 数症状严重而持久的病人需手术治疗
            • 晚期倾倒综合征
              • 原因：主要因为进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入空肠后被过快吸收使血糖急速升高，刺激胰岛素大量释放，而当血糖下降后，胰岛素并未相应减少，继而发生反应性低血糖，故晚期倾倒综合征又被称为低血糖综合征
              • 表现：餐后2〜4小时病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等
              • 护理：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生；出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解
  • 健康教育
    • 疾病知识指导
      • 避免诱因（生活方式）、及时发现问题采取正确处理措施
    • 用药指导
      • 合理用药、学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量
    • 运动饮食指导
      • 对应疾病的饮食运动指导，要有重点
    • 复诊指导
      • 复查时间、复查项目等
    • 心理调节
• 护理措施框架举例
  • 手术前
    • 体位
    • 病情观察
    • 禁食、禁饮
    • 遵医嘱用药，观察药物疗效
    • 急性穿孔病人护理
    • 出血病人的护理
    • 幽门梗阻病人的护理
    • 拟行迷走神经切断术病人的护理
    • 术前常规准备工作
  • 手术后
    • 一般常规护理
    • 饮食护理
    • 并发症的观察与护理
      • 吻合口出血
      • 十二指肠残端破裂
      • 胃肠吻合口破裂
      • 术后梗阻
        • 输入襻梗阻
        • 输出襻梗阻
        • 吻合口梗阻
      • 倾倒综合征
        • 早期倾倒综合征
        • 晚期倾倒综合征
      • 迷走神经切断术后并发症