药理学—— 抗心律失常药

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。 诊断简介：

22. 抗心律失常药

• 心律失常的分类
  • 缓慢型:阿托品或者异丙肾上腺素治疗
  • 快速型:房性早搏，房速，室颤，房扑，阵发性室上速，室性早搏，室速，室颤
• 心律失常电生理基础
  • 正常电生理
    • 心脏冲动的传导方向:窦房结，心房，房室结，房室束，浦肯野纤维，心室肌
    • 电活动正常基础:心肌细胞动作电位的整体协调平衡
    • 心肌细胞
      • 快反应细胞:心房肌细胞，心室肌细胞，希-浦细胞
      • 慢反应细胞:窦房结和房室结细胞
      • 自律细胞（按自律性从强到弱）:窦房结细胞，房室结细胞，希-浦细胞
  • 心律失常发生机制
    • 冲动形成异常
      • 自律性升高
        • 自律细胞自律性升高:交感神经活性增加，低血钾，心肌细胞受机械牵张
        • 非自律细胞出现异常自律性:缺血缺氧
      • 后去极和触发活动
        • 早后除极（EAD）:药物，胞外低钾诱发，尖端扭转型心律失常
        • 迟后除极:强心苷中毒，心肌缺血，胞外高钙，儿茶酚胺可引起
    • 冲动传导异常
      • 折返
        • 房室结或房室之间:阵发性室上速
        • 心房内:房颤房扑
        • 心室内:室颤室扑
        • 存在房室连接旁路:预激综合征
    • 长Q-T间期综合征（LQTS）
      • 突发惊厥，晕厥甚至猝死为特征的心脏病
      • 尖端扭转型室速，心电图Q-T间期延长
• 抗心律失常药基本作用机制与分类
  • 基本作用机制
    • 目的
      • 阻滞钠通道
      • 拮抗心脏交感效应
      • 阻滞钾通道
      • 阻滞钙通道
    • 具体机制:降减改延
      • 降低自律性
      • 减少后除极
      • 改变传导
      • 延长有效不应期
  • 分类
• 常用抗心律失常药
  • I类钠通道阻滞药
    • Ia类
      • 奎尼丁:金鸡纳树提取物
        • 体内过程
          • 吸收:口服几乎被胃肠道吸收
          • 分布：血浆结合率高，生物利用率70%-80%
          • 代谢：CYP450代谢
          • 排泄：原形经尿排泄
        • 药理作用
          • 低浓度阻滞I Na和I Kr，较高可阻断I Ks，I K1, I t0和I Ca(L)
            • 阻断钠：抑制异位早搏和除极化组织的兴奋性与传导性，延长其不应期
            • 阻断钾：延长心房、心室和浦肯野细胞动作电位时程，奎尼丁在心率减慢是和胞外低钾诱发早后除极
            • 阻断钙：负性肌力
          • 抗胆碱作用和抗外周血管α作用
        • 临床应用
          • 广谱抗心律失常药：房颤、房扑、室上速、室速、频发室上速，室性期前收缩（室性早搏）
        • 不良发应
          • 最常见：腹泻，导致的低钾可加重奎尼丁导致的尖端扭转型心动过速
          • 金鸡纳反应：头晕、头痛、耳鸣、腹泻、恶心、视物模糊
          • 心脏反应（最严重）
            • 房室和室内传导阻滞
            • 2%-8%QT间期延长和尖端扭转型心动过速
            • 扩张血管、负性肌力、降血压
            • 增加窦性频率、加快房室传导、治疗房扑会加快心室率
              • 需结合该通道阻滞药、β受体阻断药、地高辛使用
        • 药物相互作用
          • 使地高辛肾清除率降低
          • 与双香豆素、华法林竞争结合血浆蛋白
          • 苯巴比妥能加速奎尼丁在肝脏中代谢
      • 普鲁卡因胺
        • 体内过程
          • 吸收：口服吸收迅速完全，肌肉注射或静脉注射均可，起效快，生物利用度高
          • 代谢：肝脏代谢，代谢物还有活性，与母药不同在：不阻滞钠通道
        • 药理作用
          • 与奎尼丁类似，无拮抗胆碱和α受体作用
            • 阻滞钠：降低心脏自律、减慢传导、延缓动作电位时程和有效不应期
        • 临床应用
          • 室性，房性心律失常
          • 静脉注射或滴注：室上性和室性心律失常畸形发展
          • 急性心肌梗死导致的持续性室性心律失常不做首选
        • 不良反应
          • 口服：胃肠道
          • 静脉注射或滴注：低血压或传导减慢
          • N-乙酰普鲁卡因胺血浆浓度大于30ug/mL：尖端扭转型心动过速
          • 过敏反应
          • 幻觉、精神失常
          • 红斑狼疮综合征
    • Ib类
      • 利多卡因
        • 体内过程
          • 吸收：首过消除明显，肠道外给药
          • 代谢：肝脏代谢
        • 药理作用
          • 阻滞钠的激活和失活：主要对除极化组织（缺血区）作用强
          • 对房性疗效差
          • 抑制2期少量钠内流：缩短或不影响浦肯野纤维和心室肌动作电位时程
          • 减小4相去极化率：提高兴奋阈值，降低自律性
        • 临床应用
          • 室性心律失常：心脏手术、心导管术、急性心梗或强心苷中毒导致的室速或室颤
        • 不良反应
          • 肝功能不全注射过快：头晕、嗜睡、激动不安、感觉异常
          • 剂量过大：心率减慢，房室传导阻滞、低血压
          • 二三度房室传导阻滞禁用
          • 眼球震颤是中毒的早期信号
          • 心衰、肝功能不全者长期滴注药物蓄积
          • 儿童、老年人需减量
      • 苯妥英钠
        • 药理作用
          • 抑制钠通道失活态，减小部分除极的浦肯野纤维自动除极率，降低其自律性。
          • 与强心苷竞争钠钾ATP酶
        • 临床应用
          • 治疗室性心律失常，特别是强心苷引起的，也可用于心脏手术、心导管术、急性心梗导致的
        • 不良反应
          • 快速注射易导致低血压，高浓度心动过缓
          • 中枢不良反应：头晕、眩晕、震颤、共济失调、呼吸抑制
          • 低血压慎用
          • 窦缓和二三度房室传导阻滞禁用
          • 加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌激素、维生素D的肝脏代谢
          • 致畸作用，孕妇禁用
      • 美西律
        • 治疗室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常
        • 不良反应
          • 早期：胃肠道不适
          • 长期口服：神经症状
          • 房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、癫痫史、低血压、肝病者慎用
    • Ic类
      • 普罗帕酮
        • 体内过程
          • 吸收：口服
          • 代谢：肝肾
        • 药理作用
          • 弱的β受体阻断作用
          • 明显阻滞钠通道：减慢心房、心室、浦肯野纤维传导
          • 抑制钾通道：延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，复极作用影响弱于奎尼丁
        • 临床应用
          • 维持室上性心动过速（包括房颤）的窦性心律、也用于治疗室性心律失常
        • 不良反应
          • 心血管：折返性室性心动过速、充血性心力衰竭加重
          • β作用：窦缓、支气管痉挛
          • 肝肾功能不全需减量
          • 心电图QRS延长超过20%、QT间期明显延长宜减量或停药
          • 不与 其他抗心律失常药联用，避免心脏抑制
          • 消化道：恶心、呕吐、味觉改变
  • II类：β受体阻断药：减慢心率、抑制钙超载、减少后除极
    • 普萘洛尔
      • 体内过程
        • 吸收：口服吸收完全、首过消除明显
        • 分布：血浆蛋白结合率高
        • 代谢：肝脏
        • 排泄：代谢物经肾排泄
      • 药理作用
        • 降低窦房结、心房、普肯野纤维自律性
        • 减少儿茶酚胺导致的迟后除极发生，减慢房室传导、延长房室交界细胞有效不应期
      • 临床应用
        • 室上性心动过速，尤其是交感神经兴奋性过高、甲亢、嗜铬细胞瘤引起的窦速
        • 合用强心苷与地尔硫卓：控制房颤、房扑、阵发性室上速时的心室率过快
        • 减少心肌梗死患者心律失常发生，缩小梗死范围降低病死率
        • 治疗运动、激动所致室性心律失常
        • 肥厚性心肌病所致的心律失常
      • 不良反应
        • 窦缓、房室传导阻滞、低血压、精神抑制、记忆力减退、心衰、哮喘
        • 长期应用：脂质代谢、糖代谢异常；血脂异常和糖尿病患者慎用
        • 反跳现象
    • 阿替洛尔
      • 可用于糖尿病和哮喘患者，剂量不宜过大，不良反应类似普萘洛尔
    • 艾司洛尔
      • 不良反应：低血压、心肌收缩力减弱
  • III类延长动作电位时程药
    • 胺碘酮
      • 体内过程
        • 吸收：脂溶性高、可口服、静脉注射
        • 代谢：肝脏，代谢物有活性
      • 药理作用
        • 抑制多种离子通道
          • 降低窦房普肯野纤维自律性传导性
          • 延长心肌动作电位时程和有效不应期，易诱发尖端扭转型室性心动过速
        • 无翻转使用依赖性
      • 临床应用
        • 广谱抗心律失常药
          • 房扑、房颤、室速、室上速均有效
      • 不良反应与禁忌症
        • 窦缓、房室传导阻滞、QT间期延长常见尖端扭转型室性心动过速偶见
        • 静脉给药常见低血压
        • 窦房结房室结病变者：心动过缓和传导阻滞
        • 房室传导组织和QT间期延长禁用
        • 长期应用：角膜褐色沉着
        • 抑制T4向T3转变，少数会发生甲亢或甲减和肝坏死
        • 少数间质性肺炎和肺纤维化
      • 药物相互作用
        • 西咪替丁增加其血药浓度，利福平降低其血药浓度
        • 胺碘酮可增加地高辛、华法林的血药浓度
    • 决奈达隆
      • 房颤、房扑患者维持窦性节律
      • 对甲状腺毒性低
      • 可能增加严重心衰和左心功能不全患者死亡风险
    • 索他洛尔
      • 非选择性β受体阻断药，抑制延迟整流钾电流
      • 体内过程
        • 吸收：口服吸收快、无首过消除
        • 分布：血浆蛋白结合率低，心肝肾浓度高
        • 代谢：几乎不代谢
        • 排泄：经肾
          • 老年人、肾功能不全排泄慢
      • 药理作用
        • 拮抗β：降低自律性、减慢房室传导
        • 阻滞I K：延长心房、心室、浦肯野纤维的动作电位时程和有效不应期
      • 临床应用
        • 严重性室性心律失常，维持房颤患者室性心律
      • 不良反应：少数QT间期延长者偶见尖端扭转型室性心动过速
    • 多非利特
      • 维持和恢复心房颤动者的窦性心律
      • 肾功能不全减量、肾衰禁用
      • 毒性反应主要是诱发尖端扭转型室性心动过速
  • IV类钙通道阻滞药
    • 维拉帕米
      • 体内过程
        • 吸收：口服吸收快而完全，首过消除明显
        • 代谢：肝脏，代谢物仍有活性
      • 药理作用
        • 阻滞L-Ca2+和I Kr
          • 降低窦房结自律性和缺血时心房心室浦肯野纤维的异常自律性
          • 减少或消除后除极所致触发活动
          • 减慢房室传导，终止房室结折返、减慢房扑、房颤加快的心室率
          • 延长窦房结、房室结有效不应期
      • 临床应用
        • 室上性和房室结折返线心律失常效果好
        • 阵发性室上速首选药
      • 不良反应
        • 口服：便秘，腹泻，腹胀，头痛，瘙痒
        • 静脉给药血压下降、暂时性停搏
        • 二三度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克禁用
        • 老年人、肾功能低下者慎用
  • 其他类
    • 腺苷
      • 体内过程：半衰期短，可被大多数组织细胞摄取
      • 药理作用
        • 作用于G蛋白偶联腺苷受体，激活心房、窦房结、房室结的乙酰胆碱敏感性钾通道
          • 动作电位时程缩短和自律性降低
        • 抑制L型钙电流并延长房室结有效不应期
        • 抑制交感神经兴奋导致的迟后除极
      • 临床应用
        • 快速静脉注射给药：迅速终止折返性室上性心律失常
      • 不良反应
        • 注射过快：心脏停搏
        • 剂量过大：胸闷、呼吸困难